Hellp-синдром в акушерской практике: вопросы этиопатогенеза, диагностики, клиники, лечения

HELLP-синдром - редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращенного названия синдрома обозначают следующее: H - ^molysis (гемолиз); EL - elevated liver enzymes (повышение активности ферментов печени); LP - low platelet count (тромбоцитопения). Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А. Притчардом, а P.C. Гудлин и соавт. (1978) связали проявление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л. Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов с особой патологией — HELLP-синдромом (1). При тяжeлой преэклампсии HELLP-синдром, при котором отмечают высокую материнскую (до 75%) и перинатальную (79 случаев на 1000 детей) смертность, диагностируют в 4-12% случаев. По данным F.Abrong и соавт. (1992), В.М. Sibai et al. (1993), HELLP-синдром встречается почти у 20% женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией. По данным В.М. Sibai et al. (1992), пять (1,14%) из 437 женщин с HELLP- синдромом умерли, у 40% женщин диагностирована подкапсульная гематома печени. F. Audibert et al. (1996) у 7% женщин установили отслойку плаценты, у 2% - острую почечную недостаточность, у 6% - отек легких, у 1% - подкапсульную гематому печени. По данным E.F. Magann et al. (1994), кесарево сечение произведено в 70% случаев. Повторное развитие HELLP-синдрома B.M.Sibai et al. (1995) наблюдали в 3% случаев, С.А. Sullivan et al. (1994) - в 27%, М. Geary (1997) - в 20% (2).

Классификация. На основании лабораторных признаков некоторые авторы создали классификацию HELLP-синдрома. - П.А Ван Дам и соавт. разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции. - По сходному принципу построена классификация Дж.H.Мартина, в которой пациенток с HELLP-синдромом подразделяют на два класса. Первый класс - содержание тромбоцитов в крови составляет менее 50 х 109/л. Второй класс - концентрация тромбоцитов в крови равна 50-100 х 109/л (3).

Этиология. До настоящего времени истинную причину развития HELLP-синдрома выявить не удалось, однако были уточнены некоторые аспекты развития данной патологии (4). Отмечают возможные причины развития HELLP-синдрома. Иммуносупрессия (депрессия Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов). Аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, антиэндотелиальные АТ). Уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклинстимулирующего фактора). Изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени). АФС. Генетические дефекты ферментов печени. Применение лекарственных препаратов (тетрациклин, хлорамфеникол). Выделяют следующие факторы риска развития HELLP-синдрома. Светлая кожа. Возраст беременной старше 25 лет. Многорожавшие женщины. Многоплодная беременность.

Hаличие выраженной соматической патологии. Патогенез HELLP-синдрома в настоящее время изучен не полностью. Основными этапами развития HELLP-синдрома при тяжeлой преэклампсии считают аутоиммунное повреждение эндотелия, гиповолемию со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, способствует вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента, IgG и IgM. Аутоиммунные комплексы обнаруживают в синусоидах печени и в эндокарде. В связи с этим целесообразно использовать при HELLP-синдроме глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Pазрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в тромбоксанпростациклиновой системе, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отeку мозга и судорогам.

Развивается порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путем экстренного родоразрешения. HELLP-синдром - крайняя степень тяжелой преэклампсии, является следствием дезадаптации материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнедеятельности плода. Макроскопически при HELLP-синдроме отмечают увеличение размеров печени, уплотнение ее консистенции, субкапсулярные кровоизлияния. Окраска печени становится светло-коричневой. При микроскопическом исследовании обнаруживают перипортальные геморрагии, отложения фибрина, IgM, IgG в синусоидах печени, мультилобулярный некроз гепатоцитов (5).

Клиника. HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 недель и более. Для заболевания характерно быстрое нарастание симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны: тошнота и рвота (в 86% случаев), боли в эпигастральной области и, особенно, в области правого подреберья (в 86% случаев), выраженные отеки (в 67% случаев), головная боль, утомляемость, недомогание, моторное беспокойство, гиперрефлексия. Характерными признаками заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома (6).

Диагностика. Лабораторные исследования. Довольно часто лабораторные изменения возникают гораздо раньше клинических проявлений. Одним из основных лабораторных симптомов HELLP-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свертыванию, т.е. хроническому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерски кровотечений. При подозрении на HELLP-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогензы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свертывающей системы крови (4).

Инструментальные исследования. Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показано УЗИ верхней части живота. При УЗИ печени у беременных с тяжелым гестозом, осложненным HELLP- синдромом, также обнаруживают множественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как признаки перипортальных некрозов и кровоизлияний (геморрагического инфаркта печени). Для дифференциальной диагностики HELLP-синдрома используют КТ и МРТ (3). Дифференциальная диагностика. Несмотря на трудности диагностики HELLP-синдрома, выделяют ряд характерных для данной нозологии признаков: тромбоцитопения и нарушение функций печени. Выраженность этих нарушений достигает максимума спустя 24-48 ч после родов, в то время как при тяжелом гестозе, наоборот, наблюдают регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода (7). Признаки HELLP-синдрома могут быть и при других патологических состояниях помимо гестоза. ^обходима дифференциальная диагностика данного состояния с гемолизом эритроцитов, повышением активности печеночных ферментов в крови и тромбоцитопенией, развившихся при следующих заболеваниях: Кокаиновая наркомания. Системная красная волчанка.

85

Тромбоцитопеническая пурпура. Гемолитический уремический синдром. Острый жировой гепатоз беременных. Вирусные гепатиты А, В, С, Е. ЦМВИ и инфекционный мононуклеоз.

Клиническая картина поражения печени при беременности часто бывает стертой и вышеописанные симптомы врачи иногда рассматривают в качестве проявления иной патологии (5). Консультации других специалистов.Показаны консультации реаниматолога, гепатолога, гематолога. Лечение. Цели лечения: Восстановление нарушенного гомеостаза. Показания к госпитализации. HELLP-синдром как проявление тяжелой преэклампсии во всех случаях служит показанием для госпитализации. Немедикаментозное лечение. Экстренное родоразрешение проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии под наркозом.

Медикаментозное лечение. Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией назначают ингибиторы протеаз (апротинин), гепатопротекторы (витамин С, фолиевая кислота), липоевую кислоту по 0,025 г 3-4 раза в сутки, свежезамороженную плазму в дозе не менее 20 мл/кг массы тела в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2 доз при содержании тромбоцитов менее 50 х 109/л), глюкокортикоиды (преднизолон в дозе не менее 500 мг/сут внутривенно) (8). В послеоперационном периоде под контролем клинико-лабораторных показателей продолжают введение свежезамороженой плазмы в дозе 12-15 мл/кг массы тела с целью восполнения содержания плазменных факторов свертывания крови, а также рекомендуют проводить плазмаферез сочетании с заместительным переливанием свежезамороженной плазмы, ликвидацию гиповолемии, антигипертензивную и иммунодепрессивную терапию. Майен и соавт. (1994) считают, что введение глюкокортикоидов способствует улучшению исхода для матери у женщин с преэклампсией и HELLP- синдромом (9).

Сроки и методы родоразрешения. При HELLP-синдроме показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения на фоне коррекции метаболических нарушений, заместительной и гепатопротекторной терапии и проведения профилактики осложнений.

Таблица 3 - Возможные осложнения у беременных с тяжелой преэклампсией, осложнившимся HELLP- синдромом

При кесаревом сечении следует применять наиболее щадящие методы защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой выбор на перидуральной или спинномозговой анестезии, нельзя забывать о высоком риске экстрадуральных и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении. Содержание тромбоцитов менее 100 х 109/л считают критической величиной для проведения регионарной анестезии при тяжелом гестозе с HELLP-синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии также у беременных с тяжелым гестозом, длительно принимавших ацетилсалициловую кислоту (8). При родоразрешении особое внимание обращают на состояние детей.

Установлено, что у новорожденных в 36% случаев возникает тромбоцитопения, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы. В состоянии асфиксии рождаются 5,6% детей, а у большинства новорожденных диагностируют респираторный дистресс-синдром. В 39% случаев отмечают ЗРП, в 21% случаев - лейкопению, в 33% случаев - нейтропению, в 12,5% случаев — внутричерепные кровоизлияния, в 6,2% случаев - некроз кишечника. Оценка эффективности лечения.Успех интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом зависит от своевременной диагностики, как до родов, так и в послеродовом периоде. ^смотря на крайнюю тяжесть течения HELLP-синдрома, его присоединение не должно служить оправданием летального исхода гипертензивных состояний, а скорее свидетельствует несвоевременной диагностике и поздней или неадекватной интенсивной терапии (3).

Профилактика. Своевременная диагностика и адекватное лечение тяжелой преэклампсии. Прогноз. При благоприятном течении в послеродовом периоде наблюдают быструю регрессию всех симптомов. По окончании беременности спустя 3-7 сут нормализуются лабораторные показатели крови, за исключением случаев выраженной тромбоцитопении (ниже 50 х 109/л), когда при использовании соответствующей корригирующей терапии, содержание тромбоцитов возвращается к норме на 11-е сутки, а активность ЛДГ - через 8-10 сут. Риск развития рецидивов при последующей беременности невелик и составляет 4%, но женщин следует отнести в группу повышенного риска по развитию данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 1200 с.
2. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, Л. Эванса. - M.: Практика, 1999. - С. 132-134.
3. Каминский В. В., Дудка С. В., Чечельницкий О. Е. «Гестозы. HELLP-синдром» (Клиническая лекция) // Репродуктивное здоровье женщины, 2005, № 4 (24), с. 8 -12.
4. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Белякова Г.И. HELLP-синдром: этиология, патогенез, диагностика, лечение / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Г.И. Белякова // Вестник российской ассоциации акушеров- гинекологов. - 1997. - № 2. - С. 33-37.
5. Николаева Е.И., Бобкова М.В. HELLP-синдром или острый жировой гепатоз беременных / Е.И. Николаева, М.В. Бобкова // Медицинская помощь. - Медицина, 1994. -№ 2. - С. 23-25.
6. Суров А.В. HELLP-синдром в акушерстве / А.В. Суров // Акушерство и гинекология. -1997. - № 6. - С. 7-9.
7. Хадасевич Л.С., Харева О.В., Абрамов А.А. Преэклампсия беременных, осложненная НЕББР-синдромом / Л.С. Хадасевич, О.В. Харева, А.А. Абрамов // Архив патологии. -1999. - Т. 61, № 6. - С. 41-43.
8. Валленберг Х.С.С. Новые достижения в тактике ведения преэклампсии и HELLP-синдрома / Х.С.С. Валленберг // Акушерство и гинекология. - 1998. - № 5. - С. 29-32.
9. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков и др. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - С. 44-61.