Оптимизация диагностики и лечения внебольничной пневмонии в сочетании c кардиальной патологией

Наблюдающийся в последние годы неуклонный рост числа больных с неспецифическими заболеваниями легких обусловливает все возрастающее внимание клиницистов к проблеме ранней диагностики и лечения этих болезней. Одно из ведущих мест среди неспецифических заболеваний легких как по тяжести прогноза, так и по частоте развития занимает пневмония, которая в настоящее время относится к числу распространенных нозологических форм и занимает 4-5-е места в структуре смертности в экономически развитых странах [1]. В настоящее время внебольничная пневмония представляет собой актуальную медицинскую и социально-экономическую проблему; вопросам повышения медицинской результативности и экономической эффективности лечения больных внебольничной пневмонии в последние годы уделяется большое внимание [2, 3, 4]. Проблема ранней диагностики кардиальных нарушений и факторов риска их развития у больных с внебольничной пневмонией по-прежнему остается актуальным вопросом клинической медицины [5, 6, 7, 8].

Цель настоящего исследования - изучение частоты, синдромно-нозологической структуры, клиникопатогенетической группировки заболеваний органов кровообращения у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией, особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанных с кардиальной патологией, оптимизация на этой основе диагностической и терапевтической тактики их ведения в условиях пульмонологического стационара.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 144 больных внебольничной пневмонией, сочетанной с разнообразными патологическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в возрасте от 18 до 85 лет, находившихся на лечении в центральной районной больнице Ордабасинского района. Все они вошли в основную группу. Группа сравнения была сформирована из 137 больных внебольничной пневмонией без кардиальной патологии в возрасте от 17 лет до 69 лет. В работе применялся комплекс специальных клинико-лабораторных и инструментальных методик: рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография; оценка функции внешнего дыхания, гемореологии и микроциркуляции, гомеостатических изменений, морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (анализ данных электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ). Указанные исследования выполнялись в динамике в остром периоде и в периоде разрешения внебольничной пневмонии. Для референтной оценки результатов ряда специальных исследований их сравнивали с данными контрольной группы здоровых лиц.

Результаты и обсуждение. Изменения сердечно-сосудистой системы, патогенетически связанные с внебольничной пневмонией, были обнаружены у 22,2% обследованных основной группы; не имеющие патогенетической связи с пневмонией - у 85,4%, в т.ч. с обострением на фоне внебольничной пневмонии - у 21%, а вне обострения - у 53,3%. Частыми формами патологии сердечно-сосудистой системы были артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, острый инфекционно-токсический миокардит, миокардиодистрофия, диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз, мерцание предсердий. Наряду с этим у 43 пациентов основной группы (29,8%) была диагностирована хроническая сердечная недостаточность различных функциональных классов.

В основной группе течение внебольничной пневмонии было нетяжелым у 88,9% (128) больных, тяжелым - у 11,1% (16). При этом общее состояние пациентов при поступлении оценивалось как удовлетворительное в 49,3% (71) случаев, средней тяжести - в 45,1% (65), тяжелое - в 5,6% (8). В сравнительной группе: внебольничная пневмония в 90,5% (124) наблюдений была нетяжелого, в 9,5% (13) - тяжелого течения, общее состояние расценивалось как удовлетворительное в 73,7% (101) случаев, средней тяжести - в 24,1% (33), тяжелое - лишь в 2,2%(3), что является косвенным свидетельством «долевого» участия сочетанной кардиоваскулярной патологии в формировании тяжести общего состояния у пациентов основной группы. В основной выборке более значимыми были изменения плотности и распространенности острого легочного инфильтрата. Так, сливная инфильтрация была в большинстве % наблюдений основной группы 77 (53,4%) и лишь у 56 (40,8%) пациентов группы сравнения. За пределы первого легочного сегмента инфильтрация распространялась у 65,3% больных при сочетании внебольничной пневмонии с кардиальной патологией и лишь у 40,8% обследованных с изолированной внебольничной патологией.

В раннем периоде стационарного лечения неотложные клинические состояния регистрировались у 22,2% больных основной группы. Были диагностированы синдромы, связанные как с тяжелым легочным воспалением (острая дыхательная недостаточность (ОДН) - 6,25%, синдром системного воспалительного ответа (ССВО)- 10,4%, инфекционно-токсический шок (ИТШ) - 4,2% и обусловленная им острая почечная недостаточность - 2,7%), так и с сочетанной кардиальной патологией (пароксизмы мерцания предсердий -5,5%, гипертонический криз - 3,5%, прогрессирующая стенокардия -2,1 %). В группе сравнения развитие ургентных состояний в целом отмечалось достоверно реже (в 10,2% случаев) и по своему патогенезу они полностью относились к синдромам, непосредственно сопряженным с внебольничной пневмонией: ССВО - в 6,6% наблюдений, ИТШ - в 4,3%, ОДН - в 3,6%, массивное кровохарканье - в 0,7%.

Больных с развитием указанных неотложных состояний лечили в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и лишь после разрешения этих состояний пациенты переводились в пульмонологическое отделение. Исходы лечения больных внебольничной пневмонии в сопоставляемых группах распределились следующим образом. Полное клинико-рентгенологическое выздоровление отмечалось в основной группе лишь у 80 (55,5%) больных, в группе сравнения - у 123 (89,8%), выздоровление с остаточными изменениями - у 47,2% и 10,2% реконвалесцентов соответственно. Чаще всего остаточные явления были связаны с формированием очагового пневмофиброза (у 25,6% и 2,2% больных сопоставляемых групп), плевральной адгезии (5,6% и 2,2%), а также с сохранением усиленного легочного рисунка и остаточного бронхита (15,2% и 6,6%). Как клинико-эндоскопические, так и функциональные проявления бронхитического синдрома были более выраженными при внебольничной пневмонии изолированного течения. Бронхообструктивный синдром превалировал в основной группе пациентов, средний возраст которых был выше, у 54% из них имелась хроническая респираторная патология (ХОБЛ, бронхиальная астма), в % случаев обострявшаяся на фоне внебольничной пневмонии.

При анализе данных физикального исследования сердечно-сосудистой системы у больных с сочетанным и изолированным течением внебольничной пневмонии достоверное превалирование частоты патологических изменений (расширения левой границы относительной сердечной тупости, глухости сердечных тонов, наличия шумов). В основной группе может быть объяснено как органными кардиальными осложнениями, так и возрастными морфо-функциональными изменениями миокарда и фоновой патологии сердечно-сосудистой системы. Нормальные результаты ЭКГ в основной выборке регистрировались лишь у каждого 5-го больного, в группе сравнения - в каждом 9-м случае. У пациентов с сочетанным течением внебольничной пневмонии безусловно превалировали нарушения электрической активности и сердечного ритма; также гораздо чаще обнаруживались признаки гипертрофии левого желудочка (проявления артериальной гипертензии), гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, обусловленные вторичной легочной гипертензией вследствие хронической бронхообструктивной патологии. Нарушения электрической проводимости, в частности атрио-вентрикулярные блокады, также выявлялись при ЭКГ у пациентов с внебольничной пневмонией и сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы.

Все основные параметры ЭхоКГ в основной группе, в т.ч. интегральный показатель фракции изгнания левого желудочка, отражающий наличие и степень систолической дисфункции сердца, формально находились в пределах нормальных величин, но существенно отставали от аналогичного показателя у пациентов с изолированным течением внебольничной пневмонии. Ведущим методом диагностики внебольничной пневмонии в обеих группах была рентгенология. Различные методики визуализации легких применяли как при поступлении, так и в динамике заболевания, причес в основной группе достоверно чаще. В программе комплексного обследования больных внебольничной пневмонии с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы уже на раннем этапе их пребывания в пульмонологическом стационаре представляется целесообразным широкое использование исследования ФВД, динамической ЭКГ, ЭхоКГ, определения кардиоспецифических ферментов крови, исследования коагулограммы, вегетативного статуса.

Лечение пациентов обеих групп характеризовалась общими стратегическими и тактическими подходами. С учетом инфекционной природы заболевания его основу составила антибиотикотерапия. Вместе с тем, лечение больных было комплексным и включало в себя патогенетические и симптоматические средства, физиотерапию и лечебную физкультуру (табл.1). Антибиотики назначали с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувствительность своевременно определить не удавалось, то начинали лечение с бета-лактамных антибиотиков (полусинтетических амоксициллинов, цефалоспоринов II-III поколений), а при их непереносимости (в виде аллергических реакций) - с макролидов. При нетяжелом течении внебольничной пневмонии в основном применяли пероральные антибиотики. Препаратом выбора для стартовой эмпирической антибактериальной терапии нетяжелых внутрибольничных пневмоний является амоксициллин/клавуланат.

При этом, если в лечении внутрибольничной пневмонии изолированного течения наиболее востребованными были бета-лактамные антибиотики (защищенные амоксициллины, цефалоспорины III поколения), а также макролиды, в то время как респираторные фторхинолоны использовались в 10% случаев, то в основной группе, наряду с наряду с бета-лактамами и макролидами, хинолоны применялись у каждого 3-го больного. Это объяснялось частым сочетанием у пациентов основной группы внебольничной пневмонии с хронической воспалительной висцеральной патологией, более чем в ¹A наблюдений - в фазе обострения. При тяжелом течении внебольничной пневмонии для этиотропной терапии в обеих группах применялись цефалоспорины IV поколения, респираторные фторхинолоны. Радикальной особенностью лечения больных внебольничной пневмонии с заболеваниями органов кровообращения были подавляющее превосходство в частоте использования и спектре применяемых сердечно-сосудистых средств в сопоставлении со сравнительной группой (табл.2).

Таблица 1 - Использование ключевых методов лечения и реабилитации

Таблица 2 - Частота применения различных групп сердечно-сосудистых лекарственных средств в лечении больных основной и сравнительной групп.

Заключение. Таким образом, оптимизация всестороннего обследования больных внебольничной пневмонии в начальном периоде их лечения в условиях пульмонологического стационара с целью выявления сочетанных заболеваний органов кровообращения позволит произвести раннюю обоснованную коррекцию этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии имеющейся у них полиморбидной патологии, тем самым сократив сроки пребывания в стационаре без ущерба для качества лечения. Стой же цели служит ранний перевод на санаторный этап для завершения медицинской реабилитации реконвалесцентов с остаточными явлениями пневмонии, ее кардиальных осложнений и неполным разрешением обострений хронических заболеваний органов кровообращения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практ.рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей/ Смоленск; 2003.
2. Дмитриев Ю.К. Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов. Дисс. .. .канд.мед.наук. M.; 2006.
3. Казанцев В.А., Удальцов Б.Б. Пневмония: Руководство для врачей. СПб.:Спецлит; 2002.
4. Цой А.Н., Архипов В.В., Антоновский Ю.К. и др. Клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности эмпирической терапии внебольничных пневмоний в условиях стационара. Клин.медицина.2002; 11:37-41.
5. Афонасков О.В. Острый миокардит у больных внебольничной пневмонией молодого возраста: Дис. ... канд.мед.наук. Хабаровск; 2005.
6. Романова Н.Е. Факторы риска развития и особенности внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью: Дисс. ... канд.мед.наук. M.; 2004.
7. Ilten F. Cardiovascular changes in children with pneumonia. TurcJ.Pediatr.2003; 45(4): 306-310.
8. Смолянинов А.Б., Гресь С.Н. Внебольничные пневмонии: Учебное пособие. Спб.:Нордмедиздат, 2002.