Оптимизация диагностики и лечения внебольничной пневмонии в сочетании c кардиальной патологией

Наблюдающийся в последние годы неуклонный рост числа больных с неспецифическими заболеваниями легких обусловливает все возрастающее внимание клиницистов к проблеме ранней диагностики и лечения этих болезней. Одно из ведущих мест среди неспецифических заболеваний легких как по тяжести прогноза, так и по частоте развития занимает пневмония, которая в настоящее время относится к числу распространенных нозологических форм и занимает 4-5-е места в структуре смертности в экономически развитых странах [1]. В настоящее время внебольничная пневмония представляет собой актуальную медицинскую и социально-экономическую проблему; вопросам повышения медицинской результативности и экономической эффективности лечения больных внебольничной пневмонии в последние годы уделяется большое внимание [2, 3, 4]. Проблема ранней диагностики кардиальных нарушений и факторов риска их развития у больных с внебольничной пневмонией по-прежнему остается актуальным вопросом клинической медицины [5, 6, 7, 8].

Цель настоящего исследования - изучение частоты, синдромно-нозологической структуры, клиникопатогенетической группировки заболеваний органов кровообращения у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией, особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанных с кардиальной патологией, оптимизация на этой основе диагностической и терапевтической тактики их ведения в условиях пульмонологического стационара.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 144 больных внебольничной пневмонией, сочетанной с разнообразными патологическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в возрасте от 18 до 85 лет, находившихся на лечении в центральной районной больнице Ордабасинского района. Все они вошли в основную группу. Группа сравнения была сформирована из 137 больных внебольничной пневмонией без кардиальной патологии в возрасте от 17 лет до 69 лет. В работе применялся комплекс специальных клинико-лабораторных и инструментальных методик: рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография; оценка функции внешнего дыхания, гемореологии и микроциркуляции, гомеостатических изменений, морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (анализ данных электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ). Указанные исследования выполнялись в динамике в остром периоде и в периоде разрешения внебольничной пневмонии. Для референтной оценки результатов ряда специальных исследований их сравнивали с данными контрольной группы здоровых лиц.

Результаты и обсуждение. Изменения сердечно-сосудистой системы, патогенетически связанные с внебольничной пневмонией, были обнаружены у 22,2% обследованных основной группы; не имеющие патогенетической связи с пневмонией - у 85,4%, в т.ч. с обострением на фоне внебольничной пневмонии - у 21%, а вне обострения - у 53,3%. Частыми формами патологии сердечно-сосудистой системы были артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, острый инфекционно-токсический миокардит, миокардиодистрофия, диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз, мерцание предсердий. Наряду с этим у 43 пациентов основной группы (29,8%) была диагностирована хроническая сердечная недостаточность различных функциональных классов.

В основной группе течение внебольничной пневмонии было нетяжелым у 88,9% (128) больных, тяжелым - у 11,1% (16). При этом общее состояние пациентов при поступлении оценивалось как удовлетворительное в 49,3% (71) случаев, средней тяжести - в 45,1% (65), тяжелое - в 5,6% (8). В сравнительной группе: внебольничная пневмония в 90,5% (124) наблюдений была нетяжелого, в 9,5% (13) - тяжелого течения, общее состояние расценивалось как удовлетворительное в 73,7% (101) случаев, средней тяжести - в 24,1% (33), тяжелое - лишь в 2,2%(3), что является косвенным свидетельством «долевого» участия сочетанной кардиоваскулярной патологии в формировании тяжести общего состояния у пациентов основной группы. В основной выборке более значимыми были изменения плотности и распространенности острого легочного инфильтрата. Так, сливная инфильтрация была в большинстве % наблюдений основной группы 77 (53,4%) и лишь у 56 (40,8%) пациентов группы сравнения. За пределы первого легочного сегмента инфильтрация распространялась у 65,3% больных при сочетании внебольничной пневмонии с кардиальной патологией и лишь у 40,8% обследованных с изолированной внебольничной патологией.

В раннем периоде стационарного лечения неотложные клинические состояния регистрировались у 22,2% больных основной группы. Были диагностированы синдромы, связанные как с тяжелым легочным воспалением (острая дыхательная недостаточность (ОДН) - 6,25%, синдром системного воспалительного ответа (ССВО)- 10,4%, инфекционно-токсический шок (ИТШ) - 4,2% и обусловленная им острая почечная недостаточность - 2,7%), так и с сочетанной кардиальной патологией (пароксизмы мерцания предсердий -5,5%, гипертонический криз - 3,5%, прогрессирующая стенокардия -2,1 %). В группе сравнения развитие ургентных состояний в целом отмечалось достоверно реже (в 10,2% случаев) и по своему патогенезу они полностью относились к синдромам, непосредственно сопряженным с внебольничной пневмонией: ССВО - в 6,6% наблюдений, ИТШ - в 4,3%, ОДН - в 3,6%, массивное кровохарканье - в 0,7%.

Больных с развитием указанных неотложных состояний лечили в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и лишь после разрешения этих состояний пациенты переводились в пульмонологическое отделение. Исходы лечения больных внебольничной пневмонии в сопоставляемых группах распределились следующим образом. Полное клинико-рентгенологическое выздоровление отмечалось в основной группе лишь у 80 (55,5%) больных, в группе сравнения - у 123 (89,8%), выздоровление с остаточными изменениями - у 47,2% и 10,2% реконвалесцентов соответственно. Чаще всего остаточные явления были связаны с формированием очагового пневмофиброза (у 25,6% и 2,2% больных сопоставляемых групп), плевральной адгезии (5,6% и 2,2%), а также с сохранением усиленного легочного рисунка и остаточного бронхита (15,2% и 6,6%). Как клинико-эндоскопические, так и функциональные проявления бронхитического синдрома были более выраженными при внебольничной пневмонии изолированного течения. Бронхообструктивный синдром превалировал в основной группе пациентов, средний возраст которых был выше, у 54% из них имелась хроническая респираторная патология (ХОБЛ, бронхиальная астма), в % случаев обострявшаяся на фоне внебольничной пневмонии.

При анализе данных физикального исследования сердечно-сосудистой системы у больных с сочетанным и изолированным течением внебольничной пневмонии достоверное превалирование частоты патологических изменений (расширения левой границы относительной сердечной тупости, глухости сердечных тонов, наличия шумов). В основной группе может быть объяснено как органными кардиальными осложнениями, так и возрастными морфо-функциональными изменениями миокарда и фоновой патологии сердечно-сосудистой системы. Нормальные результаты ЭКГ в основной выборке регистрировались лишь у каждого 5-го больного, в группе сравнения - в каждом 9-м случае. У пациентов с сочетанным течением внебольничной пневмонии безусловно превалировали нарушения электрической активности и сердечного ритма; также гораздо чаще обнаруживались признаки гипертрофии левого желудочка (проявления артериальной гипертензии), гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, обусловленные вторичной легочной гипертензией вследствие хронической бронхообструктивной патологии. Нарушения электрической проводимости, в частности атрио-вентрикулярные блокады, также выявлялись при ЭКГ у пациентов с внебольничной пневмонией и сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы.

Все основные параметры ЭхоКГ в основной группе, в т.ч. интегральный показатель фракции изгнания левого желудочка, отражающий наличие и степень систолической дисфункции сердца, формально находились в пределах нормальных величин, но существенно отставали от аналогичного показателя у пациентов с изолированным течением внебольничной пневмонии. Ведущим методом диагностики внебольничной пневмонии в обеих группах была рентгенология. Различные методики визуализации легких применяли как при поступлении, так и в динамике заболевания, причес в основной группе достоверно чаще. В программе комплексного обследования больных внебольничной пневмонии с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы уже на раннем этапе их пребывания в пульмонологическом стационаре представляется целесообразным широкое использование исследования ФВД, динамической ЭКГ, ЭхоКГ, определения кардиоспецифических ферментов крови, исследования коагулограммы, вегетативного статуса.

Лечение пациентов обеих групп характеризовалась общими стратегическими и тактическими подходами. С учетом инфекционной природы заболевания его основу составила антибиотикотерапия. Вместе с тем, лечение больных было комплексным и включало в себя патогенетические и симптоматические средства, физиотерапию и лечебную физкультуру (табл.1). Антибиотики назначали с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувствительность своевременно определить не удавалось, то начинали лечение с бета-лактамных антибиотиков (полусинтетических амоксициллинов, цефалоспоринов II-III поколений), а при их непереносимости (в виде аллергических реакций) - с макролидов. При нетяжелом течении внебольничной пневмонии в основном применяли пероральные антибиотики. Препаратом выбора для стартовой эмпирической антибактериальной терапии нетяжелых внутрибольничных пневмоний является амоксициллин/клавуланат.

При этом, если в лечении внутрибольничной пневмонии изолированного течения наиболее востребованными были бета-лактамные антибиотики (защищенные амоксициллины, цефалоспорины III поколения), а также макролиды, в то время как респираторные фторхинолоны использовались в 10% случаев, то в основной группе, наряду с наряду с бета-лактамами и макролидами, хинолоны применялись у каждого 3-го больного. Это объяснялось частым сочетанием у пациентов основной группы внебольничной пневмонии с хронической воспалительной висцеральной патологией, более чем в 1A наблюдений - в фазе обострения. При тяжелом течении внебольничной пневмонии для этиотропной терапии в обеих группах применялись цефалоспорины IV поколения, респираторные фторхинолоны. Радикальной особенностью лечения больных внебольничной пневмонии с заболеваниями органов кровообращения были подавляющее превосходство в частоте использования и спектре применяемых сердечно-сосудистых средств в сопоставлении со сравнительной группой (табл.2).

Таблица 1 - Использование ключевых методов лечения и реабилитации

Методы лечения

Частота применения методов

Основная группа(п=144)

Группа сравнения (п=137)

п

%

П

%

Антибактериальная терапия

144

100

137

100

Противовоспалительная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты Кортикостероиды

98

68

69

50,3

Оксигенотерапия

55

38

12

8,7

Инфузионная терапия

53

36,8

37

27

Дезинтоксикационная терапия

55

38

32

23,3

Противошоковая терапия

8

5,5

2

1,4

Сердечно-сосудистые средства

114

79,1

22

16

Антикоагулянты

57

39,5

19

13,8

Антиагреганты

91

63,1

56

40,8

Муколитические средства

117

81,2

120

87,6

Бронхолитические средства

77

53,5

64

46,7

Анальгетики

29

20,1

28

20,4

Антигистаминные препараты

7

4,9

20

14,5

Иммунотерапия

4

2,8

-

-

Аналептики

5

3,5

-

-

Физиотерапия

45

31,2

87

63,5

Лечебная физкультура

139

96,5

135

98,5

Таблица 2 - Частота применения различных групп сердечно-сосудистых лекарственных средств в лечении больных основной и сравнительной групп.

Группы сердечно-сосудистых

лекарственных средств

Частота применения сердечно-сосудистых

препаратов

Основная группа(п=144)

Группа сравнения (п=137)

п

%

П

%

Антибактериальная терапия

144

100

137

100

Сердечно-сосудистые препараты в целом

114

79,1

22

16,0

Нитраты

29

20,1

-

-

Ингибиторы АПФ

63

43,7

-

-

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

5

3,5

-

-

Антагонисты ионов кальция

16

11,1

-

-

Бета-адреноблокаторы

6

4,1

-

-

Препараты калия

13

9,0

1

0,7

Метаболические препараты

24

16,6

-

-

Мочегонные

9

6,2

-

-

Вазоконстрикторы

3

2,1

20

14,6

Катехоламины

4

2,8

-

-

Заключение. Таким образом, оптимизация всестороннего обследования больных внебольничной пневмонии в начальном периоде их лечения в условиях пульмонологического стационара с целью выявления сочетанных заболеваний органов кровообращения позволит произвести раннюю обоснованную коррекцию этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии имеющейся у них полиморбидной патологии, тем самым сократив сроки пребывания в стационаре без ущерба для качества лечения. Стой же цели служит ранний перевод на санаторный этап для завершения медицинской реабилитации реконвалесцентов с остаточными явлениями пневмонии, ее кардиальных осложнений и неполным разрешением обострений хронических заболеваний органов кровообращения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практ.рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей/ Смоленск; 2003.
  2. Дмитриев Ю.К. Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов. Дисс. .. .канд.мед.наук. M.; 2006.
  3. Казанцев В.А., Удальцов Б.Б. Пневмония: Руководство для врачей. СПб.:Спецлит; 2002.
  4. Цой А.Н., Архипов В.В., Антоновский Ю.К. и др. Клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности эмпирической терапии внебольничных пневмоний в условиях стационара. Клин.медицина.2002; 11:37-41.
  5. Афонасков О.В. Острый миокардит у больных внебольничной пневмонией молодого возраста: Дис. ... канд.мед.наук. Хабаровск; 2005.
  6. Романова Н.Е. Факторы риска развития и особенности внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью: Дисс. ... канд.мед.наук. M.; 2004.
  7. Ilten F. Cardiovascular changes in children with pneumonia. TurcJ.Pediatr.2003; 45(4): 306-310.
  8. Смолянинов А.Б., Гресь С.Н. Внебольничные пневмонии: Учебное пособие. Спб.:Нордмедиздат, 2002.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина