Ингибиторы протонной помпы в терапии лекарственно-индуцированной гастро- и дуоденопатии у пожилых

Заболеваемость и потребность в медцинской помощи выше у лиц пожилого возраста. Одним из распространенных патологий среди лиц пожилого возраста являются воспалительные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, развившиеся на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Частота использования лекарственных препаратов увеличивается пропорционально возрасту. Так пожилые ежедневно употребляют НПВП в качестве обезболивающих, противовоспалительных и антиагрегантных средств. В США ежегодно доход от продажи НПВП составляет более 6 млрд долларов, при этом 15 тыс. пациентов погибают от НПВП - осложнений [1]. При использовании НПВП более 2-х месяцев у 70% пациентов формируются гастро- и дуоденопатии. У 1/3 больных, длительно принимающих НПВП и не имеющих какой-либо симптоматики со стороны гастродуоденальной зоны (в 34% случаев), по данным Е.Л. Насонова и А.Е. Каратеева (2000г.), при профилактическом проведении эзофагогастродуоденоскопии выявляются характерные эндоскопические признаки НПВП-гастропатии: гиперемия, отек, подслизистые кровоизлияния, эрозии и язвы без характерного для язвенной болезни периульцерозного воспаления [2,3].

Бессимптомное течение гастро - и дуоденопатии обусловлено анальгезирующим эффектом НПВП. Но у 30% больных, длительно принимающих НПВП, развиваются такие диспепсические симптомы, как тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, диарея и запоры. У 50% пациентов с симптомами диспепсии при эндоскопическом исследовании обнаруживаются эрозии и геморрагии, у 20% - язвы, при этом гистологических критериев, отличающих НПВП - гастропатии от язвенной болезни, не существует. Частая локализация язвы, индуцированной НПВП является антральный отдел желудка. И отличительная особенность - поражаются любые отделы ЖКТ - от пищевода до прямой кишки - с возникновением воспаления и образованием язв и даже стриктур. При длительном использовании НПВП в виде свечей поражается слизистая оболочка толстой кишки [4].

Факторы риска НПВП-гастропатии: пол, возраст, сопутствующая патология органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы, образ жизни, вредные привычки, способ приема и доза НПВП [5]. Согласно рекомендациям American College of Gastroenterology (2009 г.) по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП, по степени риска токсического воздействия НПВП на желудочно-кишечный тракт, пациентов делят на 3 группы: высокий риск: 1) в анамнезе имеется осложненная язва, особенно недавняя; 2) множественные (более 2) факторы риска: умеренный риск (1-2 фактора риска): 1) возраст старше 65 лет; 2) высокая доза НПВП; 3) в анамнезе имеется неосложненная язва; 4) одновременный прием АСК (в том числе в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов; низкий риск - отсутствие факторов риска. В рамках данных рекомендаций Helicobacter pylori - это независимый и дополнительный фактор риска, который рассматривается отдельно.

Пациентам из группы высокого риска назначение НПВП является относительным противопоказанием. В случае абсолютного показания целесообразно назначить селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Лицам из группы умеренного риска показаны как селективные ингибиторы ЦОГ-2, так и неселективные НПВП в сочетании с ИПП. Лицам из группы низкого риска - ННВП можно назначать без сочетания ИНН [6]. Риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения повышается при увеличении дозы НПВП, а также при комбинации 2-х НПВП. Так, по данным J.Laporte и соавт. (2004 г.), у 38% пациентов из 2813 риск развития желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема рофекоксиба составил 7,2, мелоксикама - 5,7, нимесулида - 3,2 [7]. Таким образом, нимесулид оказался одним из наиболее безопасных препаратов с точки зрения риска желудочно-кишечного кровотечения. К вопросу лечения НПВП-гастропатии препаратами из группы ИПП. При возникновении побочных эффектов на фоне приема НПВП необходимо либо отменить препарат, либо уменьшить его дозу, либо назначить другой препарат с наименьшими побочными эффектами, т.е. селективные НПВП.

В настоящее время при лечении НПВП-гастропатии используют препараты из группы ИПП. В исследованиях SCUR, OPPULENT, ASTRONAUT, OMNIUM, посвященные методам лечения НПВП- гастропатии, сравнивалась эффективность применения ранитидина, мизопростола, омепразола в контроле с плацебо. Так, по результатам исследований scur и oppulent профилактический прием омепразола 20 мг/сут в течение 3-6 мес у больных, получавших НПВП, снижал риск развития гастродуоденальных язв в 4 раза в сравнении с плацебо. В исследовании astronaut при сопоставлении эффективности омепразола в дозе 20 и 40 мг/сут и ранитидина в дозе 150 мг/сут получены данные, свидетельствующие о примерно одинаковой эффективности омепразола в дозе 20 и 40 мг/сут (частота рубцевания язв желудка 83 и 82%, —ПК - 93 и 88% соответственно), превосходящей таковую у ранитидина (частота рубцевания язв - 64 и 79% соответственно).

По результатам исследования omnium, в котором сравнивался эффект омепразола и мизопростола в лечении язв, вызванных приемом НПВП, можно сделать вывод о большей эффективности омепразола, чем мизопростола в лечении язвенных дефектов (83 и 77% - язвы желудка, 93 и 79% - язвы ДПК). По данным исследования ASTRONAUT в качестве вторичной профилактики омепразол был более предпочтителен для предупреждения развития язв. Это позволило сделать вывод о целесообразности применения в терапии НПВП- гастропатии в качестве базисного препарата ИЛЛ - омепразола в дозе 20 мг/сут. Эффективность ИЛИ при НПВП-гастропатии объясняется непосредственным воздействием на фермент Н+/К+-АТФазу, что приводит к надежной и эффективной блокаде выработки соляной кислоты. ИШ1 употребляются в неактивной форме. Их активация происходит быстро при значениях рН ниже 3,0 и очень медленно - в нейтральной среде.

Таким образом, длительность действия ИПП определяется дозой принятого препарата и сроком полужизни Н+/К+-АТФазы [8].

В настоящее время ИШ1 являются препаратами выбора при лечении НПВП-индуццрованных поражений ЖКТ, в том числе и у пожилых пациентов. ИШ1 имеют удобный режим использования, наименьшее число побочных эффектов, что важно для пожилых пациентов, принимающих одновременно большое количество лекарств. Таким образом, проблема НПВП-гастропатий остается по-прежнему актуальной. Особенно это касается лиц пожилого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ивашкин В.Т. Патогенез гастропатии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препарато. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1994; 1: 11-4.
  2. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (часть 1). Клин. медицина. 2000; 3: 4-8.
  3. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (часть 2). Клин. медицина. 2000; 4: 4-9.
  4. Дроздов В.Н. Гастропатии, вызванные нестероидными противовоспалительными препаратами: патогенез, профилактика, лечение. Cons. Med. 2005; 1: 3-6.
  5. Лапина Т.Л. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, лечение, профилактика. Cons. Med. 2001; 3 (9): 438-42.
  6. Лапина Т.Л. Гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами: пути решения проблемы. РМЖ. 2009; 11 (2): 54-7.
  7. Laporte J, Ibanez L, Vidal X et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with use of NSAID: newer versus older agents. Drug Saf 2004; 27: 411-20.
  8. Griffin MR, Ray WA et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and death from peptic ulcer in elderly persons. Ann Intern Mrd 1988; 109: 359-63.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина