Актуальность темы. В современном обществе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом, входит в группу ведущих хронических заболеваний; на их долю приходится более 30% среди всех других форм патологии человека. Всемирная организации здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к заболеваниям с высоким уровнем социального бремени, она широко распространена как в развитых, так и в развивающихся странах. Современная концепция ХОБЛ, разработанная экспертами ВОЗ (GOLD, 2006 г.), основана на том, что это заболевание можно предотвратить (первичная профилактика) и достаточно успешно лечить (вторичная профилактика). Часто тяжесть течения и прогноз ХОБЛ определяются экстрапульмональными проявлениями болезни. Необходимо подчеркнуть, что лечебные и профилактические программы при ХОБЛ в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых она протекает.
В клинической практике необходимо различать заболевания, проявившиеся при естественном течении ХОБЛ. К ним можно отнести группу сердечно-сосудистых патологий, остеопороз и другие. Другая клиническая картина может развиться у пациентов, длительно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, к которым присоединяются обструктивные нарушения вентиляционной функции легких. Часто появление одышки у этой категории больных связано не столько с сердечной, сколько с дыхательной недостаточностью или же с сочетанными проявлениями сниженной функции как легких, так и сердца. Среди достаточно многообразных клинических проявлений ХОБЛ необходимо выделить те стадии основной патологии, при которой возникают признаки системного заболевания.
Абнормальный по своей природе воспалительный процесс изначально локализуется в дыхательных путях и легочной паренхиме, но на определенных стадиях болезни проявляются его системные эффекты. Табакокурение относится к факторам риска, способствующим развитию и прогрессированию ХОБЛ, но с ним также связано возникновение патологических процессов в легких и системных воспалительных реакций. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при ХОБЛ являются: кахексия, гипотрофия и атрофия скелетных мышц, артериальная гипертония, ИБС, сердечная недостаточность, васкулопатии малого круга кровообращения, инфекционные заболевания дыхательных путей и онкологические заболевания.
Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с группой сердечно-сосудистых заболеваний. Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, ведущей к развитию внезапной смерти, является нарушение ритма. Данная клиническая проблема нуждается в более глубоком анализе, чем проведенный и настоящее время. Суправентрикулярные и венгрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОБЛ. Однако следует отметить вариабельность сведений, представленных в литературе. Несомненно, большую роль играют сопутствующая ИБС и наличие левожелудочковой недостаточности. Другой важной причиной возникновения эпизодов аритмии при ХОБЛ является прием определенных лекарственных средств: теофиллина, дигоксина, агонистов/і-рецепторов.
С учетом многообразия перечисленных условии возникновения аритмий у больных ХОБЛ дать полную характеристику данной клинической проблемы затруднительно. Однако в последние годы наметился и определенный прогресс в их изучении. В последние годы проблема аритмий у больных ХОБЛ при различных стадиях заболевания и периода обострения привлекает все больше внимание. Так, в исследовании R.E.KIeiger et al. аритмия встречалась в 84 % случаев, суправентрикулярная тахикардия — в 52 %; превалировали желудочковые формы нарушения в 74%. В другом исследовании, проведенном H.T.Shihel al., было показано, что при выраженной гипоксемии у больных ХОБЛ суправентрикулярная тахикардия регистрировалась более чем в 69 % случаев, часго выявлялись желудочковые формы нарушения ритма сердца (83 %), особенно у пациентов с периферическими отеками ног, гиперкапнией и другими признаками легочного сердца [4].
Эти наблюдения позволили сделать вывод о том, что при развитии легочного сердца у больных ХОБЛ можно прогнозировать возникновение желудочковых аритмий, которые могут являться причиной внезапной смерти. Среди значительного многообразия лекарственных средств, которые применялись при ХОБЛ, наиболее изучены аритмогенные эффекты теофиллина и его дериватов. С назначением ксантиновых дериватов связывают такие аритмии, как синусовая тахикардия, преждевременные предсердные сокращения, суправентрикулярная тахикардия, предсердная фибрилляция, желудочковые аритмии. Возникновение как предсердных, так и желудочковых аритмий находится в прямой зависимости от концентрации теофиллина в сыворотке крови. Определенное значение в развитии аритмогенных эффектов теофиллина имеют возраст и такие сопутствующие заболевания, как ИБС, патологии печени и некоторые другие.
Следует обратить особое внимание на период обострения ХОБЛ, когда у тяжелых больных развивается дыхательная недостаточность, нарастают проявления гипоксемии, и врачи включают в лечебные программы аминофиллин внутривенно. На этом этапе создаются условия для проявления аритмогенного действия аминофиллина. Следующую группу препаратов, Широко применяемых при ХОБЛ, составляют агонисты Р- рецепторов. В повседневной клинической практике наиболее часто используется сальбутамол. При приеме высоких доз препарата он оказывает влияние на активность синусового узла: меняется взаимоотношение временных параметров фаз электрофизиологической активности и покоя. Однако в общей клинической практике с назначением сальбутамола не связывают развитие серьезных нарушений ритма сердечных сокращении. Потенциально эту группу препаратов необходимо рассматривать как лекарственные средства, имеющие следующие нежелательные действия: они увеличивают синусовую тахикардию, выявляют или усугубляют ишемию миокарда, сердечную недостаточность, сердечные аритмии и могут стать причиной внезапной смерти.
Следует подчеркнуть, что указанные побочные эффекты особенно часто проявляются у тех больных, у которых ХОБЛ протекает на фоне сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания. Сочетание артериальной гипертонии и ХОБЛ достаточно распространено в клинической практике. Часто больные с этими формами сочетанных болезней входят в одну и ту же возрастную группу. Трудности ведения этой категории пациентов связаны, в первую очередь, с тем, что некоторые антигипертензионные лекарственные средства могут вызывать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение ХОБЛ. Общие рекомендации основаны на предельно осторожном назначении 3-блокаторов, в меньшей степени эта тактика распространяется на группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
При ведении больных с ХОБЛ и признаками дыхательной недостаточности лечение артериальной гипертонии необходимо начинать с ингаляций кислородом и пытаться улучшить вентиляционные показатели функции внешнего дыхания (ФВД). Ингаляции кислородом или же более активная респираторная поддержка часто позволяют добиться положительных результатов в контроле над течением артериальной гипертонии. В настоящее время существуют обширные данные по вопросу эффективности и безопасности Р-блокаторов в лечении больных БА и ХОБЛ. Если у пациентов имеются признаки обратимой обструкции дыхательных путей, то с высокой степенью вероятности Р-блокаторы будут проявлять эффекты бропхоконстрикции и, более того, содействовать развитию резистентности к действию агонистов Р-рецепторов.
Диуретики - другая группа лекарственных средств, которая широко применяется в лечение артериальной гипертонии. Однако их длительный прием может приводить к таким нежелательным явлениям, как гипокалиемия, гипомагнезиемия, которые усиливаются в результате постоянного применении агонистов Р- рецепторов и глюкокортикостероидов (ГКС). Другая проблема, которая усугубляется при назначении диуретиков у больных ХОБЛ, - это их негативное влияние на метаболический алкалоз. Из существующих разнообразных лекарственных средств с диуретическим эффектом рекомендуется назначать умеренные дозы гидрохлортиазида (до 25 мг). Его низкие дозы могут оказаться эффективнее, чем быстрое, но более опасное в силу побочных реакций действие других групп препаратов-диуретиков.
Лидирующую роль в терапии артериальной гипертонии у больных ХОБЛ играют блокаторы кальциевых каналов. Широкое применение нашли производные дигидропиридина, такие как нифедипин. Препараты этой группы, как правило, позволяют достаточно быстро установить контроль над артериальной гипертонией. Следует также подчеркпуть их положительное влияние на регуляцию тонуса гладких мышц бронхов, эффект ингибиции дегрануляции тучных клеток и потенцирование дилатационного эффекта Р- агонистов. Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии включают назначение блокаторов кальциевых каналов в качестве монотерапии или же в комбинации с низкими дозами гиазидовых производных. ИБС и ХОБЛ достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями.
В клинической практике порой бывает трудно определить, какая из патологий в данной клинической ситуации является ведущей. Большая роль отводится развитию гипоксемии, которая существенно ухудшает течение ИБС. Наибольшей опасности подвержены пациенты, у которых гипоксия сочетается с гиперкапнией. В лечебные мероприятия для таких больных обязательно включается терапия кислородом. Неоднократно было показано, что длительная терапия кислородом (время ингаляции — > 15 ч в сутки) значительно повышает выживаемость пациентов. Медикаментозная терапия при сочетанном течении ИБС и ХОБЛ относится к числу наиболее актуальных задач внутренней медицины. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные адекватному выбору лекарственных средств у данной категории больных. Предпочтение отдается комбинированным препаратам, в состав которых входят небольшие дозы Р-агонистов и ГКС, и за счет их эффекта достигается их максимальное влияние на тонус гладких мышц дыхательных путей.
ХОБЛ — это заболевание, для которого характерна воспалительная реакция дыхательных путей. Воспалительный процесс по своей природе относится к абнормальным реакциям, в частности, это означает его персистирование, нередкие эпизоды обострений, которые и являются причиной прогрессирования заболевания. Среди сопутствующих заболеваний при ХОБЛ особое место отводится другим легочным патологиям. Негативное влияние на течение ХОБЛ оказывают инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательной системы.
Среди многообразных форм инфекционного процесса, локализующегося в дыхательных путях, наиболее распространены пневмонии. Этиология пневмоний у больных ХОБЛ, а также их клинические проявления зависят от многих факторов. Следует подчеркнуть значение дыхательной недостаточности, с нарастанием которой усиливается влияние грамотрицательных патогенов, среди которых лидирующее место занимает синегнойная палочка. В противоположность тяжелым формам ХОБЛ при легких на первое место выходят такие возбудители, как пневмококки, гемофильная палочка и целый ряд других. В борьбе с инфекционными заболеваниями дыхательных путей у больных ХОБЛ все более важной становится вакцинопрофилактика, которая повышает устойчивость к таким возбудителям, как вирус гриппа, пневмококки, гемофильная палочка, т. е. самым распространенным возбудителям обострений ХОБЛ. Другой клинической проблемой сочетанного течения ХОБЛ является БА. Принято считать, что такое сочетание встречается у 10 % пациентов с обструктивными заболеваниями легких.
Клиническая практика свидетельствует о том, что изначально больной может наблюдаться по поводу ХОБЛ, но, по мере того как болезнь прогрессирует, может присоединиться БА. Чаще наблюдается противоположная картина, когда длительно текущую БА начинает сопровождать ХОБЛ. Подобный клинический вариант особенно характерен для больных с тяжелыми формами БА. у которых в воспалительный процесс часто вовлекается терминальный отдел дыхательной трубки. При внешнем сходстве в лечебных программах ХОБЛ и БА имеются различия, касающиеся выбора доз ГКС, симпатомиметиков; особое значение в терапии ХОБЛ имеют М-холиполитики. ХОБЛ связана и с высоким риском развития онкологических заболеваний, в первую очередь рака легких. ХОБЛ может явиться фоновым заболеванием, предрасполагающим к возникновению рака легких. Больные ХОБЛ должны участвовать в скрининговых программах ранней диагностики рака легких, особенно те из них, которые являются курильщиками или заняты во вредном производстве.
Причинами возникновения системных реакций у больных ХОБЛ являются воспалительная активность клеток легочной ткани, тканевая гипоксия, влияния одышки на метаболизм, а также табакокурение, промышленные полютанты, генетические факторы. К проявлениям системных реакций у больных с ХОБЛ следует отнести изменения со стороны скелетных мышц. Пациенты становятся изможденными, кахектичными, заметна гипотрофия большой части скелетных мышц: плечевого пояса, рук, грудной клетки, брюшного пресса, нижних конечностей. В последние годы активно изучается природа остеопороза, роль эндокринной системы и метаболический синдром у пациентов с ХОБЛ. Нарушение метаболизма в опорно-двигательном аппарате таких больных также относят к системным проявлениям.
Нарушение метаболизма костной ткани при ХОБЛ связывают с развитием гипогонадизма, нарушением обмена кальцитонина, паратгормона, системным эффектом воспалительного процесса, изначально локализованного в легочной ткани. Довольно подробно изучено заметное снижение уровня тестостерона у больных ХОБЛ: предлагается включать его в лечебные программы в качестве заместительной терапии. Однако исследования данной проблемы, основанные на принципах доказательной медицины, отсутствуют, поэтому уровень клинических рекомендаций пока невысок. Терапия остеопороза, включающая назначение витамина D, кальцитонина, препаратов, содержащих кальций, применима и к больным ХОБЛ, течение которой осложнено нарушением метаболизма костной ткани. Необходимо подчеркнуть, что эта форма заболевания признается тяжелой, инвалидизирующей.
Такие пациенты не всегда способны обслуживать себя самостоятельно. Методы профилактики и ранней диагностики нарушения метаболизма костной ткани один из самых важных разделов индивидуальной лечебной программы. В практических целях рекомендуется при диспансерном наблюдении за пациентами с ХОБЛ регулярно исследовать концентрацию кальция в крови и уровень его экскреции в моче. Среди прочих системных реакций у больных ХОБЛ выделяются и значительные изменения функции эндокринной системы. Так, отмечены изменения в концентрации гормона роста, гормонов щитовидной железы, анаболических гормонов, тестостерона и лептина, уровень последнего особенно заметно варьирует при развитии синдрома ночного апноэ. В связи с изменениями в эндокринной системе и возможностью развития метаболического синдрома среди больных ХОБЛ распространен сахарный диабет 2-го типа.
В современной клинической практике все чаще можно встретить пациентов, у которых сочетаются все 3 заболевания: сахарный диабет, ИБС с артериальной гипертонией и ХОБЛ. Для больных с ХОБЛ тревожнодепрессивные состояния являются одной из ведущих клинических проблем. На тяжелых стадиях заболевания, характеризующихся дыхательной недостаточностью, пациенты в силу физической немощности становятся малоподвижными и склонны к депрессии. Изменения в психоэмоциональной сфере также относятся к системным проявлениям ХОБЛ.
ЛИТЕРАТУРА
- Rueh P., I'ribergJ., Scliarling //. el ill. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study. Eur. Respir. J. 2003; 21 (6): 1012-1016.
- I'uso /.., Inculzi К.Л.. I'istelli R. el al. Predicting mortality of patients for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am. .1. Med. 1995; 98 (3): 272-277.
- Kleigcr K.I:.. Senior R.M. Long-term electrocardiographic monitoring of ambulatory patients with COPD. Chest 1974; 65: 4,S3.
- Sliili ІП., Webb C.R., Conway W.A. el al. Frequency and significance of cardiac arrhythmias in COPD. Chest 1988; 94 (1): 44-48.
- Ritiar (i., I riedman U.S. The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest 1991; 99 (6): 1415-1420.
- Salpeler S.R., OrmisUm T.M., Salpe/er F..E. Cardiovascular effects of beta agonists in patients with asthma. and COPD: a meta-analysis. Chest 2004; 125 (6): 2309-2321.
- Incalzi R.A.. Pisiclli R., Cocchi A. et ah Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from chronic COPD. Chest 1990; 97 (5): 1092-1097.
- Cheong Т.П., Magder S., Shapiro S. el al. Cardiac arrhythmias during exercise in severe chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990; 97 (4): 793-797.
- Salpeler S., Ormislon Т., Salpeler E. Cardioselective beta-blocker use in patients with revesible airway disease. Cochrane Database Svst. Rev. 2001; 2: C 1)002992.
- Ind I'.W., Dixon CM., /'idler R.W., /fames P.J. Anticholinergic blockade of beta-blocker induced bronchoconstriction. Am. Rev. Respir. Dis. 1989; 139(6); 1390-1394.