Запор — нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувство неполного опорожнения кишечника; небольшое количество и плотная консистенция кала; натуживание не менее четверти времени дефекации. Запор представляет собой весьма актуальную проблему, по данным отдельных исследований, им страдает от 10 до 50% населения развитых стран. Он является одной из наиболее частых жалоб во время беременности. По мнению одних авторов, распространенность запора в период беременности составляет 11 - 38 % по данным других авторов - 60%. Следует отметить, что по оценке самих пациенток распространенность запоров выше, чем по оценкам специалистов.
Высокая частота запора у беременных обусловлена рядом причин. Во время беременности увеличивается количество прогестерона, который оказывает ингибирующее действие на гладкую мускулатуру кишечника, что приводит к развитию гипотонической дискинезии, сегментарного спазма кишки, торможению моторики желудочно-кишечного тракта. Происходит нарушение пространственных взаимоотношений между органами брюшной полости, повышение внутрибрюшного давления, сдавление кишечника увеличенной маткой по мере развития беременности. Часто встречающаяся при беременности патология аноректальной области (анальная трещина, геморрой) также усугубляет возникшую проблему.
Предрасполагающими факторами могут служить снижение физической активности предписание постельного режима при угрозе прерывания беременности. Кроме того, вызывать или усиливать имеющийся запор может ряд лекарственных средств, применяемых во время беременности: дротаверин, папаверин, гексопреналин, блокаторы кальциевых каналов, препараты железа, алюминий и кальцийсодержащие антациды. Лечение запора у беременных следует начинать с немедикаментозных методов. В первую очередь рекомендуется изменение диеты, добавление в рацион пищевых волокон в виде отрубей или пшеницы, увеличение потребления жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки), а также увеличение двигательной активности.
Эффективность при запоре диеты с высоким содержанием клетчатки и добавления в рацион пищевых волокон в виде отрубей была продемонстрирована в ряде исследований, однако, по мнению экспертов, эти мероприятия не следует использовать в тяжелых случаях, так как они могут усугубить такие симптомы, как метеоризм и спазмы. В случае неэффективности немедикаментозных методов назначают слабительные препараты. При выборе лекарственных средств беременным прежде всего необходимо учитывать их безопасность для плода. В популяционных исследованиях типа случай-конроль ассоциации между врожденными пороками развития плода и хроническим запором, а также слабительными средствами, применяемыми для его лечения, не выявлено. Однако применение слабительных средств во время беременности сопряжено с риском других осложнений (таблица 1).
Таблица 1 - Преимущества и недостатки слабительных средств
I Препараты | Недостатки | Преимущества ~|
|
Осмотические слабительные |
||
|
лактулоза (дюфалак) |
Возможен незначительный транзиторный метеоризм в начале лечения |
Обладает слабительного и пребиотика. Незначительная абсорбция (3%), не метаболизируется, выводится почками. В исследованиях не выявлено тератогенного эффекта у животных. Возможно длительное применение |
|
макролог (полиэтиленгликоль) |
Изучен при беременности хуже, чем лактулоза |
Незначительная абсорбция (1-4%) не метаболизируется, выводится почками, эффект не зависит от состояния микрофлоры толстой кишки. В исследованиях не выявлено тератогенного эффекта у животных. Возможно длительное применеие |
|
солевые осмотические слабительные |
Риск гипермагниемии, гиперфосфатемии и обезвоживания |
Быстрое наступление эффекта |
|
Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (пищевые волокна, гидрофильные коллоиды) |
Требует приема большого количества жидкости, что может нарушить водный баланс и привести к развитию отеков. Медленно развивающийся эффект (48-72 ч.). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишечника эти препараты неэффективны. В тяжелых случаях могут усугубить метеоризм и спазмы |
Возможно длительное применение при нормальной моторике кишечника и соблюдении питьевого режима |
|
Стимулирующие слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия, препараты сенны) |
Могут стимулировать сократительную активность миометрия. Возможно развитие секреторной диареи, что может приводить к электролитным нарушениям. При длительном применении возможно развитие толерантности вследствие дегенеративных изменений энтеральной нервной системы |
Быстрое наступление эффекта |
|
Размягчающие слабительные средства (вазелиновое масло и другие минеральные масла) |
Могут депонироваться в стенке кишечника, что приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и кровотечению у новорожденных |
Размягчают кишечное содержимое |
|
Касторовое масло |
Стимулирует родовую деятельность, применение было ассоциировано с разрывом матки |
Сильный слабительный эффект |
Например, касторовое масло является абсолютно противопоказанным при беременности, так как стимулирует родовую деятельность и его применение было ассоциировано с разрывом матки. Применения вазелинового и других минеральных масел также следует избегать, поскольку они могут ухудшать всасывание жирорастворимых витаминов и как следствие приводить к развитию коагулопатии и кровотечения у новорожденных. Стимулирующие слабительные (препараты сенны и бисакодила) могут повышать тонус и сократительную активность миометрия, поэтому во время беременности допустимо только их кратковременное применение. Не рекомендуется длительное применение солевых осмотических слабительных, например магния цитрата и натрия фосфата, так как возможно развитие гипермагниемии, гиперфосфатемии и обезвоживания. Сравнительных клинических исследований по изучению эффективности и безопасности слабительных средств разных групп у беременных проводилось мало.
Согласно его результатам, слабительные средства, оказывающие стимулирующее действие на моторику кишечника, более эффективны, чем препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, однако дают больше побочных эффектов. Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует для лечения запоров у беременных осмотические слабительные. К препаратам выбора при хроническом запоре в период гестации относятся полиэтиленгликоль и лактулоза. Возможно применение препарата с размягчающим действием на каловые массы докузата натрия в низких дозах. Лактулоза является одним из наиболее безопасных и хорошо изученных слабительных препаратов у беременных. Она обладает свойствами слабительного средства и пребиотика.
Молекула лактулозы не разрушается ферментами тонкой кишки, в неизмененном виде доходит до толстой кишки, где подвергается гидролизу с образованием молочной кислоты (в основном) и частично муравьиной и уксусной кислот. В результате происходит снижение внутрикишечного pH, повышается осмотическое давление в кишечнике, происходит разжижение и увеличение объема каловых масс и активизация перистальтики кишечника. Препарат способствует росту Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus в кишечнике, при этом подавляет рост аммониогенных микроорганизмов, особенно Esherihia господ воздействием препарата происходит уменьшение размножения Candida albicans и сальмонелл. Кислая среда кишечника уменьшает ионизацию и абсорбцию аммиака, аминов и других токсичных азотсодержащих соединений в проксимальном отделе толстой кишки.
Абсорбция препарата низкая, выводится почками (3%). Лактулоза не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку, дает мягкий и физиологичный эффект, что позволяет назначать ее даже при угрозе выкидыша или преждевременных родов. В клинических исследованиях доказано, что лактулоза не проникает через фетоплацентарный барьер, не оказывает тератогенного и токсического действия и отрицательного влияния на тонус миометрия. Действие лактулозы наступает через 24-48 ч после введения (отсроченность эффекта обусловлена прохождением препарата через желудочно-кишечного тракт). В начале лечения возможен незначительный транзиторный метеоризм, который исчезает самостоятельно на 2-3-й день лечения или купируется изменением дозы. Эффективность препарата при запорах различного происхождения у детей и взрослых была доказана в многочисленных клинических исследованиях в сравнении как с плацебо, так и с активными лекарственными средствами. Наряду с эффективностью в этих исследованиях была продемонстрирована и высокая безопасность лактулозы, позволяющая использовать ее у наиболее уязвимых категорий пациентов, включая беременных и кормящих грудью женщин.
Хорошие результаты были получены в отделении патологии беременных областного реабилитационного центра «материнство и детство», где под наблюдением находилось 240 беременных, страдающих запорами. В результате курса лечения у 230 (96,1%) беременных нормализовался стул, появилось чувство полного опорожнения кишечника. И только у 7 (2,9%) - эффект отсутствовал. Ни в одном случае не наблюдалось появления или усугубления клинических признаков угрозы прерывания беременности или ухудшения общего самочувствия. Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные об эффективности и безопасности лактулозы (дюфалак) позволяют рекомендовать ее в качестве препарата выбора для лечения хронических запоров у беременных.
ЛИТЕРАТУРА
- Подзолкова Н.М., Назарова С.В. Клиническое значение запоров в развитии осложнений беременности и послеродового периода // Consilium medicum.-2010.-№6.-C.50-54.
- Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии: Руководство для практических врачей. - 2-е изд., испр. и доп. В 2 т. - т. 1. Акушерство, неонатология / Под общ. ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - М.:Литтерра, 2010.
- Сокур Т.Н., Дубровина Н.В. Применение препарата Нормазе у беременных с запорами // Трудный пациент. - 2009. - №1 - 2, - С.38-41.
- Шульпекова Ю.О. Запор: дифференциальный диагноз и лечение. // Справочник поликлинического врача.-2006.-Т.4, №8. - С. 3 - 9.
- Acs1 N., Banhidy F., Puho E.N, Czeizel A.E. No association between severe constipation with related drug treatment in pregnant women and congenital abnormalities in their offspring: A population-based case-control study//Congenital Anomalies. - 2010. - Vol. 50. - P.15-20.
- Acs1 N., Banhidy F., Puho E.N, Czeizel A.E. Senna treatment in pregnant women and congenital abnormalities in their offspring a population-based case-control study // Reprod. Toxicol. - 2009. - Vol. 28, № 1. - P. 100-104.
- Figueroa R. Uterine rupture associated with castor oil ingestion ingestion // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2003. - № 13. - P. 133-134.
- Muller M., Jaquenoud E. Treatment of constipation in pregnant women. A multicenter study in a gynecological practice // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1995. V. 125, №36. - P. 1689-1693.
- Ponce J., Martinez B., Fernandez A. et. al. Constipation during pregnancy: a longitudinal survey based on selfreported symptoms and the Rome II criteria // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. - 2008.-Vol. 20, № 1 - Р. 56-61.