Заместительная терапия метадоном

Низкая эффективность лечебных и реабилитационных программ для лиц с зависимостью от психоактивных веществ послужила поводом для внедрения в медицинскую практику так называемой заместительной терапии, подразумевающей выдачу больным того или иного наркотического вещества с целью предотвратить потребление ими наркотиков, приобретенных на нелегальном рынке. Начало заместительной терапии следует отнести к 1964 году, когда V. P. Dole и М. Е. Nyswander предложил метадон для больных героиновой наркоманией. (Следует заметить, что идея использовать один наркотический препарат для «лечения» зависимости от другого не является новой: в литературе имеются указания на, естественно, безуспешные попытки применения героина и кокаина для лечения морфинной наркомании в начале 20-го века [1]. Метадон (6-диметиламино-4,4-дифенил-3-гептанон) является синтетическим опиоидом и, отличаясь от морфина по химической структуре, оказывает на организм человека во многом сходное действие. Изучение метадона началось с 1946 г., когда было установлено, что он является наркотическим анальгетиком. Некоторое время его использовали как замену морфина при сильных болях, причем, в отличие от морфина метадон эффективен при оральном применении[2].

Таблица 1 - Характеристики метадона

Метадон имеет высокое сродство к мю-опиоидным рецепторам и с 1963 г. применяется для лечения больных с опиатной (героиновой) зависимостью. Чтобы предупредить развитие физической зависимости, дозировка при лечении должна поддерживаться на одном уровне или непрерывно уменьшаться. Лечение обычно проводят в течение продолжительного периода времени с одновременным назначением других терапевтических средств и сеансов психотерапии[5]. Вместе с тем, поскольку сам метадон является наркотическим средством, его применение для лечения не бесспорно и отвергается многими врачами- наркологами, считающими сомнительной пользу от его применения, а вред очевидным. Кроме того, метадон имеет значительный наркотический эффект, ведущий к злоупотреблениям, и его распределение должно тщательно контролироваться. Торговые названия лекарственного средства: амидон, аданон, фенадон, долофин, физептон, гептадон (Amidone, Anadon, Phenadone, Dolophine, Physeptone, Heptadone).

При терапевтических дозах МЕТАДОН проявляет анальгезирующее и седативное действие. Он воздействует на ЦНС, сердечнососудистую систему и гладкую мускулатуру. Эффект наступает спустя 20-30 минут после орального приема. Анальгезирующее действие проявляется через 4-6 часов. Побочные эффекты: головокружение, расслабление, тошнота, рвота, потение. При передозировке отмечается угнетение дыхания, подавление кровообращения, отек легких, миоглобинурия и острая почечная недостаточность. Симптомы хронического использования: расслабление, подавление дыхания, гипергликемия, повышение температуры и давления, брадикардия, запоры, спазмы желчных протоков и др. По мнению некоторых исследователей, эффекты синдрома отмены незначительны, однако в ряде случаев с ним связывают клинические эффекты, включающие генерализованные боли и бессонницу.

Толерантность к метадону развивается медленно. Наркотический потенциал и длительность эйфорического эффекта сопоставима с известными для морфина. Метадон-гидрохлорид выпускается в форме для инъекций (10 мг/мл), в виде раствора и таблеток. Метадон вводят внутривенно, внутримышечно и подкожно и принимают внутрь (орально). Обычная оральная доза 5 или 10 мг в виде таблеток или 5 мг в 15 мл раствора. Для анальгезии 2,5-10 мг метадона вводят инъекционно каждые 3-4 часа. При детоксикационной терапии разовая оральная доза 15 мг, но в некоторых случаях может назначаться 30 мг и выше. Метадон, нелегально продаваемый "на улицах", обычно имеет свое происхождение из легального источника - больниц и клиник. Минимальная летальная доза для случайного потребителя - 50 мг, для наркоманов - до 200 мг или более. Для не наркоманов токсические реакции проявляются при концентрации в плазме 1 - 2 мкг/мл. Концентрация МТД в плазме выше 2 мкг/мл может быть смертельной.

На сегодняшний день в качестве средств заместительной терапии применяются: метадон (оральный раствор с сахаром); медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы для применения один или два раза в день); бупренорфин (сублингвальные таблетки); ЛААМ (лево-ацетил-метадил); героин. Аргументы сторонников заместительной терапии следующие: стабилизация состояния пациентов; сокращение потребления наркотиков вне получаемой терапии, «на стороне»; большая возможность для психо-социальной интеграции, трудовой деятельности; уменьшение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами («В» и «С») и ВИЧ - инфекцией; сокращение преступности/проституции; создание базы для последующей отмены наркотика.

Метадоновые программы после периода неоправданных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от широкого их применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков). Известны два способа применения метадона у больных опийной наркоманией[6].

Первый способ — это короткий (несколько дней) курс лечения постоянно снижающимися дозами метадона с целью уменьшить интенсивность проявлений синдрома отмены и обеспечить «щадящий» отрыв больного от опиоидов. Второй способ — это собственно заместительная терапия, в рамках которой сроки прекращения употребления метадона строго не определены. При этом основной целью заместительной терапии является не отрыв от наркотиков как таковых (поскольку наркотизация метадоном продолжается), а «снижение вреда» от употребления «уличных наркотиков», которые, согласно представлениям сторонников заместительной терапии, будут вытеснены метадоном. Иными словами, посредством заместительной терапии фармфирмы переманивают больных наркоманией у наркодельцов, беря на себя их (наркодельцов) функции. Под «снижением вреда» обычно подразумевают следующее.

Отказ от инъекционного введения «уличных наркотиков» (чреватого инфицированием ВИЧ, инфекционным гепатитом и прочими заболеваниями, передаваемыми через кровь) в пользу относительно безопасного перорального (через рот) употребления сиропов или таблеток с метадоном. [7]. Снижение криминальной активности больных наркоманией, поскольку легально назначаемый метадон относительно дешёв или даже бесплатен для больных (частично или полностью оплачен налогоплательщиками) и ради добычи денег для его приобретения не нужно совершать преступления. Стабилизация физического и психического состояния больного за счёт управляемой врачом метадоновой интоксикации, что создаёт предпосылки для возврата больного в общество (ресоциализация).

Адекватная заместительная терапия предотвращает развитие синдрома отмены, но отнюдь не вызывает той острой эйфории (наркотического «кайфа»), которая наблюдается при инъекционном введении «уличных» наркотиков.[8] Именно быстрое повышение концентрации наркотика в крови, которое достигается лишь при внутривенном его введении, сопровождается наиболее интенсивными субъективными ощущениями, к которым всегда стремится наркоман. Вот почему очень часто больной наркоманией, приняв свою дозу метадона, после этого идёт к наркодельцам, покупает дозу «уличного» наркотика и употребляет её внутривенно (уточним — не для того чтобы предотвратить «ломку», а для достижения эйфории). Не случайно смертность среди лиц, получающих заместительную терапию метадоном, выше, чем среди тех, кто остался за пределами программ метадоновой поддержки[11], ведь в первом случае действие «уличного» наркотика наслаивается на действие метадона, что ведёт к передозировке.

Поскольку заместительная терапия метадоном не обеспечивает отказа от инъекционного употребления «уличных» наркотиков, то напрасны надежды и на то, что её введение поможет обуздать распространение ВИЧ/СПИД. Кроме того, вирус иммунодефицита человека давно вышел за пределы популяции инъекционных наркоманов — их доля среди общего числа ВИЧ-инфицированных неуклонно снижется. Надо сказать и о том, что доля наркоманов среди выявленных инфицированных ВИЧ лиц всегда была завышена в силу систематической ошибки. Дело в том, что ни одна из групп населения (кроме, пожалуй, беременных женщин) столь полно не обследовалась на ВИЧ-инфекцию как больные наркоманией. Понятно, что если бы также полно на ВИЧ-инфекцию обследовалось все население страны, то удельный вес больных наркоманией существенно сократился.

Нельзя сбрасывать со счетов тревожные данные о том, что метадон ускоряет репликацию (размножение) вируса иммунодефицита человека и заражённые ВИЧ клетки после обработки метадоном испускают больше вирусных частиц [2, 3], а долгосрочное использование метадона у лиц, инфицированных ВИЧ, приводит к значительно более быстрому уменьшению численности лимфоцитов [4], что дополнительно ослабляет их иммунитет. Сторонники заместительной терапии [13] отмечают, что метадоновая программа не лишена недостатков, к которым следует отнести следующие: 1) лечение метадоном не уничтожает зависимости; 2) появляется вероятность проникновения метадона на “черный рынок”; 3) сосредоточение пациентов вокруг лечебного учреждения; 4) не полный отказ от нелегальных наркотиков лиц, проходящих заместительную терапию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона //Вопросы наркологии. - 1994. - №2 - с. 25.
2. Douglas S. D. Methadone may promote HIV replication: study // AIDS Alert. — 2001. Vol. 16, № 9. P. 120.
3. Suzuki S., Carlos M. P., Chuang L. F., Torres J. V., Doi R. H., Chuang R. Y. Methadone induces CCR5 and promotes AIDS virus infection // FEBS Lett. — 2002. — 22; 519, № 1-3. — P. 173-177.
4. Quang-Cantagrel N. D., Wallace M. S., Ashar N., Mathews C. Long-term methadone treatment: effect on CD4+ lymphocyte counts and HIV-1 plasma RNA level in patients with HIV infection // Eur. J. Pain. — 2001. — Vol. 5, № 4. — P. 415-420.
5. Белогуров С.Б. Популярно о наркотиках. /http://narc.ru/www/OBZOR/BOOK/belogur/bel16.shtml.
6. Воронин К.Э. Использование метадона для лечения больных опийной наркоманией //Вопросы наркологии. - 1994. - №2 - с. 13-15.
7. Гофман А.Г. О перспективах введения в отечественной наркологии метадоновой программы //Вопросы наркологии. - 1994. - №2 - с. 23-25.
8. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности (обзор) //Вопросы наркологии. - 1994. - №2 - с. 4-12.
9. Леду И. Оценка лечения методом заместительной терапии в сети помощи наркоманам в 1989-1993 гг. - первые результаты//Вопросы наркологии. - 1994. - №2 - с. 15-23.
10. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. //Вопросы наркологии. - 1994. - №2 - с. 25.
11. Надеждин А.В. К вопросу о “заместительной терапии” у больных Героиновой наркоманией. / http://www.narkotiki.ru/expert_3069.html.
12. Сиволап Ю. П., Савченков В. А. // Вопросы наркологии. - 1999.- № 4. - С. 57-66.
13. Субата Э. Заместительная терапия метадоном. Вильнюс, 2001. 32 с.
14. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. Наркология. М., СПб.: “БИНОМ” - “Невский Диалект”, 2000. - с.194-199.