Злоупотребление наркотическими веществами - серьезная проблема для здравоохранения различных стран. Наркотические вещества любого происхождения оказывают различное нейротоксическое действие и вызывают определенные изменения в организме. В периоде после купирования острых абстинентных расстройств (OAC) наблюдается закономерная смена отдельных синдромов и симптомов, прежде всего психопатологических нарушений, таких как депрессии различной глубины и структуры, патологическое влечение к наркотику, астенические состояния и инсомнические расстройства, нередко служащие причиной рецидивов (1). Этот период в литературе последних лет называется периодом протрагированных абстинентных расстройств, постабстинентным периодом, отставленными проявлениями абстинентного периода и даже началом формирования терапевтической ремисии.
Патологическое влечение к наркотику неблагоприятно сказывается на эмоциональном фоне пациентов, а с другой стороны наличие аффективной патологии служит фактором, ускоряющим формирование отягощающим течение зависимости от наркотика. В настоящее время нет единства во взглядах на природу соотношения аффективных расстройств и синдрома зависимости. Одни исследователи говорят о коморбидности, предусматривающей некоторую патогенетическую обособленность рассматриваемых состоянии, другие о том, что аффективные расстройства являются частью синдрома зависимости как такового. Если считать аффективные расстройства и синдром зависимости коморбидными состояниями, то для успешного их лечения представляется целесообразным их хронологическая дифференциация с выделением «первичного» звена и звена «вторичного». Так, если зависимость от наркотика формируется на фоне затяжного депрессивного или субдепрессивного состояния, целесообразно купировать, прежде всего, это аффективное расстройство. В данном случае можно расчитывать на то, что сформировавшаяся «симптоматическая» зависимость от психоактивного вещества, в случае успеха лечения «первично» аффективной патологии исчезнет сама собой.
Если же аффективные расстройства и синдром зависимости, с которыми они сочетаются, с патогенетической точки зрения едины, то редукция одной компоненты «большого наркоманического синдрома» с неизбежностью влечет за собой обратное развитие всех других его составляющих. Для фармакотерапии аффективных расстройств, проявляющихся при синдроме зависимости, используются те же классы препаратов, что и для коррекции аффективных расстройств различного генеза. Это прежде всего, антидепрессанты различных фармакологических классов. Трициклические антидепрессанты являются наиболее известными, испытанными на практике для лечения аффективных расстройств. Самое широкое применение нашел амитриптиллин. По механизму действия представляет собой ингибитор обратного захвата моноаминов (норадреналина, дофамина, серотонина), что приводит к накоплению в синаптической щели и усилению физической активности этих нейромедиаторов. Препарат проявляет также холинолитическую и антигистаминовую активность. Амитриптиллин оказывает тимолептическое, анксиолитическое, и выраженное седативное действие. При лечении опийного абстинентного (OAC) синдрома амитриптиллин используется преимущественно для купирования депрессивных состояний. У ряда больных при этом улучшается сон и исчезают альгидные проявления. Наряду с положительными свойствами, амитриптиллин имеет массу побочных эффектов, ограничивающих применение его в широкой наркологической практике.
Так, в острой стадии развития OAC применение амитриптиллина может вызвать делириозные психозы, очевидно связанные с атропиноподобным действием препарата. Для коррекции делириозного состояния требуется применение ряда нейролептиков (галоперидола, трифтазина), в свою очередь, обладающих побочными эффектами. Характерными побочными эффектами амитриптиллина являются также тремор рук, сонливость (иногда бессоница), галлюцинаторно-параноидные состояния (при сопутствующих энцефалопатиях), расстройства аккомодации. При этом возможны головокружение, ортостатический коллапс, а также судорожные припадки. К этим отрицательным эффектам амитриптиллина можно присоединить нарушения сердечного ритма, задержку мочеиспускания, запоры, парестезии, всевозможные аллергические реакции на фоне сухости кожных покровов и слизистых оболочек. Противопоказанием к применению амитриптиллина является тревожно-возбудимый синдром при депрессии (суицидальные попытки), лечение ингибиторами моноаминоксидазы, хроническая сердечная недостаточность, артериальные гипертензии, язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки, а также беременность и лактация. Поэтому все большее внимание наркологов привлекает относительно новый класс антидепрессантов - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они обеспечивают антидепрессивный эффект без седации. Селективность биохимического механизма их действия (препараты этого класса влияют преимущественно на серотонинэргическую медиацию) на клиническом уровне проявляет себя высокой степенью избирательности психотропных эффектов.
Флувоксин - мощный селективный ингибитор обратного захвата серотонина, он не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМК - эргических рецепторов. Поэтому препарат практически не обладает холинолитическим, кардиотоксическим и седативным свойствами. Фармакокинетические характеристики флувоксина как бы аккумулируют позитивные свойства всей группы антидепрессантов. Метаболизируется в печени в фармакологические неактивные метаболиты, которые экскретируются почками. Были сформированы 3 группы пациентов, находившихся на стационарном лечении.
Материалы и методы. Первая группа пациентов состоящая из 8 мужчин, в возрасте от 26 до 32 лет, со сроком употребления героина от 2 до 6 лет. Эти пациенты получали флувоксин в дозе 50 мг в сутки на фоне комбинированной терапии, это седативная терапия на ночь и корректоры поведения (брюзепам, азалептол). Во второй группе 6 мужчин в возрасте от 19-25 лет пациенты со сроком заболевания от 1 до 5 лет получали только брюзепам и азалептол. 3-я группа больных в возрасте от 18 до 24 лет со сроком заболевания от 2 до 7 лет получали плацебо на фоне брюзепама и азалептола. Общий курс терапии составил 30 дней. Все три группы пациентов получали также общеукрепляющие средства, витамины, дезинтоксикацию. Лечение начиналось на 10 сутки абстинентного синдрома, когда больные предьявляли жалобы на подавленное настроение с выраженной астенией; расстройства сна в виде поздних засыпаний, кратковременного, беспокойного сна с частыми пробуждениями; отсутствие аппетита; периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику и возникающие немотивированные вспышки раздражительности. Для уточнения степени эффективности действия флувоксина при эмоциональных расстройствах использовались шкалы Гамильтона и Цунга, оценивающие депрессивный статус и тревогу.
В группе, где использовалась комбинированная терапия флувоксина, брюзепама и азалептола у пациента значительно улучшался фон настрения, отмечалось полное исчезновение тревоги, беспокойства, положительная динамика в отношении основных психопатологических проявлений: сниженного настроения, беспокойства, тревоги. Улучшение достигалось не высокими дозами брюзепама и азалептола, благодаря положительному влиянию флувоксина. При этом отсутствовала чрезмерная седация, оглушение, что улучшало контакт с пациентом, не было дистимической симптоматики и характерологических девиаций.
Улучшение наблюдалось на первой неделе после начала лечения, но максимальное улучшение наступило на12 день лечения.
У 3-х пациентов наблюдались нежелательные реакции: сухость во рту, выреженная потливость, головокружение, тремор, тошнота. При уменьшении дозировки флувоксина до 25 мг эти явления полностью исчезли. Во второй и третьих группах в результате окончательного обследования выявилась незначительная редукция тревожно-депрессивной симптоматики, что проявилось в смягчении жалоб на плохое настроение и внутреннюю напряженность. Уменьшение тревоги и дистимических расстройств сделало больных более уравновешенными сдержанными и восприимчивыми к психотерапевтическим методам воздействия, а также привело к относительной нормализации во взаимоотношениях с близкими. Но вместе с этим появились побочные эффекты в виде моторной и идеаторной заторможенности и гиподинамии, что свойственно для брюзепама и азалептола, и вызывало негативное отношение к терапии со стороны пациентов. Дополнительное подтверждение эффективности препарата флувоксин было получено с помощью психологических методов обследования шкалы Гамильтона и Цунга. Таким образом, возможности широкого применения препарата флувоксин в лечении постабстинентных расстройств при героиновой наркомании обусловлены: - высокой эффективностью. - хорошей переносимостью в сочетании с незначительным числом побочных эффектов. - удобством применения. - отсутствием выраженной седации. - купирует диссомнические расстройства.
В комплексном лечении необходимо назначение седативных, транквилизирующих и снотворных средств - для подавления патологического влечения к вызвавшему пристрастие средству (набор нейролептиков, антидепрессантов и антиконвульсантов). Ноотропы, витаминные комплексы - в частности (ксантинола никотинат) (2), аминокислоты, гепатопротекторы, а также ситуационные симптоматические средства показанные при абстинентном синдроме. Возникающие в период прекращения приема наркотических веществ беспокойство, раздражение, тревога хорошо купируются сонопаксом-25-75мг\сут, хлорпротиксеном 30-150мг\сут. Выраженность абстинентных явлений снижается благодаря применению метаболической терапии (биотредина, глицина в комбинации с другими метаболическими композициями), что, в свою очередь, способствует общению больного с врачом, восстанавливает «чувство сна», уменьшает уровень тревоги, выравнивает фон настроения. Учитывая истощение антиоксидантной системы организма, а также для купирования явлений токсической энцефалопатии необходимо назначение средств, обладающих выраженными антиоксидантными свойствами, например токоферола, мексидола, кортексина, актовегина. Дисфории хорошо купируются карбамазепином (финлепсин) по- 100-400мг\сут, сульпиридом (эглонил) до 300мг\сут. Психопатоподобное поведение корригируют, назначая неулептил 30-50мг\сут. Расстройства сна в процессе лечения купируют перечисленными нейролептиками, назначаемыми внутримышечно или перорально.
Выбирая нейролептики и антидепрессанты для коррекции или предупреждения развития синдрома патологического влечения к наркотику, необходимо учитывать возможность развития побочных эффектов, которые у пациентов с другими видами наркологической зависимости могут проявляться при большой длительности заболевания и в далеко зашедших случаях. В связи с этим рекомендуется использование нейролептиков последнего поколения, обладающих улучшенным профилем действия и меньшим количеством побочных действий, что обусловлено их малой токсичностью по сравнению с производными фенотиазина. В настоящее время для купирования патологического влечения к наркотику широко применяют рисперидон 2- 6мг, зипрекса 5-20мг, зуклопентиксол 20-75мг, также назначением левомепромазина (тизерцин) 50-100мг\сут, этаперазина -10-30мг. Поскольку абстинентный синдром при наркомании протекает с преобладанием вегетоневрологических явлений (3) и выраженным эмоциональным компонентом (дисфорическим или тревожно-депрессивным), то купирование данного вида патологии имеет четкие симптомы-мишени и является по своей сути симптоматическим. При этом лечение абстинентного синдрома по существу можно рассматривать как купирование патологического влечения. Для снятия субъективно тягостной и неприятной вегето-неврологической симптоматики - потливости, головокружения, чувства разбитости, возникающего чувства жара - применяют пирроксан по 60-120мг\сут. Отмечена активность пирроксана и в отношении альгических и диспептических проявлений абстиненции.
При лечении же явлении психоорганического синдрома в ряду витаминотерапии наиболее обосновано применение мильгаммы (комплекс витаминов группы В1 и В6, по 1 драже 3 раза в день, месяц или месячный курс мильгаммы для иньекций. Для лечения центральных неврологических расстройств, рекомендуется назначение кавинтона, стугерона, трентала, церебролизина. Для преодоления различных проявлений токсического воздействия наркотика возможно проведение сеансов гипербарической оксигенации.
В процессе лечебно-реабилитационных мероприятий при зависимости от наркомании большое значение имеет психотерапия в различных ее модификациях -семейная терапия, поведенческий контакт, рациональная, групповая (дискусионная), эмоционально - стрессовая, гипнотерапия, аутотренинг и выработку установки на трезвый образ жизни и формирование социально приемлимых интересов. Параллельно с началом лечения проводится работа, на включение больного в трудовые процессы в отделении. Проводимый комплекс лечебных мероприятий обычно дает положительный эффект, выражающийся в прекращении употреблении наркотиков и в снижении социальной напряженности.
ЛИТЕРАТУРА
- Журнал. Лечащий врач. Москва №5.- 2006г.
- Вопросы психиатрии и наркологии. Алматы 1995г.
- Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. 2001г.