Опыт применения контактной литотрипции и литоэкстракции при камнях мочеточника

Целью исследования явилось показать эффективность трансуретральной литоэкстракции и контактной литотрипсии. Проведен анализ проведенных 490 больных, подвергшихся уретерореноскопии по поводу камней мочеточников различной локализаций, полученных результатов и осложнений. Указаны тактические и технические приемы при некоторых интраоперационных ситуациях. Эндоскопический метод является малоинвазивным и высокоэффективным современным методом лечения. Мочекаменная болезнь (уролитиаз) по частоте распространения занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей [1]. Уролитиаз встречается во всех странах мира. Страдающие уролитиазом нуждаются в применении высокотехнологических методов обследования и лечения как малоинзавивных, так и хирургических. Создание метода дистанционной или экстракорпоральной нефро-и уретеролитотрипсии намного сократило число оперативных вмешательств по поводу камней почек и мочеточников. Эндемичность мочекаменной болезни, медицинская. география обусловлены этиологией и патогенезом этого заболевания. Среду этиологических факторов камнеобразования, относящихся и каузальному генезу: А -авитаминоз, повышенное образование эндогенного витамина Д или его недостаточность в организме, щелочеобразующая инфекция, первичный гиперпаратиреоидизм, (коралловидный и двухсторонний нефролитиаз), генетическая предрасположенность и мочекаменным диатезам.

Патогенетические факторы (формальный генез) являются предраспологающим, но и они играют значительную роль в камнеобразовании. В большей степени это различные виды нарушения оттока мочи, в меньшей степени -гиподинамия, атония мочевых путей. Преобладание лиц мужского пола отмечает большинство авторов. По Тыналиеву М.Т. (1983) соотношение мужчин и женщин составляет 52,8 % и 47,2 % Уролитиаз чаще встречается в возрасте 20-50 лет (период наибольшей активности гормональных систем). C коралловидными камнями почек больше женщин, чем мужчин (69,3%), что связано с более частым заболеванием женщин первичным пиелонефритом и наличием у них очагов инфекции в половых органах.

Средний показатель заболевания мочекаменной болезни в республике Казахстан в 2000 г. составил 47,7 на 10 000 населения [2], 50 % больных уролитиазом имеют камни мочеточника, которые могут осложняться развитием пиелонефрита, гидронефроза. Традиционные уретеролитотомии, применяющееся широко при камнях мочеточника являются травматичными и имеют ряд осложнений. Операции при камнях нижней трети мочеточника, особенно рецидивных, представляют определенные трудности. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия не всегда эффективна. В связи с этим внедрение малоинвазивных и экономически более выгодных в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами, эндоскопических методов лечения являются актуальной проблемой. [3-8]

В настоящей работе изложен наш опыт эндоскопического дробления и удаление камней. Уротеропиелоскопия с литотрипсией и литоэкстракцией нами проводится с 2004 года. Используются ригидный уретеропиелоскоп с оптикой 30 0 , диаметр тубуса -11,5 Fr, диаметр рабочего канала -5 Fr. Для дробления применялись пневматические литотрипторы с использованием зондов от 0,4 до 0,8 мм. Тип подачи импульсов непрерывный. Уретероскопия проводились в условиях проточно-переменной подачи урригационной жидкости в 5 % растворм глюкозы. Уретероскопия с 2004 года проведена 490 больным. Из них мужчин -275 (57,1), 215 женщин (43,9 %). В предоперационном периоде всем проводилось общеклиническое и урологическое обследование, включающее УЗИ, обзорную и экскреторную урографию, при R -негативных конкрементах по показаниям ретроградная уретеропиелография , компьютерная томография. Локализация и размеры камней мочеточника указаны в таблице.

Таблица 1 - Локализация и размеры камней мочеточника.

Как видно из таблицы УРС литотрипсия и литоэкетракция проводилось в основном при камнях с/з и н/з мочеточника, при локализации камня в в/з мочеточника имеется высокий риск миграции камня в чашечно-лоханочную систему, при размерах конкремента более 1,0 см мы применяли традиционную уретеролитотомию. У всех пациентов операции проводились под эпидуральной анестезией. Уретеропиелоскоп вводился в мочеточник после дилятации устья оливковыми бужами. При наличии стриктуры н/з мочеточника проводилось бужирование стриктуры по струне-проводнику оливковыми бужами. После обнаружения камня при небольших размерах проводилась литоэкстракция щипцами. При невозможности литоэкстракции, больших размерах камня проводились литотрипсия, фрагменты камня удалялись. Проводилась ревизия мочеточника до лоханки, в случаях перегиба, невозможности дальнейшей ревизии установливался мочеточниковый катетер,с дальнейшей ретроградной уретеропиелографией. В 8 случаях при наличии стриктур мочеточника, безуспешности их бужирования, проводилась уретеролитотомия со стентированием мочеточника.

Во всех случаях после уретеролитотрипсии и литоэкстракции проводилась катетеризация мочеточника, при наличии стриктуры мочеточника_-стентирование.Мочеточниковый катетер удалялся на 2-3 сутки, длительность нахождения стента решалась индивидуально, в среднем 2-3 недели. Всем больным в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия по поводу вторичного пиелонефрита.

Среднее пребывание в стационаре составило 7 суток.

Таблица 2 - Эффективность эндоскопического удаления камней и осложнения

Таким образом уретеропиелоскопия была эффективна в 97,6 %, в 8 случаях из-за наличия стриктуры мочеточника уретероскопию произвести не удалось (1,6 % ), в 3 -х случаях -произошла перфорация мочеточника (0,6%), операция закончилась стентированием мочеточника. Выписаны в удовлетворительном состоянии. Послеоперационные осложнения в виде обострения хронического пилонефрита наблюдалось в 5 случаях (1 %), купированы консервативной терапией, в 4-х случаях произошла миграция конкремента в чашечно-лоханочную систему, в дальнейшем больные были направлены на дистанционную литотрипсию.

Эндоскопическое удаление камней мочеточника является малоинвазивным, эффективным методом лечения уретеролитиаза и характеризуется короткими сроками пребывания больного в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мочекаменная болезнь. О. Л. Тиктинский., В.П. Александров.
2. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К. В кн.: Актуальные проблемы урологии -3-й Конгресс урологов Казахстана. Алматы; 2000. 10-15.
3. Лопаткин Н.А. и др. Урол. и нефрол. 1994; 2-5
4. Архипов Г.Ю. В кн.: Материалы V Международной конф. молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы; 2003 203-205.
5. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. В кн.: Материалы X Съезда урологов России. М.; 2000 655-684.
6. Павлов С.В., Ромоданов Д.А. В кн.: Материалы X Съезда урологов России. М.; 2000. 766.
7. Мартов А.Г., Гущин Б.Л. В кн.: Пленум Правления Российского о-ва урологов. Саратов; 1998. 206-207.
8. Чигогидзе Т. и др. В кн.: Материалы X Съезда урологов России. М.; 2000. 813-814