Одним из наиболее выдающихся достижений в области фундаментальных наук второй половины XX века являются результаты исследований пластичности головного мозга, доказавшие, что кора взрослого человека способна к значительным функциональным перестройкам и что решающая роль в этой реорганизации принадлежит афферентной информации. Эти достижения позволили по-новому взглянуть на роль нейрореабилитации, которая в настоящее время начинает занимать одно из приоритетных направлений в клинической медицине [2].
Предположение о возможности ремодулирования невральных кортикальных соединений под влиянием тренировки одним из первых высказал D. Hebb [3] еще в 40-е годы прошлого века. Но уже начиная с середины 60-х годов стали появляться многочисленные экспериментальные исследования, демонстрирующие химические и анатомические механизмы пластичности головного мозга у взрослых животных [1, 5, 4]. Наиболее полно возможность реорганизации кортикальных полей под влиянием сенсорного входа была продемонстрирована только в середине 80-х годов М. Merzenich с соавторами в опытах на обезьянах, в которых удалось показать увеличение области сенсомоторной коры под влиянием контролируемой тактильной стимуляции и уменьшение коркового представительства кисти и соответствующее расширение представительства соседних сегментов руки - предплечья и плеча при ампутации кисти. Тогда же эти авторы впервые высказали предположение об актуальности полученных данных для реабилитации больных после инсульта.
При постоянной афферентации с кисти, например у пианистов или слепых, читающих при помощи шрифта Брайля, увеличивается представительство заинтересованных зон. В настоящее время благодаря методам функциональной визуализации появилась возможность изучать процессы нейропластичности, развивающиеся в головном мозге при его повреждении. Одно из первых исследований в этой области было выполнено R. Nudo и G. Milliken, которые показали, что без последующей тренировки представительство пораженной конечности уменьшалось в размере. Но если паретичную конечность тренировать, то ее двигательное представительство увеличивалось, распространяясь на области, формально отвечающие за представительство плеча и локтя. Таким образом, тренинг оказывает прямое влияние на реорганизацию коры мозга с вовлечением прилежащей к инфаркту непораженной моторной коры. В настоящее время значительная роль в восстановлении нарушенных функций при поражении первичных моторных зон и пирамидных трактов в бассейне средней мозговой артерии отводится более дистально расположенным от первичной моторной коры зонам, а именно премоторной коре, которая обладает рядом свойств, позволяющих ей взять на себя функцию первичной моторной коры при ее повреждении.
Каковы же механизмы нейропластичности? Надо сказать, решающую роль в механизмах нейропластичности играет глютамат. В ряде экспериментальных работ показано, что блокирование NMDA- рецепторов глютамата предотвращает реорганизацию кортикальных карт первичной соматосенсорной коры. Что же касается аксональных изменений, то известно, что регенеративный спраутинг (возобновление роста пораженного аксона) типичен только для периферической нервной системы, поскольку повреждения аксонов в ЦНС носят необратимый характер; это обусловлено отсутствием фактора роста нервов (NGF), вырабатываемого шванновскими клетками, торможением роста за счет олигодендроцитов и фагоцитарной активностью микроглии. Вместе с тем существование другого вида спраутинга (коллатерального) в структурах головного мозга (в руброспинальных нейронах красного ядра) впервые было показано в уникальных экспериментальных исследованиях N. Tsukahara еще в середине 1980-х годов . Эти данные еще раз доказывают наличие феномена аксонального коллатерального спраутинга в мозговой коре.
Таким образом, в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях было выявлено, что в активизации механизмов нейропластичности ЦНС важную роль играют различные методы усиления афферентного входа, которые составляют основу восстановительной терапии больных с двигательными нарушениями. Эти данные, несомненно, послужили значительным толчком к развитию новых технологий в области двигательной реабилитации, среди которых выделяются следующие методы: кинезитерапия, электростимулирующая терапия, функциональное биоуправление с обратной связью, виртуальная реальность и т.п.
Особое место среди новых методов восстановления парезов гортани, голосовых складок, а также мышц артикуляционного аппарата у больных, перенесших инсульт или черепномозговые травмы (ЧМТ) , занимает применение аппарата vocastim .
Целью нашего исследования было выявление эффективности применения аппарата VocaStim при реабилитации больных с дисфагией и дисфонией в остром периоде инсульта.
Материал и методы: в течение 3 месяцев нами проводились диагностические и лечебные процедуры при помощи аппарата VocaStim. Всего было обследовано и получало терапию 13 пациентов, 7 из которых имели гипотонусную дисфонию, у 6 пациентов отмечалась бульбарная дизартрия, дисфагия. Степень электростимулирующего воздействия определялась при помощи подбора коэффициента аккомодации нервномышечного аппарата гортани к воздействию токов прямоугольных и треугольных импульсов. Длительность лечения составляла 15 дней, кратность процедур - 2 раза в день. В процессе электростимуляции с больными проводилась артикуляционная гимнастика и фонопедические упражнения.
Результаты: при анализе полученных данных можно сделать предварительные выводы о достаточной объективности диагностики при помощи аппарата VocaStim, позволяющей судить о состоянии нервномышечной ткани и дифференцировать степень нарушения иннервации. Повторная диагностика, проводимая в конце курса лечения, показывает динамику восстановления пораженных мышц. Значительная положительная динамика отмечалась у пациентов с нарушениями голоса. Объективно увеличивается время фонации, нарастает сила голоса. Положительная динамика симптомов бульбарного паралича отмечалась на 10-11 процедуре. Заключение. Таким образом, следует отметить целесообразность применения аппарата VocaStim при бульбарных нарушениях у больных в остром периоде инсульта.
ЛИТЕРАТУРА
- Bennett E.L., Diamond M.C., Krech D., Rosenzweig M.R. Chemical and anatomical plasticity of brain. Science 1964; 146: 610-619.
- Bracewell R.M. Stroke: neuroplasticity and recent approaches to rehabilitation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003; 74: 1465-1470.
- Hardt J.V., Kamiya J. Anxiety change through electroencephalo-eraphic alpha feedback seen only in high anxiety subjects. Science 1978; 201: 79—81.
- Honda M., Deiber M. P., lbanez V. et al. Dynamic cortical involvement in implicit and explicit motor sequence learning. A PET study. Brain 1998; 121:2159-2173.
- Rosenzweig M.R. Environmental complexity, cerebral change, and behavior. Am. Psychol. 1966; 21: 321-332.