Психологические особенности личности больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре общей заболевае­мости и инвалидности населения. К наиболее распространенным из них относятся ишемическая бо­лезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз.

По статистическим данным ишемической болезнью сердца страдают около 12 % всех мужчин в возрасте 45-59 лет. В последние годы отмечается тенденция к повышению заболеваемости ИБС сре­ди лиц молодого возраста.

Многими исследователями установлено, что у больных ИБС наблюдаются те или иные психиче­ские изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фик­сация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей са­моидентичности, чувства «Я». Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние. Больные живут с постоянным тревожным опасением по­вторного приступа, они анализируют любые изменения сердечной деятельности, реагируя на малей­шие неприятные ощущения в области сердца.

Различают боли в области сердца психогенного характера, которые формируются как следствие стресса, в результате тяжелой жизненной ситуации и трудностей адаптации. Причиной стресса могут быть конфликтные ситуации в семье или на работе, потеря близкого человека или похороны умерше­го от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно-правовые трудноразрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие наиболее рани­мые черты личности и астенизирующие больного. Большое значение в возникновении острых карди- алгических приступов психогенного происхождения приобретают при этом физические перегрузки, всевозможные интоксикации, перенесенные операции, соматические или инфекционные заболевания и особенно длительные переживания, связанные с болезнью.

Установлено, что у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические расстройства [1]. Возникновение этих нарушений связа­но с преморбидными особенностями личности (тревожно-мнительные) и особенностями течения ишемической болезни сердца. Так, наиболее выраженные психопатологические нарушения выявлены при постинфарктном кардиосклерозе, при присоединении к стенокардии кардиалгических болей, а также при сопутствующей артериальной гипертонии. У больных ишемической болезнью сердца дос­товерно повышены по сравнению со здоровыми показатели шкалы ипохондрии [2].

В.Н.Ильина и Е.А.Григорьева (1990) изучали психосоматические соотношения при кардиалгиях пубертатного и климактерического периодов. Оказалось, что клинические проявления кардиалгий в обеих возрастных группах зависели от личностных особенностей, установок на преодоление возрас­тных недугов. Заострялись такие черты характера, как мнительность, впечатлительность, пессимизм, раздражительность, что создавало благоприятную почву для различных вегетативных проявлений. Усиление вегетативного неблагополучия снижало толерантность к трудным ситуациям. Создавался замкнутый круг, который было трудно преодолеть даже при активной установке на излечение.

В.В.Николаева и Е.И.Ионова (1989) провели исследование личностных особенностей больных ИБС, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования. Результаты исследования показали, что самооценка у большинства больных завышена. Есть основания предполагать, что подобный ха­рактер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты. Наиболее значимы для больных критерий оценки здоровья и взаимосвязь параметров «здоровье», «счастье», «работа», что является прогностически благоприятным. Отсутствует чувство личной ответственности за происхо­дящие события. Смысловой потенциал личности у больных обеднен, основной жизненной целью яв­ляется здоровье. Перспективы будущего противоречивы. У всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее. Уровень личностной тревожности стабильно высокий у всех больных, уровень ситуативной тревожности коррелирует с тяжестью соматического состояния больных [3; 9, 10].

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших ин­фаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз инфаркт миокарда ассоцииру­ется у больных с угрозой для жизни. Тяжелое физическое состояние, резкая слабость, интенсивные боли, озабоченные лица медицинского персонала, срочная госпитализация — все это порождает тре­вогу и страх, приводит больных к убеждению, что их жизнь в опасности. На психическое состояние больного в первые дни болезни влияют также и другие психологические факторы. Больных угнетает мысль о том, что из крепких, сильных, активных людей они превратились в беспомощных, нуждаю­щихся в уходе больных. Обычно с улучшением физического самочувствия страх смерти ослабевает. Наряду с тревожными опасениями за здоровье появляются мрачные мысли о будущем, подавлен­ность, страх перед возможной инвалидностью, тревожные мысли о благополучии семьи. Без соответ­ствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года у 25 % выживших (Сау, 1982). По другим данным, психические нарушения констатировались в 28 % случаев (Florkiewier, 1984). У 50 % больных наблюдалась интенсификация невротических черт характера.

По данным, полученным в результате исследования, на 7-й день после инфаркта миокарда для большинства больных характерны тревожность, страх, физическая и психическая астения, пессими­стическая оценка настоящего и будущего. Выраженность подобных симптомов зависит от класса тя­жести инфаркта миокарда, характера личности больного. При психологическом исследовании в этом периоде у больных выявляется подъем по шкалам депрессии, шизофрении, в меньшей степени ипо­хондрии. У пациентов, перенесших ранее инфаркт миокарда, затяжные приступы стенокардии и тя­желые гипертонические кризисы, подострый период отличается особой тревожностью и более выра­женным подъемом по шкале ипохондрии при умеренном повышении шкал депрессии и шизофрении. Шкала «мания» занимает минимальное положение в профиле [3; 9, 10].

В.П.Зайцев (1989) разделяет личностные реакции больных, перенесших инфаркт миокарда, на адекватные и патологические. При адекватных психологических реакциях больные соблюдают ре­жим и выполняют все предписания врача, поведение больных соответствует данной ситуации. В за­висимости от психологических особенностей больных можно выделить пониженную, среднюю и по­вышенную адекватные реакции.

При пониженной реакции больные внешне производят впечатление недостаточно критично от­носящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение. Они склонны благо­приятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опас­ности. Однако при более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отгоняют от себя мрачные мысли, стараются как бы «закрывать глаза» на изменения, вызванные бо­лезнью. Такое частичное «отрицание» болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную за­щитную психологическую реакцию.

При средней реакции больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают (соот­ветственно той информации, которой они располагают) свое состояние и перспективу, сознают серь­езность своего положения. Они доверяют врачу, следуют всем его предписаниям.

При повышенной реакции мысли и внимание больного сосредоточены на болезни. Фон настрое­ния несколько сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать перспективу; ловит каждое слово врача, касающееся болезни; осторожен, частично следит за пульсом; неукоснительно выполня­ет предписания врача. Поведение больного изменено, но не нарушено. Как и при других видах адек­ватных реакций, оно соответствует данной ситуации.

Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипо­хондрические, истерические и анозогнозические.

При кардиофобической реакции больные испытывают постоянный страх «за сердце», боязнь по­вторных инфарктов, внезапной смерти от сердечного приступа. Страхи появляются или резко усили­ваются при физическом напряжении, при выходе за пределы больницы или дома. Чем дальше от пункта, где больному, по его мнению, может быть оказана надлежащая медицинская помощь, тем сильнее страх. Появляется чрезмерная осторожность даже при минимальной физической нагрузке. Депрессивная реакция характеризуется угнетенным, подавленным настроением, апатией, безнадеж­ностью, пессимизмом, неверием в возможность благоприятного течения заболевания, тенденцией все видеть в мрачном свете. На вопросы больной отвечает односложно, тихим голосом. Больной не мо­жет удержать слез при разговоре на волнующие его темы о здоровье, семье, перспективах возвраще­ния на работу. Наличие тревоги в психическом статусе характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды, раздражительность, беспокойство, волнения, опасения за исход заболевания, тревога за благополучие семьи, страх перед инвалидностью, беспокойство за дела, оставленные на работе. Нарушается сон. Больной просит назначить ему успокаивающие средства, повторно задает вопросы о состоянии своего здоровья и прогнозе жизни, заболеваемости и трудоспо­собности, желая получить успокоительный ответ и заверения в том, что его жизни ничто не угрожает.

При ипохондрической реакции характерно неоправданное беспокойство за свое здоровье, мно­жество жалоб на разнообразные неприятные ощущения и боли в области сердца и других частях тела, явная переоценка тяжести своего состояния, выраженное несоответствие между числом жалоб и не­значительностью или отсутствием объективных соматических изменений, чрезмерная фиксация вни­мания на состоянии своего здоровья. Больной постоянно контролирует функции своего организма (часто подсчитывает пульс, стремится без необходимости и указаний врача повторно записать ЭКГ, измерить артериальное давление, исследовать кровь, «дабы проверить протромбин»), часто обраща­ется за консультацией к другим специалистам.

При истерической реакции больные эмоционально лабильны, эгоцентричны, демонстративны, стремятся привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие. Мимика таких больных жи­вая, движения выразительны, речь эмоционально насыщена. Наблюдаются вегетативные истеро- формные нарушения («комок в горле» при волнении, приступы удушья, тахикардия).

При анозогнозической реакции больные отрицают болезнь, игнорируют лечебные рекоменда­ции, грубо нарушают режим.

Также выявлена тесная взаимосвязь между характером психических реакций на болезнь и пре- морбидной структурой личности. Так, лица, всегда отличавшиеся тревожностью, мнительностью, ригидностью, реагируют на инфаркт кардиофобической или ипохондрической реакцией. Лица, и до болезни склонные реагировать на жизненные трудности отчаянием, подавленным настроением, пес­симистической оценкой ситуации, и на инфаркт миокарда отвечают депрессивной реакцией. У лиц с истероидными чертами характера в ответ на инфаркт миокарда чаще всего отмечается истерическая или анозогнозическая реакция.

Кроме эмоционально-личностных изменений, у больных ИБС наблюдается и снижение умствен­ной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познава­тельных процессов. Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демонстрации фильмов, с большим трудом воспринимают быстрый темп речи. Такие больные для адекватной пере­работки нового материала нуждаются в условиях замедленного восприятия.

В мыслительной продукции чаще всего процесс обобщения не нарушен, но при совмещении большого количества признаков может наблюдаться резкое замедление ориентировки в новом зада­нии. На знакомом же материале ориентировка достаточная и сохраняется адекватный способ действия.

Наиболее характерным признаком изменения познавательных процессов при ИБС можно счи­тать затруднения при одновременном охвате нескольких элементов ситуации, что является следстви­ем сужения объема восприятия. Основное затруднение при этом представляет операция совмещения нескольких признаков. Это наглядно видно при выполнении пробы на совмещение (круг Рыбакова- Когана). У здоровых людей относительное нарастание сложности не вызывает никаких затруднений и ни в отношении точности, ни в отношении темпа при выполнении всей серии проб резких различий не наблюдается. Для больных с суженным объемом восприятия характерно то, что при выполнении элементарных заданий темп мало отличается от нормы. При усложнении заданий, где необходимо совмещать несколько признаков, темп резко замедляется, и увеличивается количество ошибок. Вследствие невозможности быстро охватить весь комплекс условий, играющих роль в ситуации, приходится от одновременного восприятия переходить к замедленному последовательному.

Практически у всех больных ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с од­ного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов.

Обычно больные жалуются на забывчивость, снижение памяти. Исследования показывают, что в основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия. Из-за суженного объема восприятия больные при заучивании 10 слов в первый раз успевают запомнить только несколько первых слов ряда. При повторении больные стараются фиксировать внимание на ранее пропущенных словах и забывают те, которые говорили в первый раз. Наращивание запоминаемого материала начинается с третьего - четвертого прослушивания. Продуктивность запоминания снижается за счет трудности охвата и фиксации многих элементов словесного ряда.

Следующая болезнь из этой группы, гипертония, поражает людей в самом активном возрасте и способствует развитию атеросклероза сосудов. Обычно больные гипертонией жалуются на головные боли, головокружения, пошатывания при ходьбе, болезненные ощущения в области сердца, наруше­ние сна, тревожность, раздражительность. При этом самочувствие резко ухудшается при колебаниях артериального давления и при гипертонических кризах.

При гипертонической болезни может изменяться характер. Нередко больные гипертонией стано­вятся мнительными, обидчивыми, слабодушными и плаксивыми. У одних преобладают раздражи­тельность и вспыльчивость, у других — вялость и повышенная утомляемость. Обычно усиливаются черты личности, которые раньше были компенсированы и незаметны. Так, мнительные и недоверчи­вые люди становятся подозрительными, им кажется, что их права ущемляют, и они пишут жалобы во всевозможные инстанции. Демонстративные личности требуют от окружающих повышенного вни­мания к себе, так как они тяжело больны, становятся плаксивыми. Тревожно-ипохондрические лич­ности часто реагируют кардиофобической реакцией, сопровождаемой страхом смерти от сердечного приступа.

Больные гипертонической болезнью становятся трудными в общении, особенно для членов своей семьи. Они легко вспыхивают по незначительному поводу, не терпят возражений, обижаются и плачут по пустякам, винят своих детей и близких, что те не понимают их состояния и недостаточно внима­тельны к ним. Нередко у таких больных отмечаются плохое настроение, подавленность, немотивиро­ванные тревожность и беспокойство.

В отношении умственной работоспособности больные гипертонией отмечают у себя рассеян­ность, забывчивость, повышенную утомляемость.

При начальных стадиях гипертонической болезни структурные нарушения познавательных про­цессов не выявляются, но всегда отмечаются нарушения динамики деятельности. При исследовании выявляется повышенная возбудимость больных, часто они ведут себя импульсивно, торопливо.

При выполнении мыслительных заданий ориентировка в новом материале затруднена. Это свя­зано с тем, что больные часто не дослушивают до конца инструкции, действуют необдуманно, мето­дом случайных проб и ошибок, минуя стадию предварительного анализа и поиска наиболее адекват­ного способа решения задания. Больные стараются как можно быстрее ответить на вопрос или вы­брать нужное слово, часто ошибаются из-за своей поспешности, но после замечания быстро исправ­ляются. Все это влечет за собой диффузное снижение качества умственной работоспособности.

У больных гипертонической болезнью I-II стадии довольно часто наблюдается ригидная скоро­стная установка, которая выражается в неумении регулировать темп деятельности в зависимости от характера и сложности задачи, заданной инструкции. Неумение таких больных переключаться с бы­строго темпа на более медленный наглядно проявляется в пробе свободного и заданного темпа. [4].

Несмотря на жесткую скоростную направленность больных, общий темп деятельности неравно­мерен. Больные гипертонией сразу начинают работать в быстром темпе, но вскоре наступает резкий спад темпа и продуктивности работы. Так, на фоне быстрого общего темпа отыскивания чисел по таблицам Шульте встречаются отдельные длительные паузы, когда больной не может найти какое-то число («здесь нет этого числа»). Отсчитывание от 100 по 7 также происходит неравномерно, вслед за быстрыми реакциями возникают паузы, затем опять быстрый темп.

При выполнении методики «счет по Крепелину» отмечаются характерные колебания кривой продуктивности. Особенно резко при этом меняется отрезок, соответствующий нормальному периоду врабатываемости: вместо более или менее плавного нарастания продуктивности, вслед за первым от­резком кривая скорости работы падает, затем на третьем - четвертом вновь резко повышается. Даль­нейшая кривая представляет собой волнообразные смены подъемов и спадов. Наблюдая за длитель­ной работой таких больных, можно заметить, что и в пределах каждого отрезка работа протекает не­равномерно, по типу коротких прерывистых усилий.

Внимание у гипертоников неустойчивое, его концентрация ослаблена. Признаки истощаемости психических процессов, особенно внимания, выражены умеренно. Продуктивность запоминания мо­жет быть неравномерной, но в пределах нормы.

Таким образом, у больных гипертонической болезнью I-II стадии выполнение единичных опера­ций не страдает, но расстраивается динамика длительной деятельности — устойчивость внимания, выносливость к напряжению.

Максимальная продуктивность обычно достигается в начальный период исследования. В даль­нейшем работоспособность резко колеблется и, несмотря на жесткую скоростную направленность, об­щая продуктивность работы невелика. При выполнении операций, которые не требуют длительного интеллектуального напряжения, у лиц с гипертонической болезнью сохраняется работоспособность.

Церебральный атеросклероз чаще всего возникает у пожилых людей, хотя может наблюдаться и в сравнительно молодом возрасте. Больные атеросклерозом часто жалуются на головные боли, шум в голове, повышенную утомляемость, слабость, нарушение сна. Они очень чувствительны к изменени­ям погоды, при резких колебаниях атмосферного давления у них усиливаются головные боли и об­щее недомогание [5]. Такие больные с трудом засыпают, часто просыпаются среди ночи и больше не могут уснуть, утром встают вялыми, не испытывают чувства бодрости. Днем может возникать сонли­вость. Также больных беспокоит снижение памяти.

Фон настроения обычно понижен, больные подавлены, тоскливы. Настроение еще больше ухуд­шается к вечеру или под влиянием даже незначительных психотравмирующих событий. При этом часто появляются ноющие или давящие боли в области сердца, усиливается головная боль и ухудшается об­щее самочувствие. Плохое настроение может сочетаться с чувством безнадежности и бесперспективно­сти. Больные пессимистически относятся к своему будущему и прогнозу своего состояния.

У больных церебральным атеросклерозом меняется характер. Могут появиться чрезмерные опа­сения за свое здоровье и за свою жизнь, мнительность, фиксация на своих ощущениях, переоценка имеющихся проявлений болезни [5].

Больные становятся эмоционально неустойчивыми, раздражительными. Раздражительность ино­гда может доходить до гневливых вспышек по пустякам. Больные становятся эгоистичными, требо­вательными, нетерпеливыми, мнительными и крайне обидчивыми. Часто наблюдается снижение теп­лого отношения к родным, сдвиг интересов на самого себя, свой организм. Появляется желание по­быть в тишине, одиночестве («чтобы никто не приставал»). Окружающим людям, особенно близким, становится трудно с ними ладить.

Одной из характерных черт церебрального атеросклероза является слабодушие. Больные стано­вятся слезливыми и сентиментальными. Они плачут и от радости, и от малейших огорчений, плачут, если смотрят мелодраму, легко умиляются. От слез они могут быстро перейти к улыбке и наоборот. Любое незначительное событие, ласковое или грубое слово способны вызвать или радость или слезы.

По мере прогрессирования болезни у больных появляется благодушие, снижаются критические качества, ослабляется требовательность к себе.

Больные атеросклерозом становятся рассеянными, медлительными. Им приходится тратить мно­го времени на различного рода поиски (лекарств, документов и др.), повторять то, что было уже сде­лано. Больные вынуждены избегать спешки, использовать прочно зафиксированные стереотипы

Они с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, от любой умственной рабо­ты быстро устают. Мышление больных теряет прежнюю гибкость и подвижность. Речь больных ста­новится чрезмерно обстоятельной. Больные многословны, в беседе или пересказе какого-то события перечисляют мелкие, несущественные детали, застревают на этих деталях, не могут отделить главное от второстепенного. Начав одну тему, они не могут переключиться на другую.

На исследовании у всех больных выявляются трудности ориентировки в новом материале, обу­словленные снижением уровня обобщения и значительным сужением объема восприятия. Инерт­ность и тугоподвижность мыслительной деятельности затрудняют переключение с ближайших связей и формирование направленных связей, т.е. выделения сходства, существенных признаков и различий между предметами.

Методика «Образование аналогий» вызывает у больных большие затруднения. Они плохо ус­ваивают инструкцию, не понимают, что от них требуется. Выявляется невозможность осмысления заданных соотношений. Часто больные отвлекаются на другие темы, стремясь уйти от выполнения задания, ссылаются на головную боль, отсутствие очков.

При выполнении методики «Исключение» или «Четвертый лишний» выявляется снижение уровня обобщения. Больные ориентируются на конкретно-ситуационные и функциональные призна­ки. Некоторые больные проговаривают все действия вслух, что свидетельствует о трудностях прове­дения операций на интериоризованном уровне (в мысленном плане).

Общий темп деятельности замедлен, выражена инертность психических процессов. Отмечаются признаки выраженной истощаемости психических процессов. О наличии истощаемости можно су­дить при сравнении результатов в начале и в конце исследования. В конце исследования обычно больные говорят о головной боли, о том, что они устали. Постепенно замедляется темп деятельности, увеличиваются паузы и появляется значительно большее количество ошибок. Особенно четко обна­руживается истощаемость при исследовании таблицами Шульте. Отмечается постепенное увеличе­ние затрачиваемого времени на каждую последующую таблицу. На протяжении исследования уро­вень выполнения задания постоянно снижается в связи с нарастающей истощаемостью. Истощае- мость проявляется даже в пределах одной таблицы. Продуктивность запоминания при церебральном атеросклерозе снижена у всех больных. Кривая запоминания пологая, напоминает форму «плато», уровень достижения невысок. Для этих больных характерно, что среди называемых слов есть привне­сенные ими самими. Запомнившиеся слова больные повторяют многократно. Таким образом, психо­логическое обследование больных церебральным атеросклерозом выявляет признаки интеллектуаль­ного снижения и нарушения динамического компонента умственной работоспособности (значитель­но замедленный темп деятельности, инертность и тугоподвижность психических процессов).

Результаты психологического обследования необходимо учитывать при составлении индивиду­альных программ социально-психологической реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболе­ваниями [6; 120-124]. При выявлении признаков истощаемости психических процессов и нарушений динамики длительных действий рекомендуются облегченные условия труда, неполный рабочий день, возможность произвольного чередования труда и отдыха, предоставление дополнительных переры­вов в работе. При суженном объеме восприятия рекомендуется работа, не требующая быстрой ориен­тировки в новых условиях, большой психической маневренности, широкого охвата ситуации и быст­рого переключения внимания с одного признака на другой. При структурных нарушениях познава­тельных процессов рекомендуется деятельность, состоящая в многократном выполнении одних и тех же стандартных операций, где требования к интеллектуальной ориентировке минимальны и приспо­собление к труду возможно при снижении интеллекта. Не может быть рекомендовано обучение новой профессии, требующее смены рабочего стереотипа и приобретения новых знаний, умений, навыков.

Для того чтобы минимизировать возникновение негативных изменений в эмоционально­личностной сфере больных, целесообразно проводить психокоррекционную работу, направленную на формирование адекватного отношения к болезни. Учитывая повышенную тревожность сердечно­сосудистых больных и фиксацию на соматических ощущениях, рекомендуются занятия групповой психотерапией и освоение приемов аутогенной тренировки.

Список литературы

1. Волков В.С., Анталаци З. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда. — М.: Медицина, 1982.— 285 c.
2. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / Ред.: В.В.Николаева. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. — 167 с.
3. Алдушина И.В., Борохов А.И., Лапицкий М.А. О некоторых психосоматических взаимоотношениях у больных инфарк­том миокарда на разных этапах лечения. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. — Челябинск: Изд. Челяб. мед. ин-та, 1990. — 267 с.
4. Ковалев В.В. Личность и ее нарушения при соматической болезни // Роль психического фактора в происхождении, те­чении и лечении соматических болезней: Сеченовский вестник. — М.: Медицина, 1989. — С. 95-99.
5. Обухов Я.Л. Глубинно-психологический подход в психотерапии психосоматических заболеваний. — М.: Медицина,1997. — 342 с.
6. Вассерман Л.И. и др. О психологической диагностике типов отношения к болезни // Психологическая диагностика отноше­ния к болезни при нервно-психической и соматической патологии: Сб. ст. / Под. ред. — Л., 1990. — С. 120-124.