Резекции печени. Современные подходы

Хирургическое лечение очаговых поражений печени (ОПП) является одной из самых сложных проблем хирургии гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. Резекции печени (РП) в хирургическом лечении служат на современном этапе операцией выбора [1, 2, 3]. Основным принципом оперативного вмешательства является удаление очагов в пределах здоровых тканей как анатомично, так и атипично, а объем резекции может варьировать от экономных до предельно расширенных гемигепатэктомий. Обширность, травматичность, сложность выполнения операций, требующие высокого профессионального опыта хирурга и операционной бригады, наличия современного специфического оборудования оправданно сдерживают хирургов многих клиник к выполнению этой категории вмешательств на печени. В связи с этим, неудивительно, что радикальное хирургическое лечение различного рода ОПП является до настоящего времени уделом лишь специализированных клиник.

К настоящему времени благодаря совершенствованию хирургической техники, достаточно изученной анатомии трубчатых систем печени в рамках концепции о её сегментарном строении наблюдается широкое внедрение анатомичных обширных резекций печени (ОРП). Категория больших, предельно больших резекций печени на современном этапе продолжает сохранять за собой высокий риск, первопричиной которого являются чаще всего значительные интраоперационные кровопотери. Массивные, трудноконтролируемые интраоперационные кровотечения закономерно ведут в послеоперационном периоде к печеночной и полиорганной недостаточности, коагулопатии, являясь причиной впоследствии уже прогнозируемого неблагоприятного исхода оперативного лечения [4, 5, 6].

Расширение показаний к резекциям печени, лечение осложненных форм с прорастанием в крупные сосудисто-секреторные элементы печени и прилежащих к органу магистральных трубчатых структур нередко приводят к повышению частоты послеоперационных осложнений и достигает 15-50% [7, 8, 9]. Летальность после РП по поводу различных ОПП составляет 4-30% [10, 11, 12].

Целью клинического исследования явилось изучение на современном этапе технического оснащения некоторых принципов при выполнении резекционных вмешательств на печени у больных с ОПП.

Методы исследования: Использование современного специфического для резекций печени оснащения использовалось у всех больных. В частности, процесс «бескровного» разделения паренхимы печени производили с помощью ультразвукового скальпеля (UltraCision Harmonic Scalpel), а также обычным рассечением препаровочными ножницами в сочетании с гармоническим скальпелем. В обработке сосудистых структур по линии рассечения паренхимы применяли клипп-аппликаторы с наложением танталовых клипс. Прецизионное ушивание и прошивание кровоточащих сосудистых структур выполняли монофиламентной нитью пролен №5/0-8/0. Желаемый коагуляционный эффект по резекционной поверхности печени достигался применением потока аргоновой коагуляции (АРС 300 ERBE в режиме COAG) и адгезией фибрин-коллагеновой субстанции «ТахоКомб». С целью профилактики больших кровопотерь операции сопровождались применением приема Прингла (пережатие гепатодуоденальной связки), при прорастании в нижнюю полую вену (НПВ) - превентивным наложением турникетов на НПВ в под- и надпеченочный её отделы. Всем пациентам с наложением приема Прингла при искусственной ишемии органа применялась тканевая протекция печени интра- и послеоперационным применением тканевого антигипоксанта фруктозо-1, 6–дифосфата. Восполнение кровопотери при значительных кровотечениях (2 случая) производилось с помощью кровосберегающего оборудования «Секвестр -1000».

За 4-летний период с 2004 по 2008гг выполнено 110 резекционных вмешательств на печени по поводу различных ОПП. Размеры очагов варьировали от 4-5 до 30см в диаметре. Пациенты в возрасте от 2 до 74 лет находились на лечении в отделении хирургии печени, желчных путей, поджелудочной железы ННЦХ им. А.Н. Сызганова (таблица1).

Таблица 1 – Распределение больных, перенесших резекционные вмешательства на печени по нозологической структуре очаговых заболеваний печени

Учитывая различные тактические подходы в выборе метода хирургического лечения очаговых поражений печени, в зависимости от ее нозологических форм нами изучены характер, специфика и частота послеоперационных осложнений с учетом объема выполненного оперативного лечения.

Все осложнения выделены нами на специфические и неспецифические. К неспецифическим отнесены осложнения, характерные для любой обширной травматичной операции на органах брюшной полости. К специфическим – осложнения, непосредственно связанные с вмешательством на печени.

Результаты и обсуждение: В оказании объема резекционных вмешательств помимо выполненных анатомических РП получили относительно широкое внедрение комбинированные вмешательства (КВ) на печени, перицистэктомии (ПЭ) при кистозных поражениях печени и энуклеации гемангиом (ЭГ).

Пропорциональное соотношение разновидностей резекционных вмешательств для наглядности отражено на рисунке 1. Из графического рисунка наглядно, что основную долю оперативных вмешательств на печени составили РП, которые выполнены у 69 (62,7%) больных.

Основным показателем выполненных оперативных вмешательств служил объем оставшейся паренхимы печени. Все выполненные операции по объему удаленной паренхимы подразделены на обширные (ОРП) и экономные (ЭРП) резекционные вмешательства с удалением более 40 и менее 40% печени соответственно.

Обширные оперативные вмешательства составили превалирующую часть оказания хирургической помощи. При этом, ЭРП выполнены преимущественно при исполнении перицистэктомий и знуклеациях доброкачественных опухолей печени. Объемные операции на печени с удалением более 40% паренхимы печени представлены большей частью РП и комбинированными резекциями.

В лечении 110 больных с различными резекционными вмешательствами основную массу составили операции РП (69 больных), среди которых были изучены аспекты кровосбережения, тканевой протекции печени антигипоксантми при пережатии гепатодуоденальной связки и оценка непосредственных результатов.

Для сравнительной оценки интраоперационной кровопотери из числа оперированных в объеме обширных резекций нами выделены 2 группы больных с анатомическими резекциями – с применением и без применения приема Прингла по 18 пациентов соответственно. Соотношение нозологических единиц, по поводу которых выполнены различные варианты анатомических ОРП в обеих исследуемых группах было практически равнозначным (таблица 2, рис 3).

В результате проведенного анализа выявлено, что при выполнении расширенных анатомических резекций более выраженная кровопотеря наблюдалась у больных в группе с наложением Прингл-маневра.

Рис. 1. Соотношение разновидностей выполненных резекционных вмешательств на печени

С применением современных специфических технологий благодаря отработанной технике выделения элементов глиссоновых и кавальных структур в группе больных с анатомическими обширными резекциями без применения приема Прингла удалось достоверно снизить общую операционную кровопотерю до 375мл. Тогда как, в группе больных с приемом Прингла общая интраоперационная кровопотеря составила в среднем 711мл. По категориям обширности резекций также наблюдалось достоверное снижение интраоперационной кровопотери: при выполнении правосторонних и расширенных гемигепатэктомий p<0,01, при выполнении левосторонних - p<0,05.

Таблица 2 - Распределение больных по характеру очагового заболевания

Рис. 3. Выполненная расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (V, VI, VII, VIII+IV+Isg) с бигепатикоеюноанастомозом на изолированной Ру-петле (с применением приема Прингла): А - окончательный вид операции; В – схема операции 

Несмотря на то, что в группе больных без пережатия связки общая кровопотеря почти в 2 раза снижена, кровопотеря на этапе диссекции паренхимы была почти одинаковой и достоверно не отличалась друг от друга. Однако, кровопотеря на этом этапе относительно общей интраоперационной кровопотери среди больных с наложением приема Прингла в среднем составила 1/6часть, а без приема Прингла – 1/3,5 части. Применение пережатия связки позволило минимизировать кровопотерю в период рассечения паренхимы. После разжатия связки - в периоде реперфузии печени начиналось кровотечение различной интенсивности со всей резекционной поверхности оставшейся печени. Средняя кровопотеря на этом этапе составила у больных 226мл, достоверно отличаясь от кровопотери в объеме 52мл после рассечения паренхимы в случаях без применения афферентной блокады кровотока печени (p < 0,01). Значит, пережатие связки позволяло избежать значительных кровотечений в момент рассечения паренхимы, однако далее, после разжатия связки в процессе достижения окончательного гемостаза отмечалась дополнительная и, относительно значительная, кровопотеря с резецированной поверхности печени.

Необходимым считаем отметить, что за последние годы каких-либо проблем, связанных с интраоперационным кровопотечением, мы не испытывали в виду отработанной техники исполнения резекционных вмешательств, имеющихся методов сосудистой изоляции, которую позволяли себе смело применять на фоне паренхиматозной защитой печени антигипоксантом. Немаловажную роль в этом успехе сыграло оснащение операционной современным техническим оборудованием. Техническое исполнение обширных резекций печени, которое вырабатывается с течением ряда лет, позволило в последние годы осуществлять объемные операции на печени в анатомическом варианте без пережатия сосудистых элементов гепатодуоденальной связки.

Из 69 оперированных пациентов у 10 (14,5%) больных отмечены различные осложнения в ближайшем и раннем послеоперационном периоде. При этом, удельный вес осложнений среди больных с ЭРП и ОРП, как правило, отличался друг от друга: у 2 (7,7%) и 8 (18,6%) соответственно.

Осложнения после обширных резекций наблюдались у 8 (18,6%) больных. Среди 7 пациентов с ОРП специфические осложнения наблюдались в 10 случаях, неспецифические – в 6 случаях у 4 оперированных пациентов. Из них: у 1 больного наблюдалось после операции 3 осложнения (геморрагический синдром с кровотечением в брюшную полость, декомпенсированная печеночная недостаточность и умеренное скопление жидкости в прикультевой зоне) у 1 – две разновидности осложнений, у остальных 5 пациентов – по одному осложнению. Острая печеночная недостаточность, которая наблюдалась у 6 (13,9%) пациентов с обширными и предельно обширными резекциями органа.

Основным показателем хирургического лечения служит послеоперационная летальность. Среди 110 больных, которым выполнены различного объема резекционные вмешательства по поводу различных ОЗП послеоперационная летальность за время пребывания в стационаре составило 2 (1,8%) человек. Причиной послеоперационной летальности после ОРП послужила острая печеночная недостаточность, связанная с угнетением функциональных резервов оставшейся после резекционного вмешательства недостаточного объема печеночной паренхимы.

Выводы. Улучшение результатов всех резекций и, обширных в частности, не связано с одним из каких-либо причин, а имеет многофакторный характер. В немалой степени улучшение результатов связываем с внедрением и использованием в нашей клинике современных новых технологий и средств, которые позволяют значительно ускорить некоторые этапы операции, особенно процесс рассечения паренхимы печени. Применение тонкого монофиламентного шовного материала позволяет прецизионно прошивать сосудистые и секреторные элементы по резекционной поверхности печени, а также накладывать сосудистые анастомозы при резекциях сосудов в случаях их «конфликтов» с очагом поражения (8 больных).

По мере накопления опытатехнического исполнения резекционных вмешательств, при условии наличия оснащения операционной специфическим оборудованием и средствами гемостаза выполнение анатомических обширных резекций печени без афферентной сосудистой изоляции представляется тактикой выбора. В случаях применения приема Прингла необходима тканевая протекция печени препаратами антигипоксантного действия.

Литература

1. Готье С.В., Цирюльникова О.М., Филлин А.В., Камалов Ю.Р., Семенов Д.Ю. Радикальные резекции при обширных очаговых поражениях печени.//Вестник Россиской Академии медицинских наук, 1997, №9, С.8-13.
2. Taniguchi H., Takahashi T. Analysis of 210 Elective Hepatic resection // Hepato-Gastroenterology. 2001.V.44.P. 1624-1631.
3. Clavien PA, Selzner M, Rudiger HA, Graf R, Kadry Z, Rousson V, Jochum W. A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning. Ann Surg 2003; 238:843–850; discussion 851–852.
4. Альперович Б.И. – Журавлев В.А. Дискуссия о методах резекции печени.//Анн.хир.геп. – 2005. Т.10. - №1. – С.18-26.
5. Jaeck D., Bachellier Ph., Oussoultzoglou E. et al. Surgical resection of HCC. Post-operative Outcome and long-term results in Europe: An overview. Liver Transpl., 2004, 10, 2, supl.1, 58-63.
6.  Gozzetti G., Mazziotti A., Grazi G.L. et al. Liver resection without blood transfusion. Br J Surg 2007; 82: 1105-1110.Jaeck D., Bachellier Ph., Oussoultzoglou E. et al. Surgical resection of HCC. Post-operative Outcome and long-term results in Europe: An overview. Liver Transpl., 2004, 10, 2, supl.1, 58-63.
7.  Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З., Коков Л.С. Пути улучшения ближайших результатов обширных резекций печени.// Матер. науч. конф. Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы. – Санкт-Петербург. 2005. – С. 74.
8.  Скипенко О.Г., Завенян З.С., Багмет Н.Н. и др. Резекция печени: ближайшие результаты 132 операций.//Анн.хир.геп. – 2006. Т.11. - №4. – С.28-37.
9. Jaeck D. et al. Surgical resection of HCC. Post-operative outcome and long-term results in Europe: an overview // Liver Trans. 2004.10.2.supl.1. 58-63.
10. Clavien PA, Selzner M, Rudiger HA, Graf R, Kadry Z, Rousson V, Jochum W. A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning. Ann Surg 2003; 238:843–850; discussion 851–852.
11. Scatton O. et al. Major liver resection without clamping: a prospective reapprasial in the era of modern surgical tolls//J.Am.Coll.Surg. 2004. V.199. N5. P. 702-708.
12. Moon D., Lee S., Jung J. et al. Outcome of hepatic resection for hepatocellular carcinomas larger than 10cm.//Hepato-Gastroenterology Supl. Madrid, May 25-27, 2006. – P.67.