Прогресс в хирургии и травматологии сегодня преимущественно обусловлен техническим и технологическим прогрессом. На основе последнего появляются новая диагностическая аппаратура и совершенствуется прежняя, внедряются и распространяются новые технологии, например, эндовидеохирургия. Прогрессу способствует постоянное совершенствование технического оснащения анестезиологической и реанимационной службы, что позволяет спасать жизнь пациентам со все более тяжелыми осложнениями хирургических заболеваний и политравмы. Безусловно, прогрессу во всех областях медицины способствуют и достижения фармакологии.
Вместе с тем, надо признать, что всегда в основе успешной диагностики и лечения острых хирургических заболеваний и травм, - лежит клиническое мышление врача. Практика показывает, что без соответствующего уровня клинического мышления никакая сверхсовременная аппаратура или технология не может оптимально решить проблему индивидуального лечения пациента.
Самый быстрый, простой, общедоступный, организационно экономический выигрышный путь резкого повышения врачебной квалификации лежит не столько через новые тонкие методы исследования, сколько через более рациональное клиническое мышление (Смоленский В.С., 1989).
Прогресс современной медицины характеризуется необычайно широким применением разнообразных сильнодействующих препаратов, многочисленных инструментально-инвазивных методов исследования, выполнением сложных оперативных вмешательств и т. д.. Такая «крупномасштабная лечебно–диагностическая агрессия» неизбежно сопряжена с разнообразными, не всегда предсказуемыми, нередко опасными, даже смертельными последствиями для больного (Пермяков Н.К. 1985, Тимофеев И.В. 1999, Накатис Я.А., 2008).
В переживаемый период развития медицины, в целях уменьшения отрицательного фактора технологического и особенно фармакологического прогресса, как никогда востребовано клиническое мышление, способное анализировать сложные переплетения последствий заболевания (приспособительные и патологические реакции организма) с последствиями самого лечения.
Что может тормозить прогресс в экстренной хирургии и травматологии?
Прогресс в медицине во многом зависит и от состояние патологоанатомической службы. Научно-методологические возможности которой колоссальные, начиная от контроля лечебно-диагностического процесса до объективной оценки эффективности новых методов лечения.
Сегодняшнее состояние патологоанатомической службы далеко от реализации ею своих возможностей. Служба нуждается в переоснащении материально-технической базы, в подготовке врачей патологоанатомов с новым типом клинического мышления с учетом внедрения новых инновационных технологий и методов в клинической практике. Если в целом практическая медицина за период 20 века пережила разительный прогресс, однако ещё нет более широкого обсуждения вопросов танатогенеза и выяснении истинной причины смерти больного. К сожалению, не все патологоанатомы имеют квалификацию с учетом профиля клиники, или специализированных отделений.
Не может экстренная медицинская помощь совершенствоваться поступательно и полноценно, если служба, призванная устанавливать причину смерти и на этой основе верифицировать ошибки в диагностике и лечении, оценивать эффект того или иного лечебного воздействия, переживает застой в вопросе танатогенеза. Достаточно ознакомиться с работой советского патологоанатома Г.В. Шора «О смерти человека», написанной в 1925 году и сравнить уровень клинического мышления и научно-методологического подхода, лежащий в основе танатологического анализа с таковыми сегодняшней прозекторской службы, отсутствие прогресса в последней будет очевидным.
Прогресс в любой области медицины определяется повышением эффективности лечебно-диагностического процесса. Повышение эффективности означает снижение летальности, осложнений, инвалидности, времени нетрудоспособности и сроков лечения. Первостепенная задача - предотвратить смерть пациента, т.е. предупредить смертельное осложнение. Если не удалось предупредить осложнение, то необходимо своевременно его выявить и целенаправленно лечить. Без глубокого анализа, выявления и объективного подтверждения причин смерти (основной, промежуточной, непосредственной и ближайшей) невозможно определить ключевые проблемы, приведшие к смерти. Ключевые проблемы, как правило, связаны с организацией работы, с оснащением клиники, с уровнем квалификации врачей (уровнем клинического мышления и знаний). Без решения этих проблем истинный прогресс невозможен.
Каковы основные причины сегодняшних проблем патологоанатомической службы?
Успешная реализация полученных результатов патологоанатомического анализа во многом определяется взаимопониманием между клиницистами и врачом-патологоанатомом. Сегодняшнее, неутешительное состояние патологоанатомической службы, определяют проблема отношения отдельного врача и администрации лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) к врачебным ошибкам.
Проблема врачебных ошибок не теряет своей остроты со времен Н.И.Пирогова, который ясно передал всю сложность и важность этого вопроса в одной из своих работ: «Мы должны считать себя трижды счастливыми, если нам удается в известной мере преодолеть ту или другую трудность при пользовании правилом врачебного искусства, постигнуть и преодолеть вкоренившийся предрассудок, расширить для наших сотоварищей узкую тропу, ведущую к истине. Но этого можно достигнуть, по моему мнению, только в том случае, если тщательно изучить ошибки, допущенные нами при занятиях практической медициной,— более того, возвести их познавание в особый раздел науки! Исходя из основанного на изучении духа нашего искусства убеждения в том, что «мы должны ошибаться», практические ошибки, в том числе и грубейшие, надо рассматривать не как нечто постыдное и наказуемое, а как нечто неизбежное. Надо поспешить признать свои ошибки перед сотоварищами и при этом, прежде всего постичь механизм ошибок. Признаю, что это лабиринт, выходы из которого закрыты предрассудками, тщеславием, невежеством; но святая любовь к науке и, следовательно, к истине найдет руководящую нить».
Сегодня не только предрассудки, тщеславие и невежество во врачебной среде, но и страх административного и уголовного наказания, препятствует признанию своих ошибок. Безусловно, и то, что различного рода ошибки неизбежный спутник активной деятельности в любой сфере, что всегда были, есть и будут определенный процент агрессивно настроенных родственников. Особенно в последние десятилетия в связи с высокой медицинской осведомленностью населения, с постоянным совершенствованием законодательства, защищающего пациента, растет количество жалоб, поступающих в комитеты по контролю качества оказания медицинских услуг. Все это говорит о настоятельной необходимости в объективной оценке непосредственной причины смерти и танатогенеза в каждом конкретном случае некачественных услуг. С другой стороны, немало тактических и технических ошибок, - из-за индивидуальной и коллективной сверхзащиты врачей, - остаются без должного внимания. Порой врачебные ошибки остаются нетолько без внимания родных умершего, но иногда даже без внимания узкого врачебного круга, более того - без должного осознания самим совершившим ошибку врачом. Под сверхзащитой подразумевается наряду с пассивным участием в поиске истины, еще и препятствия этому поиску, начиная от сопротивления любому разбору, - до искажения фактов истории болезни и поиска компромиссов с прозектором.
Позиция администрации ЛПУ обусловлена характером контроля за деятельностью ЛПУ вышестоящими органами здравоохранения, а именно качество работы ЛПУ оценивается по количеству, а не по качеству расхождения диагнозов и его причин.
К чему ведет нежелание озвучивать врачебные ошибки?
С развитием реанимационной службы большинство больных умирает в отделениях интенсивной терапии. Интенсивная терапия с возможностью длительного протезирования витальных функций организма существенно влияет на патоморфологию основного заболевания и его осложнений, что нередко превращает работу прозектора в сложнейшее исследование по выяснению, что же является последствиями заболевания, а что лечения, а также по установлению роли каждого патологического процесса в танатогенезе. Нередко такое исследование может добраться до истины только при совместном поиске прозектора с честным клиницистом. Если клиницист, - по какой-либо из вышеперечисленных причин (предрассудки, тщеславие, страх), - не заинтересован в истине, ему достаточно быть просто пассивным (от отсутствия на вскрытии, до не предоставления прозектору важных деталей, не всегда указываемых в истории болезни).
Когда результаты кропотливой аналитической работы прозектора, работы, которая в сложных случаях выходит далеко за рамки средств (времени и усилий), отпущенных на одно вскрытие, никто не заинтересован, т.е. эта работа не оценивается ни морально, ни материально, более того может вызвать недовольство администрации, то врач-прозектор будет склонен остановиться на требуемом минимуме. Минимуме со всеми вытекающими для судьбы будущих пациентов, для развития врачей клиницистов, для развития врача патологанатома и для развития качества медицинской помощи в целом - неутешительными последствиями.
Незаинтересованность клинициста в истине, боязнь в уличении ошибки способствует к его непринципиальному отношению и к рубрификации клинического диагноза (четкое выделение основного, сопутствующих заболеваний, осложнений и непосредственной причины смерти (НПС)). Сумбурно сформулированный диагноз скрывает возможные диагностические ошибки и неточности. Такое отношение клиницистов закономерно ведет и к упрощению работы прозектора с постепенной ее деградации в вопросе танатогенеза. Отсюда методологические проблемы в танатологии - отсутствие едино трактуемой терминологии, единых критериев различных патологических процессов, принципов выделения главного осложнения из ряда параллельно развившихся осложнений - не имеют стимула к разрешению и помощи со стороны клиницистов.
Если нежелание отдельного клинициста установить истину пассивно препятствует прогрессу в патанатомии, то нежелание администрации ЛПУ иметь расхождение диагнозов, напрямую препятствует этому прогрессу, т.к. в большинстве ЛПУ, к сожалению, патологоанатомы зависимы от администрации и испытывают с их стороны давление.
К чему ведет укрепившаяся тенденция в практической медицине?
Когда отдельный врач и коллектив в целом стремятся искусственно снизить количество расхождений диагнозов, патологоанатом не имеет ни интеллектуально-психологической, ни материально-технической поддержки для качественной работы и возможные малые и большие врачебные ошибки не выявляются, не констатируются, не подвергаются анализу, разбору с выяснением причин и механизмов ошибок. Соответственно ошибки тиражируются. Порочный круг сокрытия и повторения ошибок постоянно поддерживает соответствующее качество в работе и сдерживает развитие клинического мышления. Укореняется ремесленничество, шаблонный подход, исчезает основа, как для индивидуального совершенствования, так для совершенствования медицинской помощи в ЛПУ в целом.
Как и в любой сфере человеческой деятельности именно неудачи заставляют думать, анализировать, совершенствоваться, но для этого необходима объективная информация, которая рождается при истинном сотрудничестве с патологоанатомом. Как и в любой деятельности, чем реже врач анализирует, рассуждает, тем тяжелее ему это дается. Непривычное становится сложным и естественным образом порождает элементарную лень к этому, доходящую до неспособности аргументировано защитить себя даже в том случае, когда прав. Отсюда не далеко и до личной драмы в конце карьеры. «Думайте, думайте, если вы не привыкнете думать и не сделаете живой организм и весь ход жизни предметом настойчивого и страстного думанья, от всей вашей дальнейшей деятельности останется только ремесло, и оно вас разочарует и приведет к отчаянию» И.П. Павлов.
Как изменить отношение врача к своим и чужим ошибкам?
Первостепенная задача патологоанатома установить причину смерти больного, определить своевременность и точность диагностики, своевременность и адекватность лечения. Это и лежит в основе контроля, - и совершенствования лечебно-диагностического процесса. Сверхзащита клиницистов за последние десятилетия так повлияла на патологоанатомов, что некоторые из них из защитников будущих пациентов и основного принципа медицины «не навреди» превратились в защитников ошибающихся клиницистов. Врачи клиницисты и врачи патологанатомы должны осознать, что подобное сотрудничество лишает обе стороны как профессионального, так и духовного роста.
Руководитель ЛПУ, истинно заинтересованный в качестве медицинских услуг и их развитии, будет способствовать независимости и развитию патологоанатомической службы. Руководитель ЛПУ, истинно заинтересованный в повышении квалификации своих сотрудников, будет способствовать огласке врачебных ошибок, систематическому проведению клинико-патологоанатомических конференций, повышению авторитета и качества конференций, как эффективного средства систематического повышения квалификации врачей, где должны утвердится атмосфера взаимоуважения и интеллектуального поиска, а не взаимных обвинений, эмоционального прессинга и наказаний. Чем чаще и неформально будут проводится клинико-патологоанатомические конференции, тем сложнее будет уровень анализируемых на ней проблем, тем явственнее будет, как индивидуальное, так и коллективное совершенствование. Снижение летальности не должно сокращать количества конференций, которые должны переключится на анализ осложнений, инвалидности, обсуждение вопросов спасения жизни принятой раннее категории безнадежных больных и т.д.
В связи с вышесказанным, целесообразно оценивать работу ЛПУ не по количеству, а по качеству расхождений диагнозов, а именно по соотношению субъективных (незнание, невнимательность, ошибки логического мышления и т.п.), и объективных (поздняя госпитализация и тяжесть состояния, кратковременное пребывание, отсутствие или неисправность диагностической аппаратуры и т.п.) причин расхождения диагноза. Соотношение между субъективными и объективными причинами является ИНДЕКСОМ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ и в норме должно быть меньше единицы. Действенным способом контроля за деятельностью ЛПУ, - была бы оценка качества разбора летальных исходов (глубины и полноценности анализа, аргументированности выводов) на клинико-патологоанатомических конференциях по специальным протоколам, а не количество разборов.
В клинике, долгие годы руководимой профессором Сергей Викторовичем Лохвицким, было заведено ежедневные утренние конференции, в случае летальных исходов, начинать с результатов вскрытий и краткого их обсуждения. При расхождении диагнозов либо при другой значимой информации констатировалась ошибка в диагностике или лечении и обсуждались вероятные причины ошибки, делались предварительные выводы. Полноценный разбор с окончательными выводами проводился уже на клинико-патологоанатомической конференции. Вполне логично, прежде чем дальше оперировать и лечить больных, разумно осознать ошибки, допущенные при лечении предыдущих. Чтобы избежать неудач в будущем или сократить их число необходимо разобраться в причинах случившихся неудач. Тогда в клинике по достоинству признавалась важность этого аспекта в работе врачебного коллектива, и этот аспект занимал соответствующее место в утренней конференции.
«А. С. Пушкин писал: “…опыт — сын ошибок трудных”. Понятно, если не анализировать ошибки, “сын” может и не родиться..» (Владилен Кушнир, 2004). «Я не знаю никакого другого способа избежать последующих ошибок, как признать и осознать ошибочность собственных действий сегодня» (Гиршин С.Г., 2004).
Непосредственная причина смерти – ключевое звено в анализе истории болезни
За нерубрифицированным посмертным диагнозом кроется нечеткое представление патологии, которую лечили при жизни, что косвенно говорит о высокой вероятности ошибок диагностики и лечения. Кто ясно мыслит, тот ясно излагает. За нечеткой формулировкой диагноза нередко скрывается нечеткое понимание сущности патологического процесса (Н.В. Эльштейн, 1983).
Из 4-х рубрик часто игнорируется или заполняется формально рубрика непосредственной причины смерти (НПС), которая либо не указывается вообще, либо подменяется универсальной причиной – сердечнососудистой недостаточностью, либо указывается сразу несколько смертельных осложнений, что равносильно отсутствию конкретного диагноза.
Общепринято, что НПС это главное осложнение основного заболевания, за исключением некоторых нозологий, которые сами являются и НПС (например, основное заболевание 2-х сторонняя крупозная пневмония она же и НПС). Цена ошибки от неверно, несвоевременно диагностированного главного осложнения такая же - летальный исход, как и от неверно, несвоевременно диагностированного основного заболевания. Своевременно и верно диагностированное главное осложнение может спасти жизнь больному, как при верном, так и при неверном клиническом диагнозе основного заболевания. Расхождение диагноза по НПС при совпадении по основному заболеванию не менее важно, чем расхождение диагноза по основному заболеванию, ибо цена обоих расхождений одна – летальный исход.
При большинстве летальных исходов клинические и патологоанатомические диагнозы по основному заболеванию совпадают. Значит, несмотря на лечение по верному диагнозу, наступила смерть, а это говорит о прогрессировании главного осложнения, и о высокой вероятности несвоевременной диагностики этого осложнения и неадекватности его лечения, не исключено развития осложнения из-за ятрогении. Чтобы логически и аргументировано добраться до возможных ошибок в диагностике осложнений и лечение (как основного заболевания, так и его осложнения или ятрогении) необходима опорная информация, направляющая и контролирующая ход анализа. Именно НПС является такой информацией.
Аргументированная установка НПС клиницистом при летальном исходе и ее аргументированное подтверждение или опровержение прозектором на секции должны преследовать, прежде всего, практическую, а потом уже академическую и социальную (статистика) цель. Принципиальность в этом вопросе будет способствовать правильному выставлению НПС клиницистом после смерти больного, а главным образом – это фундамент обретения знаний и опыта диагностирования смертельных осложнений при жизни и соответствующего их лечения, что дает шанс больному выжить и при неверном до возникновения осложнения клиническом диагнозе. Необходимость предвидения и предотвращения смертельных осложнений (НПС) очевидна, поскольку порой не так опасно основное заболевание, как его осложнение. (Константинов Г.С., 2001)
Врач, не знающий и не стремящийся определить, от чего прогрессивно ухудшается состояние больного, т.е. какое главное осложнение (потенциальное НПС) у него развивается, не может своевременно оказать направленную, действенную экстренную медицинскую помощь.
В заключении уместно привести мысль Бородулина В.И и соавт.(2004): «Наивные призывы формировать нравственность во врачебной среде с помощью «Присяги врача» заметно устарели, поскольку уже всем теперь ясно, что нравственность формируется не на основе призывов, присяг и увещеваний, а на основе традиций, присущих данному обществу, малым и большим врачебным коллективам и непосредственного влияния социального окружения».