Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, направленное на сохранение ее опороспособности, до настоящего времени остается одной из сложных проблем хирургии. На сегодняшний день среди хирургов по-прежнему, бытует мнение о неэффективности консервативных мероприятий и малых ампутаций на стопе, что склоняет их к первичным ампутациям на бедре и голени, приводящих к инвалидизации населения [1,2,3].
Большое многообразие предложенных методик лечения диабетической стопы, а также их малая и недостаточная эффективность побудила нас к исследованиям по совершенствованию имеющихся и поиску новых способов лечения синдрома диабетической стопы.
В отделении общей хирургии Медицинского центра ЗКГМУ им. Марата Оспанова проведено обследование и лечение 186 больных с синдромом диабетической стопы. Хирургические способы непрямой ревакуляризации нижних конечностей нами были применены у 133 больных, составивших основную группу. Из их числа, 66 больным проводилось сочетание периартериальной симпатэктомии и туннелирования мягких тканей нижних конечностей, а 67 больным применялась остеоперфорация стопы в сочетании с периартериальной симпатэктомией и туннелированием мягких тканей нижних конечностей.
Эффективность предлагаемых хирургических способов лечения синдрома диабетической стопы нами определялась в сравнении с больными, которым применялась только консервативная терапия. Эти больные составили контрольную группу, включившую 53 больных.
Лечение больных начиналось с обработки гнойных очагов путем проведения малых операций на стопе, после чего назначалась консервативная терапия, включавшая препараты инсулина, антикоагулянтную, антиагрегантную и спазмолитическую терапии, препараты, улучшающие реологические свойства крови, препараты простагландина Е, антибактериальную терапию широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования, применение иммуномодулирующих препаратов, антиоксидантную терапию, препараты улучшающие метаболизм в тканях и симптоматическую терапию с учетом сопутствующей патологии. После санации воспалительного процесса на стопе проводилась хирургическая коррекция имеющейся ишемии нижних конечностей.
Для оценки результатов лечения использовались общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования: УЗДГ сосудов, определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), чрезкожного напряжения кислорода, также исходы лечения.
В первой и второй подгруппах основной группы значительное улучшение общего состояния и потепление конечностей выявлено у 54,5% и 61,2% соответственно. В то же время в контрольной группе – только у 41,5% больных.
Улучшение клинического состояния больных параллельно сопровождалось положительными изменениями лабораторных показателей.
У больных основной группы, которым применялись непрямые способы реваскуляризации, отмечена более ускоренная нормализация гликемии, снижение лейкоцитоза и СОЭ, а также уменьшение палочкоядерного сдвига по сравнению с контрольной группой.
Наиболее значимые отличия в сравниваемых группах были выявлены при определении ЛПИ и оксигенации тканей.
Выявленные при поступлении у пациентов всех групп низкие показатели ЛПИ в процессе лечения имели тенденцию к повышению. В первой подгруппе больных ЛПИ через неделю лечения повысился на 14,6%, на 14 сутки - на 29,3%, через три недели - на 43,9% (р<0,01). Во второй подгруппе - на 19%,на 32,4% и на 57,1%(р<0,01) соответственно. В то же время в контрольной группе повышение ЛПИ на 21 сутки отмечено на 34,1% (р<0,05).
Аналогичные результаты получены при изучении динамики оксигенации тканей нижних конечностей. Так, после применения остеоперфорации стопы в сочетании с периартериальной симпатэктомией и туннелированием мягких тканей нижних конечностей оксигенация тканей улучшалась в 1,2 раза по сравнению с пациентами первой подгруппы и в 1,3 раза с контрольной группой.
При анализе исходов лечения выявлено, что после применения остеоперфорации стопы в сочетании с периартериальной симпатэктомией и туннелированием мягких тканей нижних конечностей выявлено снижение частоты необходимости повторных операций на 11,4% и 14% по сравнению с первой подгруппой и контрольной группой соответственно. В первой подгруппе снижение частоты высоких ампутаций нижних конечностей отмечено с 22,7% до 15,2%, а во второй – с 22,7% до 11,9%, т.е. на 46,4% по сравнению с контрольной группой. После применения периартериальной симпатэктомии и туннелирования мягких тканей нижних конечностей удалось сохранить опороспособную стопу у 75,7% больных, во второй подгруппе – у 80,6%, тогда как в контрольной группе – у 67,9% больных.
Послеоперационная летальность во второй подгруппе, где проводилась остеоперфорация стопы в сочетании с периартериальной симпатэктомией и туннелированием мягких тканей нижних конечностей составила 4,5% (у 3-х больных), что в 1,4 раза ниже, чем в первой подгруппе. В контрольной группе – 7,5% больных, что в 1,7 выше, чем во второй подгруппе.
Общая длительность лечения в стационаре в первой подгруппе составила 23,1±1,1, во второй подгруппе 20,3±1,5 и в контрольной – 26,2±1,8 койко-дней, т.е применение остеперфорации стопы в сочетании с периартериальной симпатэктомией и туннелированием мышц голени привело к сокращению сроков пребывания больных на 2,8±0,4 койко-дня по сравнению с первой подгруппой и на 5,9±0,3 койко-дня - с контрольной группой.
С целью изучения отдаленных результатов непрямых ревакуляризирующих операций в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы нами проводилось наблюдение за больными в течение 4,12±0,35 лет. При этом пациенты активно вызывались для проведения контрольного обследования через 6 и 12 месяцев после выписки, а затем ежегодно. Во время контрольных осмотров пациентам проводились: УЗДГ, определение ЛПИ и чрезкожного насыщения кислородом тканей.
При проведении УЗДГ сосудов нижних конечностей в первой подгруппе, где применялись непрямые реваскуляризирующие операции, средняя скорость кровотока на нижних конечностях сохранялась на одном уровне (30,1±0,62 см/сек) в сроке до 2 лет. И в последующем выявлено снижение этого показателя до 27,3±0,65 см/сек.
Во второй подгруппе этот показатель в течение всего времени наблюдения оставался примерно на одном уровне без тенденции к снижению и составил 32,3±0,61 см/сек через год после оперативного лечения и 30,2±0,63 см/сек в конце срока наблюдения. В контрольной группе - к концу 1-го года наблюдения снижался до первоначальных цифр 25,5±0,64 см/сек и через 4 года наблюдения – до 24,4±0,57 см/сек.
Аналогичная картина наблюдалась при определении индекса пульсации и резистентности.
При анализе ЛПИ и транскутанного насыщения кислородом тканей нижних конечностей после применения различных способов непрямых реваскуляризирующих операций выявлены следующие изменения.
Так, у больных первой подгруппы показатели ЛПИ через 6 месяцев равнялись 0,59±0,04, в дальнейшем отмечалось умеренное повышение показателей до 0,64±0,03 в течение 3-х лет и в последующем снижением к концу срока наблюдения. У больных второй подгруппы в процессе наблюдения также определялся дальнейший рост ЛПИ с максимальным пиком через 2 года – 0,71±0,05.
В контрольной группе больных в процессе лечения, ранее достигнутые показатели были нестабильными и имели тенденцию к быстрому снижению в процессе наблюдения. Так, уже в течение первого года наблюдения показатели ЛПИ возвращались к исходным данным: с 0,54±0,03 до 0,39±0,02 и в дальнейшем сохранялись низкие показатели до следующего курса лечения.
Также у больных обеих подгрупп основной группы в начальных сроках наблюдения отмечено нарастание оксигенации тканей, достигнув максимальных цифр - 36,1±2,3 мм.рт.ст. ко второму году наблюдения в первой подгруппе и 40,2±2,1 мм.рт.ст. во второй подгруппе, в последующем снизились до 30,4±2,3 мм.рт.ст и 36±1,1 мм.рт.ст. соответственно. В то же время в контрольной группе отмечается снижение этого показателя с 31,5±2,2 мм.рт.ст. до 26,1±2,4 мм.рт.ст. в конце наблюдения. Поэтому у больных контрольной группы стойкого сохранения эффекта после проведенного курса лечения не наблюдалось, что требовало в дальнейшем дополнительной коррекции на очередных курсах лечения.
Повторные госпитализаций из-за гнойно-некротических поражений стоп в контрольной группе потребовались 32 (66,5%) больным. Из них - 8 (16,6%) пациентам произведены экзартикуляции пальцев по поводу некрозов, 7 (14,6%) больным вскрытие флегмон стоп и 17 (35,4%) в связи с прогрессированием некротического процесса потребовалось проведение ампутаций нижних конечностей. В первой подгруппе основной группы повторно госпитализировано 29 (53,7%) больных и во второй подгруппе - 20 (40%) пациентов по поводу различных осложнений синдрома диабетической стопы. При этом вскрытие флегмоны стопы осуществлено у 7 (13,9%) и 6 (12%) больных, а экзартикуляции пальцев у 10 (18,5%) и 7 (14%) пациентов соответственно Ампутации конечностей по поводу прогрессирующей влажной гангрены стопы и голени выполнены 12 (22,2%) пациентам первой подгруппы и 7 (14%) больным второй подгруппы.
Для оценки отдаленных результатов лечения синдрома диабетической стопы нами использована модифицированная шкала Ruterford et. al., при этом выявлено, что в первой подгруппе хорошие результаты сохранялись у 30(60%) больных, во второй – у 25 (46,3%), а в контрольной группе - только у 16 (33,4%). Удовлетворительные результаты - у 17 (31,5%), у 13 (26%) и у 15 (31,2%) больных соответственно.
Неудовлетворительные результаты больше всего наблюдалось после применения консервативного лечения у 17 (35,4%) пациентов, в то же время в первой подгруппе – у 12 (22,2%) и во второй подгруппе – лишь у 7 (14%) больных.
Таким образом, применение остеоперфорации стопы в сочетании с периартериальной симпатэктомией и туннелированием мягких тканей нижних конечностей в комплексном лечении синдрома диабетической стопы оказывает благоприятное влияние на течение гнойно-некротических процессов на стопе, тем самым позволяет улучшить результаты лечения.
Литература
1. Комелягина Е.А., Волковой А.О., Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика, современные подходы к терапии //Врач. - 2009. - №5. - С.5-7.
2. Светухин А.М. Земляной А.Б., Колтунов В.А. Отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы //Хирургия. - 2008. - №7. - С.88-100.
3. Пауткин Ю.В, Хохлова М.А., Березко М.О. Лечебная тактика у больных пожилого и старческого возраста с синдромом диабетической стопы //Врач. 2009. - №5. - С.78-80.