Комбинированное хирургическое лечение мультифокального атеросклероза

При атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей, довольно часто выявляются сочетанные поражения брахиоцефальных ветвей. В ряде сообщений частота подобных сочетаний достигает 50-60%. Столь большая частота сочетанных поражений при атеросклерозе выглядит закономерной, учитывая системный характер заболевания. Как правило, такие больные попадают в поле зрения клиницистов с ишемией нижних конечностей различной степени. Неврологические осложнения после реконструктивных вмешательств на аортоподвздошной зоне не казуистичны. С этим связана актуальность хирургического лечения сочетанных поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Разработать единый универсальный алгоритм хирургического лечения мультифокального атеросклероза практически невозможно. Однако в связи с развитием минимально-инвазивной хирургии и расширению возможностей интервенционной технологии возрос интерес к комбинированным оперативным вмешательствам.

Цель исследования: изучить результаты гибридных оперативных вмешательств мультифокального атеросклероза с применением малоинвазивных методов.

Материал и методы. Работа основана на изучении результатов обследования и хирургического лечения 198 больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорты и других артериальных бассейнов пролеченных в ННЦХ им. А.Н. Сызганова за период с 1998 по 2009 годы. Все больные были мужского пола, возраст больных варьировал от 41 до 78 лет. Всем больным помимо общеклинических методов исследований было выполнено дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография, при наличии показаний компьютерная томография и/или магнитнорезонансная томография головного мозга. У всех пациентов было выявлено поражение ветвей дуги аорты с клиникой цереброваскулярной недостаточности различной степени. Длительность клинических проявлений заболевания составила от 1 года до 29 лет.

Результаты. Анализ результатов обследования пациентов показывает следующую частоту поражений различных артериальных бассейнов (рис. 1).

Клиника нарушения артериального кровообращения нижних конечностей выявлена у 171 больного. Манифестация клинической картины ИБС было отмечено у 77 больных.

Из 198 больных оперированы 188. Всего выполнено 335 операции из них 294 поэтапно, а 41 операция выполнены одномоментно. Таким образом, на одного больного выполнено 1,78 операции. Каждому больному выполнено от одного до 4 оперативных вмешательств. Комбинированное вмешательство с сочетанием транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА) и открытым хирургическим лечением выполнено 35 больным. При этом в подавляющем количестве случаев 32 (94%) баллонная ангиопластика предшествовала открытым хирургическим вмешательствам.

ТБА выполнялась на следующих артериальных бассейнах:

Клинический пример. Пациент Ы., история болезни №2103, 62 лет, госпитализирован с жалобами на боли, возникающие в нижних конечностях при ходьбе на расстоянии около 200 метров, больше справа, периодические головные боли, головокружение, повышенную утомляемость, периодические боли в области сердца, одышку.

Из анамнеза: со слов болеет в течение длительного времени. В декабре 2008 года перенес острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом.

При объективном физикальном обследовании выявлено: ослабление пульсации правой височной артерии, грубый систолический шум над сонными артериями с обеих сторон. Имеется снижение мышечного тонуса левой кисти по сравнению с правой. АД на левой верхней конечности 100/50 мм рт.ст., на правой – 160/70 мм рт.ст. Пульсация левой лучевой артерии ослаблена, над левой подключичной артерией выслушивается систолический шум. Пульсация обеих общих бедренных артерий. Отмечается ослабление пульсации левой подколенной и берцовых артерий. Аускультативно – систолический шум над брюшной аортой, обеими общими бедренными артериями.

При полипозиционной ангиографии выявлено (рис. 2): Окклюзия левой подключичной артерии. Критический стеноз бифуркаций обеих общих сонных артерий. Окклюзия правой внутренней сонной артерии, стенозы правой позвоночной артерии. Диффузный стеноз супраклиноидалього отдела левой внутренней сонной артерии. Окклюзия сегмента А 1 левой передней мозговой артерии. Стеноз проксимального сегмента правой почечной артерии. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Пациент проконсультирован кардиологом, выставлен диагноз: ИБС. Стеноз 1 и 2 диагональной ветви, септальной ветви левой коронарной артерии. Стенокардия напряжения ФК II. ФР 4. Артериальная гипертензия III степени.

Учитывая критический стеноз бифуркации правой общей сонной и окклюзию правой внутренней сонной артерий на 8-сутки пребывания в стационаре пациенту выполнена операция – каротидная эндартерэктомия (КЭ) из бифуркации общей сонной артерии справа. Послеоперационный период протекал без осложнений, ухудшений со стороны неврологического статуса не наблюдалось. На 5-сутки после КЭ в связи со стенозами устьев правой позвоночной и правой почечных артерий выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика указанных артерий (рис. 3). В послеоперационном периоде артериальное давление снизилось до 120-130/80-90 мм рт.ст.

Принимая во внимание наличие окклюзии левой подключичной артерии и критического стеноза левой внутренней сонной артерии, через 8 суток после предыдущей операции одномоментно выполнено сонно-подключичное аутовенозное шунтирование слева и КЭ слева (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений, признаков неврологического дефицита не наблюдалось, улучшилось самочувствие пациента, так как прекратились головные боли, головокружение. Пульсация обеих височных, левой лучевой артерии удовлетворительная, хорошего наполнения. Однако в послеоперационном периоде имели место отдельные эпизоды повышения АД до 160/90 мм рт. ст., лечение скорректировано кардиологом.

На 10-сутки после операции, после стабилизации общего состояния пациент выписан для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях.

Выводы

Сочетание эндоваскулярных вмешательств с традиционным хирургическим лечением в этапном порядке позволяет снизить травматичность, риск осложнений в хирургическом лечении мультифокального атеросклероза.