Анестетическое прекондиционирование галогенсодержащими анестетиками является основным направлением защиты миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений наряду с кардиоплегией [1,2,3,4]. В отличии от кардиоплегии и ишемического прекондиционирования механизмы фармакологической кардиопротекции не вполне ясны и большинство работ в этом направлении являются экспериментальными. Представителями данной группы, вызывающими наибольший интерес являются изофлуран и севофлуран. Резко отличается влияние этих препаратов на системную и внутрисердечную гемодинамику, что объясняет большой интерес к этим препаратам именно у ишемических больных [6,7]. Основным механизмом фармакологического прекондиционирования является активация сарколеммальных и митохондриальных К+ АТФ-каналов приводящая в конечном итоге к замедлению клеточного метаболизма и снижению потребления энергии клеткой [5,7,8]. Особая роль отводится активации протеинкиназы С которая также активирует К+ АТФ-каналы и дополнительные факторы защиты клетки. Несмотря на общие механизмы кардиопротекции выраженность ее у этих препаратов может быть различной [2, 6, 9].
Цель работы. Сравнить гемодинамические эффекты и кардиопротективные свойства изофлурана и севофлурана при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением ИК.
Материал и методы. Изучены особенности течения анестезии у 64 пациентов, которым были выполнены операции реваскуляризации в условиях ИК. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1. В зависимости от вида используемого анестетика все пациенты были разделены на 2 равнозначные группы. Группы отличались использованием ингаляционного анестетика: в 1 группе (31 пациентов) использовался изофлуран, во 2 группе (33 пациентов) использовался севофлуран. Всем больным применялась стандартная премедикация: накануне вечером и утром в день операции за 40 минут до операции per os 5 мг седуксен, фенобарбитал 100 мг, димедрол 10 мг. За 30-40 минут до подачи в операционную внутримышечно вводился: промедол 0,3 мг/кг и димедрол 0,1 мг/кг.
У всех больных индукцию осуществляли последовательным введением фентанила (5-7 мкг/кг), кетамина (2-3 мг/кг) и диазепама (0,07 мг/кг) дробно на фоне ингаляции 100% кислородом через маску. В качестве миорелаксанта у всех больных применялся пипекурония бромида (0,1 мг/кг). Поддержание анестезии в 1 группе проводилось ингаляцией изофлурана (0,6-1,2 МАК), во 2 группе ингаляцией севофлурана (0,5-1,1 МАК) фентанил использовался в дозе (3-8мкг/кг/ч). Для поддержания миорелаксации использовался пипекурония бромид. На травматичные этапы добавляли фентанил 0,2-0,3 мг. Ингаляционная анестезия и искусственная вентиляция легких проводилась наркозно-дыхательной аппаратурой «Primus» (Drager, Германия), с контролем показателей сатурации, механики вентиляции, капнометрии, концентрации ингаляционных анестетиков на вдохе и выдохе, их минимальная альвеолярная концентрация (МАК). Газовый состав крови и кислотно-щелочное состояние определялись на аппарате ABL 5 (Radiometer, Дания). Гемодинамический мониторинг осуществляли с помощью монитора NIHON KOHDEN (Япония). Интраоперационно проводился мониторинг и регистрация ЭКГ, ЧСС, инвазивного и неинвазивного АД, ЦВД, центральную и периферическую термометрию, пульсоксиметрию, почасовой диурез.
Таблица 1. Характеристика пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях ИК
|
|
изофлуран (n = 31) |
севофлуран (n = 33) |
|
Пол, М/Ж |
30/1 |
32/1 |
|
Возраст, лет |
56 ± 5,8 |
57 ± 5,9 |
|
Фракция изгнания, % |
53 ± 9,1 |
50 ± 10,8 |
|
EuroScore, баллы сред. (диапазон). |
1,9 ± 0,1 (0-3) |
1,8 ± 0,2 (0-3) |
|
Количество шунтов сред. (диапазон) |
4,2 ± 1,3 (2-5) |
3,7 ± 2,2 (1-7) |
|
Время пережатия аорты, мин |
88 ± 23,9 |
81 ± 30,4 |
|
Время ИК, мин |
128 ± 20,2 |
125 ± 34,3 |
Не было различий в группах по данным характеристикам.
Для оценки результатов исследования измеряли уровень кардиомаркеров в периоперационном периоде: тропонин Т, КФК-МВ и миоглобин. Заборы производились на следующих этапах: стабильная анестезия до кожного разреза, по прибытию в отделение интенсивной терапии и через сутки после окончания операции.
ИК проводили в условиях умеренной гипотермии 30-32ºC. Расчет показателей центральной, периферической гемодинамики и кислородтранспортной функции кровообращения проводился по принципу Фика. Для удобства анализа и статистической обработки выделили 5 этапов: 1) стабильная анестезия; 2) стернотомия; 3) системная гепаринизация; 4) нейтрализация гепарина; 5) стягивания грудины.
Статистическую обработку данных проводили на компьютере Pentium 4. Данные обрабатывались статистическими методами с использованием t-критерия для количественных данных; критерия хи – квадрат и Фишера для качественных данных в программе Microsoft Excel 2003. Достоверными считали различия при р < 0,05. Данные выражали как среднее ± стандартное отклонение (М±σ).
Результаты исследования и их обсуждение. Динамика гемодинамических показателей представлена в (табл. 2). Среднее АД в обеих группах достоверно снижалось после системной гепаринизации и в постперфузионном периоде по сравнению с исходом, но оставалась в пределах оптимальных значений.
Таблица 2 Изменение показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода в группах.
|
|
1 этап |
2 этап |
3 этап |
4 этап |
5 этап |
|
|
АД, мм.рт.ст. |
c |
83±9,2 |
86±14,3 |
75±6,5* |
74±11,6* |
73±9,7* |
|
2 |
86±14,4 |
84±13,6 |
78±12,4* |
70±10,5* |
74±12,4* |
|
|
ЧСС, уд/мин |
1 |
70±13,4 |
71±14,8 |
79±19 |
101±10,7* |
102±12,9* |
|
2 |
63±14,2 |
66±11,9* |
75±15,3* |
93±8,9* |
93±10,5*# |
|
|
МОС, л/мин |
1 |
4,7±1,6 |
4.8±1,6 |
4,4±0,9 |
5,3±1,1* |
5,4±1,1 |
|
2 |
6±2,4 |
5,7±2,2 |
5,6±2,4 |
7±2,5 |
7,6±2,8* |
|
|
СИ, л/мин/м² |
1 |
2,3±0,9 |
2,5±1 |
2,2±0,5 |
0,4±2,7* |
2,7±0,4 |
|
2 |
3±1,1 |
3±1,1 |
2,9±1,2 |
3,6±1,2 |
4±1,4* |
|
|
ОПСС, дин/с/см-5 |
1 |
1424±382,8 |
1493±450,4 |
1259±440* |
969±360,1* |
944±263,3* |
|
2 |
1300±667,7 |
1293±587,4 |
1230±802 |
821±299,5* |
783±434,8* |
|
|
Доставка О2, мл/мин/м2 |
1 |
510±214,8 |
506±202 |
551±410 |
490±270,9 |
476±217,7* |
|
2 |
593±200,1 |
571 ± 208,6 |
514±190,7* |
495±168,2 |
600±271,4 |
|
|
Потребление О2, мл/мин/м2 |
1 |
82±14,8 |
83±12,2 |
85±15,3 |
96± 21,9* |
99±19,3* |
|
2 |
85±12,9 |
87±12,4 |
81±11,4 |
83±11,1# |
90±14,8* |
|
*- р<0,05 по сравнению с исходом. #- р < 0,05 между группами.
По сравнению с исходом к концу операции достоверно увеличивается ЧСС в обеих группах, в большей степени в контрольной группе, что связано с положительным хронотропным эффектом изофлурана. Имеется достоверная разница в ЧСС на 5 этапе (102±12,9 уд/мин) в 1 и во 2 группе (93±10,5 уд/мин) (р<0,05), что указывает на преимущество севофлурана [6,9]. Показатели глобальной сократительной способности миокарда, сердечный выброс и сердечный индекс достоверно улучшаются по сравнению с исходом в обеих группах. Снижение ОПСС в постперфузионном периоде по сравнению с исходом может быть связано как гипотензивным эффектом галогенов (в первую очередь изофлурана), так и с системным воспалительным ответом. Достоверно увеличивается потребление О2 в 1 и 2 группах на 5 этапе относительно исхода до (99±19,3 и 90±14,8 мл/мин/м2 соответственно), что было связано с согреванием и пробуждением больного. После нейтрализации гепарина достоверно меньше потребление О2: в основной группе 83±11,1мл/мин/м2 и в контрольной 96±21,9 мл/мин/м2 (р<0,05), что указывает о лучшем кислородном при использовании севофлурана
Выявляется меньший уровень тропонина Т на 3 этапе в основной группе 0,7±0,9 нг/мл и 1,8±1,3 нг/мл в контрольной (р<0,05) (табл. 3), что указывает о более выраженном кардиопротективном эффекте севофлурана. В других исследованиях таких различий выявлено не было [2,3].
|
|
Группа 1 |
Группа 2 |
||||
|
S 1 |
S 2 |
S 3 |
S 1 |
S 2 |
S 3 |
|
|
Тропонин Т, нг/мл |
0,01 |
0,4±0,3 |
1,8±1,3*# |
0,01 |
0,3±0,1* |
0,7±0,9* |
|
КФК-МВ, нг/мл |
3,3±0,8 |
22,9±10,3 |
34,4±21,5* |
4,1±2,2 |
19,4±4,7* |
38,4±37,1* |
|
Миоглобин, нг/мл |
78,3±45,1 |
548,6±151,1* |
1071,3±1324,9* |
107,9±100,9 |
513±150,1* |
486,5±370,9 |
Таблица 3. Динамика кардиомаркеров на этапах исследования (нг/мл).
* - р<0,05 по сравнению с исходом; # - р<0,05 между группами
Выводы
1. Севофлуран, по сравнению с изофлураном, обладает более благоприятным влиянием на кислородный баланс, что выражается в меньшем (на 14%) потреблении кислорода к концу операции.
2. В сравнении с изофлураном, кардиопротективный эффект севофлурана (по данным кардиомаркера тропонина Т) в постперфузионном периоде выражен более чем в 2 раза.
Литература
- Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М. и др. //Кардиология.-1998. № 9. С.23-26.
- Задорожный М.В., Яворовский А.Г., Зюляева Т.П.и др. //Анестезиол. и реаниматол.2008. № 5. - С. 4 – 8.
- Задорожный М.В., Яворовский А.Г.// Анестезиол. и реаниматол. 2006.№ 5.С. 95 –98.
- Мизиков В.М., Бунятян А.А. // Анестезиол. и реаниматол.2006.№ 5. С. 91-94.
- Сидоренко Г.И., Гурин А.В., Сополева Ю.В., Иосава И.К.// Кардиология1997.№10.С. 4 – 16.
- Cope D.K., Impastato W.K., Cohen M.V., Downey J.M.// Anesthesiology.1997.Vol. 86.P. 699¬709.
- Kemp M., Donovan J., Higham H., Hooper J.// Br. J. An 2004. Vol. 93 P.63¬73.
- Miyawaki H., Ashraf M. // Circ. Res. 1997. Vol. 80 P. 790¬799.
- Zaugg M., Lucchinetti E., Spahn D.R. et al. // Anesthesiology.2002. Vol. 97.P.4¬14.