Проблема хирургического кровотечения при реконструктивных операциях на аорте является актуальной. Объем кровопотери при протезировании брюшной аорты (БА) составляет от 2000 до 7500 мл (1). Восполнение кровопотери с помощью донорской крови на сегодняшний день остается вынужденной мерой и проводится по строгим показаниям. Снижению риска от переливания донорской крови посвящено множество публикаций (2, 3, 4, 5).
С 2000 г. в нашем центре используется автоматизированные системы для реинфузии отмытых эритроцитов, основанные на технологии Cell Saver. Технология Cell Saver позволяет собирать кровь непосредственно из операционной раны, с помощью вакуумного отсоса в стерильную емкость с фильтром. Затем кровь центрифугируют в емкости со скоростью 5600 об/мин с разделением на эритроцитарную массу и плазму. Центрифугирование эритроцитов продолжают непрерывным промыванием физиологическим раствором. В результате вымываются все гемолизированные эритроциты, тканевой детрит, тромбоциты и плазма. Больному переливаются только отмытые эритроциты. Аппаратом Cell Saver таким образом можно вернуть до 80% потерянного объема эритроцитов (6).
Цель исследования: изучить эффективность применения аппарата cell saver при операциях по поводу аневризм брюшной аорты.
Материалы и методы. Было обследовано 113 пациентов (из них 27 с аневризмой БА и 86 с синдромом Лериша), перенесших реконструктивные операции на БА с линейным протезированием и аортобедренным бифуркационным аллопротезированием.
По методам восполнения интраоперационной кровопотери пациенты были разделены на 3 группы:
1. Пациенты с кровопотерей до 500 мл;
2. Пациенты с кровопотерей выше 500 мл без применения аппарата «Sequestra 1000» (Medtronic, США);
3. Пациенты с кровопотерей выше 500 мл с применением аппарата «Sequestra 1000» (Medtronic, США).
Изучали в динамике показатели концентрации гемоглобина и эритроцитов периферической крови, потребность в донорских компонентах крови во время операции. Анализ данных проведен с определением достоверности различий с помощью критерию t-Стьюдента, при p<0,05. Результаты выражены в M±σ
Результаты и их обсуждение. По возрасту, весу, росту и тяжести перенесенных операций больные в группах достоверно не отличались, как видно из табл. 1.
Таблица 1. Характеристика больных оперированных на БА (n=113)
|
|
1 группа (n=51) |
2 группа (n=36) |
3 группа (n=26) |
|
Возраст (лет) |
59,8±7,1 |
62,3±7,8 |
63,7±11,1 |
|
Вес (кг) |
71,0±22,4 |
71,4±10,6 |
71,4±15,7 |
|
Рост (см) |
170,5±8,5 |
167,7±6,0 |
167,9±6,6 |
|
Кровопотеря (мл) |
290,2±127,5 |
1402,7±1071,3 |
1934,6±988,2 |
|
Время операции (мин) |
163,4±35,6 |
195,1±46,6 |
201,1±39,6 |
|
Время анестезии (мин) |
192,0±36,9 |
226,4±46,8 |
234,8±43,1 |
Анализ и сравнения полученных данных проводились на 3 этапах:
1. Исходные данные
2. Интраоперационные показатели гемоглобина и эритроцитов
3. После операции
Как видно из графика 1 и 2, динамика гемоглобина и эритроцитов исходно достоверно в группах не отличалась. У пациентов в исследованных группах достоверное снижения концентрации гемоглобина крови и количество эритроцитов крови, относительно исходного уровня, было лишь на втором этапе: гемоглобин в 1 группе составил 104,6±13,7 г/л, во 2 - 98,6±20,8 г/л и 3 - 84,1±12,3 г/л (p<0,05). Количество эритроцитов в 1 группе было 3,5±0,3 млн/мкл, во 2 - 3,3±0,6 млн/мкл и в 3 - 2,9±0,3 млн/мкл (p<0,05).
Примечание: *- р< 0,05 в сравнении с 1 и 2 группой
Таблица 2. Потребность в эритроцитарной массе и свежезамороженной плазме во время операции
|
Компоненты крови |
Потребность в эритроцитарной массе и свежезамороженной плазме |
||
|
1 группа (n=51) |
2 группа (n=36) |
3 группа (n=26) |
|
|
Эр. масса (мл) |
0 |
501,9±464,3* |
195,3±321,5 * ** |
|
СЗП (мл) |
94,1±162,9 |
456,1±338,6* |
378,8±352,5* |
|
*- достоверное отличие с 1 группой ** - достоверное отличие со 2 группой |
|||
Как видно из таблицы 2, интраоперационно, во 2 группе, при отсутствии cell saver, перелито 501,9±464,3 мл эритроцитарной массы (ЭМ). В условиях реинфузии отмытых эритроцитов с помощью аппарата «Sequestra 1000» потребность в донорской крови составила 195,3±321,5 мл, что в 2,6 раза меньше чем во 2 группе (p<0,05). Процент пациентов нуждавшихся в гемотрансфузии (ЭМ) составил в 1 группе 0%, во 2 группе - 94,5% и 3 группе - 34,6%. Интраоперационная потребность в свежезамороженной плазме (СЗП) составила в 1 группе 27,5%, во 2 - 94,5% и в 3 - 65,4%.
Реинфузия крови, как способ восполнения интраоперационной кровопотери, известна давно. Еще в 1818 г. Blundell J. реинфузировал кровь рожениц (2). В 1885 г. Duncan создал примитивный аппарат для реинфузии. В дальнейшем было предложено множество способов для реинфузии крови, излившейся в полости или в операционную рану. Наиболее распространенным остается вычерпывание крови с фильтрацией через 8 слоев марли в емкости с гемоконсервантом для последующего переливания (3).
В последующем было установлено, что реинфузия изливающейся крови не всегда безопасна для больного. Кровь из операционной раны содержит активированные факторы свертывания, свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина, микроагрегаты и биологически активные вещества (4,5). С изобретением компанией «Haemonetics» аппарата Cell Saver, основанного на центрифугировании и отмывании эритроцитов физиологическим раствором, проблема безопасности реинфузии была решена. За последние 20 лет различными фирмами созданы и усовершенствованы полностью автоматизированные аппараты для реинфузии отмытых эритроцитов, использующие одноразовые стерильные комплекты: Haemonetics Cell Saver IV-V, Dideco Stat, AT-1000 Electromedics, COBE BRAT II, Medtronic Sequestra-1000, Fresenius C.A.T.S. (3,5). Данная аппаратура позволяет также резервировать аутокровь с фракционированием на эритроцитарную массу, плазму и плазму, богатую тромбоцитами.
В результате внедрения реинфузии отмытых эритроцитов с помощью аппарата cell saver «Sequestra 1000» в 3 группе интраоперационная потребность в ЭМ снизилась в 2,6 раза, причем у большинства больных (65,4%) удалось полностью обойтись без донорской крови.
Выводы
1. Применение реинфузии отмытых эритроцитов снижает потребность в переливании донорской крови в 2,6 раза.
2. Применение реинфузии отмытых эритроцитов существенно не снижает потребности в свежезамороженной плазме.
Литература
- Крапивкин И.А., Аутогемотрансфузия в хирургии аорты и ее ветвей» Автореф…дисс. канд. мед. наук – Москва,1997.
- Зильбер А.П. «Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии» - Петрозаводск, 1999 – С.16-18, 43.
- Рагимов А.А., Крапивкин И.А. «Кровосберегающие технологии в сердечно-сосудистой хирургии» – Москва, 1999 – С.38-52.
- Виньон Д. «Переливание аутокрови – протоколы» - Анестезиология и реаниматология. Приложение – Москва, 1999 – С.122
- Чухнов С.А., Лобачева Г.В., Харькин А.В. «Интра- и послеоперационная реинфузия отмытых эритроцитов» – Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, №4, 2000 – С.61-67
- Лубнин А.Ю., Громова. «Проблема операционной кровопотери и применение современных кровосберегающих методик в нейроанестезиологии » – Анестезиология и рениматология, № 3, 2003– С.26-30.