Введение. Лечение больных с гнойной инфекцией брюшной полости является одной из важнейших проблем современной хирургии. Это объясняется, в первую очередь, тем, что за последние годы значительно увеличилось количество больных, поступающих в отделение экстренной хирургии с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, а также ростом числа гнойных послеоперационных осложнений, достигающих 10-30%, несмотря на появление целого ряда новых антибактериальных и антисептических средств. Летальность при гнойной инфекции брюшной полости остается достаточно высокой 15-45% и не имеет заметной тенденции к снижению[1,2,3,4].
Антибактериальная терапия (АБТ) у больных с хирургическим сепсисом является основным методом, после хирургического вмешательства, в комплексном лечении этого тяжелого заболевания, и должна проводиться с учетом чувствительности бактериального агента к препарату.
Уменьшить выраженность и частоту токсических влияний АБТ на организм, одновременно повысив ее эффективность, удалось при внедрении в клиническую практику методов экстракорпоральной фармакотерапии (ЭКФТ). ЭКФТ основана на использовании клеток аутокрови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) для направленного транспорта лекарства.
Метод введения антибиотиков в составе собственных клеток крови (инкубация клеточной массы крови с антибиотиком – ИКМ) впервые был предложен в 1984 году профессором J.P. Senford. Впервые он с успехом применен у людей для лечения гнойных заболеваний легких в 1992 году профессором С.В. Лохвицким.
Целью нашей работы было повышение эффективности комплексного лечения острого гнойного разлитого перитонита путем применения экстракорпоральной фармакотерапии (ЭФТ).
Материал и методы исследования. Обследовано 130 больных с острым гнойным разлитым перитонитом (ОГРП) в возрасте от 18 до 49 (33,2±0,4) лет, находившихся на лечении в Алматинской многопрофильной клинической больнице (АМКБ). Больные были разделены на 2 группы: основную (72) и контрольную группу (58 больных) Этиология ОГРП больных обеих групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Этиология ОГРП основной и контрольной групп
|
Заболевания |
Основная группа |
Контрольная группа |
||
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
||
1 |
Острый аппендицит |
36 |
48,5 |
35 |
59,5 |
2 |
Перфоративная язва желудка и ДПК |
19 |
27,2 |
13 |
22,5 |
3 |
Острый холецистит |
11 |
15,7 |
6 |
11,0 |
4 |
Травмы органов брюшной полости |
6 |
8,6 |
4 |
7,0 |
|
Всего |
72 |
100 |
58 |
100 |
Все больные были оперированы. В таблице 2 представлен объем хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп с ОГРП.
Устранение основного очага перитонита заключалось у 71 (52,6%) больных с деструктивной формой аппендицита, у 26 (19,3%) больного произведено ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в 6 случаях была произведена резекция желудка, в 17 случаях выполнена холецистэктомия, из них у 5 операция закончилась наружным дренированием холедоха, ушивание ран органов (печень, желудок, кишечник, брыжейка, сальник) брюшной полости при травме живота у 8 больных.
Таблица 2 Объем хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп с ОГРП
Объем операций |
Основная группа n=72 |
Контрольная группа n=58 |
Всего: |
|||
абс. |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|
Аппендэктомия |
36 |
48,0 |
35 |
58,4 |
71 |
52,6 |
Ушивание перф. язвы желудка и ДПК |
15 |
20,0 |
11 |
18,3 |
26 |
19,3 |
Резекция желудка |
4 |
5,3 |
2 |
3,3 |
6 |
4,4 |
Холецистэктомия |
11 |
14,8 |
6 |
10,0 |
17 |
12,6 |
Наружное дренирование холедоха |
3 |
4,0 |
2 |
3,3 |
5 |
3,7 |
Ушивание ран органов брюшной полости |
4 |
5,3 |
4 |
6,7 |
8 |
6,0 |
Резекция тонкой кишки |
1 |
1,3 |
- |
- |
1 |
0,7 |
Дренирование забрюшинной гематомы |
1 |
1,3 |
- |
- |
1 |
0,7 |
Итого : |
75 |
100,0 |
60 |
100,0 |
135 |
100,0 |
Общее количество выполненных операций (135) в обеих группах превысило абсолютное количество (130) оперированных больных, так как некоторым больным выполнялась две-три операции, например ушивание ран кишечника и дренирование забрюшинной гематомы, или холецистэктомия и наружное дренирование холедоха.
Комплексное лечение этой группы больных включало после проведения хирургической санации гнойного очага инфекции дальнейшее ведение послеоперационной раны в виде наложения лапаростомии или открытым методом, с последующими поэтапными санациями брюшной полости
Программированные санации брюшной полости сочетались с озонотерапией, проведением сеансов ГБО, АУФОК, интестинальным дренированием и введением /орошением/ барбатированных растворов в полость кишечника через назоинтенстинальный зонд Шалькова, медикаментозная коррегирующая и антибактериальная терапия, иммунотерапия. Степень выраженности эндотоксикоза в послеоперационном периоде определяла выбор и кратность проведения эфферентной терапии. В качестве детоксикации мы использовали: АУФОК., плазмаферез, гемосорбцию и гипербарическую оксигенацию. Данные методы детоксикации проводили в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), под контролем клинико-биохимических показателей в динамике.
В основной группы в комплексной терапии послеоперационного периода был применен способ ЭФТ в комплексном лечении больных этой категории:
Способ осуществляется следующим образом:
В стерильных условиях берется кровь из вены пациента, в количестве 20 мл., добавляется 5000 ед гепарина (для профилактики свертываемости). Кровь в пробирке центрифугируется, в результате чего жидкая часть крови (плазма) отделяется от форменных элементов (эритроцитов). Плазма крови представляет собой лейкоцитарную взвесь, содержащая большое количество лимфоцитов. Плазма крови переносится в отдельную стерильную пробирку. Затем, с целью оксигенации и стерилизации плазмы, содержимое пробирки обрабатывают в течение 10-15 минут озоно-воздушной смесью, с помощью озонотара «ОТРИ», после чего в пробирку добавляют суточную дозу антибиотика (выбор антибиотика в зависимости от чувствительности микрофлоры) и полиоксидоний 6,0 мг. Пробирку герметично закрывают и ставят в термостат. Инкубируют при температуре 37°С в течение двух часов.
После чего, проверяется индивидуальная совместимость полученной сыворотки с кровью пациента. При совместимости клеточная масса разбавляется изотоническим раствором и переливается больному.
Сеансы выполнялись ежедневно 1 раз в день. Осложнений во время проведения лечения не отмечено.
Пациентам контрольной группы проводилось комплексное традиционное лечение, включающие антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, иммунокорригирующую терапию, хирургическую санацию очага инфекции.
Изучались общеклинические показатели, биохимические анализы крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, билирубин), показатели гемостаза (двухэтапная коагулограмма, количество тромбоцитов, время свертывания), данные бактериологического исследования, иммунологические показатели – клеточный иммунитет (Т-клетки, Т-хелперы, В-клетки, Т-супрессоры).
Результаты исследований и их обсуждение. У больных обеих групп, как при поступлении, так в послеоперационном периоде, были отмечены проявления эндогенной интоксикации: общая слабость, тахикардия (пульс 100-120 ударов в мин), анемия (гемоглобин – 95,0±3,25 г/л), лейкоцитоз (16,0±0,8 г/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня креатинина (132,0±6,2 ммоль/л), мочевины (8,4±1,2 ммоль/л), гипопротеинемия (56,5±1,5 г/л), изменения в развернутой коагулограмме в сторону гиперкоагуляции (частично активированное тромбопластиновое время – 21,6±2,4, растворимые фибринмономерные комплексы – 10,0±1,5 мг%).
При исследовании иммунного статуса у больных с наличием ОГРП мы наблюдали снижение Т-хелперов и Т-супрессоров. Длительное персистирование микроорганизмов в брюшной полости влияет на некоторые механизмы, стимулирующие выработку В-лимфоцитов.
Оценивая показатели гуморального иммунитета (Ig A, M, G). IgG в основной и контрольной группах нами выявлено достоверное снижение этих показателей, что свидетельствовало об истощении гуморального иммунитета у больных с ОГРП. Выявленный повышенный уровень Ig M на фоне сниженных показателей Ig G характеризует ответ В-системы иммунитета на воспалительный процесс. Выявленное нами повышение Ig M на фоне сниженного Ig А также свидетельствовало об иммунодепрессии у больных с гнойным перитонитом.
Показатели гуморального иммунитета в обеих группах после проведенного комплексного лечения достоверно изменились (Ig A, Ig G) за исключением Ig М, который оставался повышенным по сравнению с контрольной группой (1,19±0,07 г/л и 1,61±0,13 Г\Л, соответственно). Этот показатель характеризует обострение воспалительного процесса. Можно делать заключение о том, что наша комплексная программа с включением в нее ЭФТ быстрее купировала воспалительный процесс.
Результаты наших исследований показали, что применение экстракорпоральной антибактериальной иммунофармакотерапи, в комплексном лечении интраабдоминальной инфекции, в раннем послеоперационном периоде позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в 1,6 раза ( с 61%, в контрольной группе, до 39%, в основной), и снизить летальность в 2,5 раза (16,5% в контрольной и 6,5% в основной).
У пациентов І группы в 2 раза быстрее, чем во ІІ групп, удалось купировать проявления эндогенной интоксикации: уже в1-2 сутки после ЭФТ отмечалась нормализация температуры тела, гемодинамических показателей, на 2-3 сутки пришли к норме данные коагулограммы и биохимические показатели крови. У больных ІІ группы была необходимость назначения повторных курсов антибактериальной терапии. Применение данной методики способствовало сокращению объема медикаментозного лечения и пребывания в стационаре в 1,3 раза.
Выводы. Предлагаемый метод экстракорпоральной фармакотерапии в комплексном лечении гнойного перитонита и синдромом эндогенной интоксикации позволяет повысить эффективность терапии и сократить продолжительность лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Литература
- Савельева Г.М., Антонова Л.В. и др. //Вестник РАМП.- 1997.- №2.- С.12-16.
- Реабилитация больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних половых органов /В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова, Н.А.Щукина и др. //Рос. вестн. акуш.-гинеколога.- 2005.- №2.- С.77-82.
- Генинг Т.П., Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Использование форменных элементов крови для направленной доставки химиотерапевтических препаратов в очаг поражения // Антибиотики и химиотерапия.- 1988.- №11.- С.867-871.
- Костюченко А.Л. Эфферентная терапия.- СПб: Фолиант, 2000.- 432 с.