В 1999-2008 гг. мы наблюдали 104 пациента с хронической почечной недостаточностью (ХПН), которым создали 104 аутовенозные фистулы (АВФ) из алловены для проведения программного гемодиализа. Применение алловены для создания сосудистого доступа определялось индивидуально (1) с учетом предшествующих операций, а также особенностями сосудистого русла. Мы пользовались общепринятыми правилами в выборе типа сосудистого доступа:
1) всегда по возможности необходимо создавать стандартные фистулы.
2) выбор места и техники производят с учетом ургентности пациента,
3) АВФ в первую очередь должна создаваться на верхней конечности,
4) периферическая АВФ предпочтительнее, однако, стандартная проксимальная локализация предпочтительней нестандартной АВФ, дистально расположенной,
5) артерия должна быть не менее 2.5 мм., без кальцинатов с адекватным кровотоком по артерии и хорошим коллатеральным кровотоком,
6) вена должна быть без склероза, интимальной гиперплазии, тромбоза.
Создание нестандартной АВФ было строго обосновано, так как известно, что срок функциони-рования нестандартной АВФ меньше, чем стандартных АВФ (2). Осложнения, связанные с эксплуатацией сосудистого доступа из алловены выше, чем при прямом наложений артериовенозного анастомоза, а самое главное, что эти осложнения во многих случаях опасны для жизни больного. К ним относятся тромбоэмболии, инфекционные перикардиты, сепсис, развитие сердечной недостаточности. Учитывалась и сложность оперативного вмешательства при создании нестандартной АВФ.
Абсолютными показаниями к созданию нестандартной АВФ считали отсутствие пригодных сосудов пациента.
- пациенты, которым в силу анатомических и конституционных особенностей невозможно создать АВФ из собственных сосудов,
- пациенты с выраженными патологическими изменениями сосудов по причине основного и сопутствующих заболеваний, а также по причине многочисленных пункций, инфузий и стероидного лечения,
- пациенты, у которых периферические сосуды были использованы в предыдущих операциях.
Как правило, создание нестандартной АВФ из алловены выполнялось после многочисленных операций на собственных сосудах пациента.
Выбор типа нестандартной АВФ проводился в зависимости от состояния сосудистой системы. Артериальный кровоток, особенно в дистальных отделах конечности очень варьируется. Атеросклероз сосудов значительно снижает кровоток, не меняя наружный диаметр сосуда (3). Учитывая вариант несоответствия внутреннего и внешнего диаметра сосуда и скорость кровотока, мы проводили изучение этих данных у пациентов до и после операции, а также в течение всего периода эксплуатации.
Было выявлено, что при снижении кровотока в АВФ ниже 300 мл/мин. наступает тромбоз фистулы в ближайшие 1-3 недели. Как выяснилось, изменение кровотока при создании сосудистого доступа между дистальным кровотоком и алловеной зависит от многих факторов, но в целом определяется по формуле Q=VS (Q- объемная скорость кровотока, V- линейная скорость, S- площадь сечения сосуда), где S=3.14 r2. Зная диаметр аловены и собственного сосуда, линейную скорость, рассчитывали кровоток предварительно до создания АВФ, если он ниже 300 мл/мин., то АВФ формировали проксимальнее (4). К сожалению, говорить о бесспорности этого исследования нельзя, так как количество проведенных исследований ограничено. В результате данных исследований выбор типа и локализации сосудистого доступа проводился соответственно:
- если лучевая артерия сохранена в нижней 3 предплечья, если кровоток по артерии был не ниже, чем 300 мл/ мин., а вена на предплечье отсутствует, то создается АВФ в прямой позиции на предплечье. При кровотоке меньше, чем 300 мл/м. создавали сосудистый доступ в петлевой позиции. Характеристику кровотока определяли на доплерографии.
- если сосуды на предплечье отсутствовали, или кровоток в них был неудовлетворительный, то создавалась АВФ на предплечье в виде петли с использованием сосудов в локтевой ямке,
- если артерия в локтевой ямке сохранена и кровоток удовлетворительный, но вена адекватная только в области плеча, то создавалась АВФ в прямой позиции на плече. Если кровоток в плечевой в области локтевой ямки неудовлетворительный, то создавали АВФ в виде петли на плече.
Абсолютным противопоказанием к созданию АВФ являются терминальное состояние пациента, сепсис, декомпенсированная сердечная недостаточность (5).
Таким образом, многообразие сосудистых доступов обеспечивает лечение программным гемодиализом пациента в самых трудных клинических ситуациях в течение длительного периода, однако, даже это многообразие исчерпывается, если сосудистый доступ формируется и эксплуатируется неправильно. Поэтому мы уделили большое внимание созданию АВФ, использованию сосудистого доступа, диагностике, лечению и профилактике осложнений.
Литература
- Балюзек Ф.В., Вольф Л.А. Сосудистые протезы из нетканных материалов.//Актуальные вопросы организации профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов.-Ч.1.-Москва.- 1985.- с.197-198.
- Бокерия Л.А., Веретенин В.А., Городков А.Ю., Доброва Н.Б., Дьяков В.Е и другие. Новые отечественные сосудистые протезы " Витафлон" из пористого политетрафторэтилена. // Груд. сердечно-сосудистая хирургия.- 1996.- №1.-4-9.
- Григорьева Н.И., Грачев С.Д., Ишенко В.Е., Руденко С.Н. Морфологические изменения аутовенозных трансплантатов перед операцией аорто-коронарного шунтирования. // Врачебное дело .-1990 .-N 1.- с. 78-80.
- Дронов А.Ф., Линский Г.Ф., и др. Принципы создания антибактериальных сосудистых протезов нового типа. // Клиническая хирургия.- 1986.- N7.- с .26-28.
- Евстифеев Л.К., Васютков В.Я. Аутовенозная пластика в хирургии артерий малого и среднего диаметра . // Аутопластика в хирургии.- Москва-1986- с. 65-67.