АКТУАЛЬНОСТЬ. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет одну из актуальных медико-социальных проблем клинической медицины, что обусловлено ее широким распространением, неуклонным прогрессированием, инвалидизацией пациентов. В 2006 году частота ХПН составляла 300-600 на 1 млн населения. Ежегодный прирост пациентов с терминальной ХПН составляет 7%.В структуре заболеваний, являющихся причиной терминальной почечной недостаточности 42,4% случаев составляет диабетическая нефропатия, 24,6% случаев – гипертоническая болезнь, 22,2% случаев – хронический пиелонефрит и в 10,8% случаев – гломерулонефрит. Независимо от этиологии, главным патогенетическим звеном прогрессирования ХПН является внутриклубочковая гипертензия, в результате воздействия которой происходит повреждение базальной мембраны; её склерозирование, что приводит к уменьшению массы действующих нефронов и развитию викарной внутриклубочковой гипертензии в оставшихся нефронах. Темпы прогрессирования ХПН прямо пропорционально зависят от скорости гломерулосклерозирования. Данное обстоятельство обуславливает необходимость ранней диагностики нарушений функции почек с целью их коррекции и препятствования дальнейшего развития ХПН. Одним из методов, позволяющих выявить патологические состояния, предшествующие ХПН (внутриклубочковая гипертензия) и сопровождающие начальные этапы развития ХПН является определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В связи с актуальностью ранней диагностики нарушений функции почек, особый интерес вызывает изучение уровня СКФ в группе пациентов с нормальным уровнем креатинина. Раннее выявление данных групп пациентов необходимо для своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий с целью предотвращения прогрессирования ХПН.
Как известно, «золотым стандартом» для определения СКФ является проба Реберга-Тареева. В связи с определенной сложностью правильного проведения пробы и вероятности ошибок при нарушении сбора мочи, неоднократно предпринимались попытки синтезировать формулу для определения СКФ, более экономичную и технически более простую по сравнению с пробой Реберга-Тареева. К таким формулам относятся: Cockroft-Golt, MDRD, Jeliffe, Mawer, Hull, Gates, Bjomsson. Представляет интерес проведение сравнительного анализа различных методов определения СКФ и выявление наиболее чувствительного метода.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью данного исследования было проведение сравнительного анализа различных методов определения СКФ у больных с хроническими заболеваниями почек.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Обследованы 51 пациент с хроническим пиелонефритом, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом отделении Областной клинической больницы г. Караганды в возрасте от 18 до 73 лет. Из них женщин- 59 % (31 человек), мужчин- 41% (20 человек). У 27% (12) больных имел место сахарный диабет (СД), из них СД типа 1 - в 58% случаев (7), типа 2 – в 42% случаев (5). По уровню креатинина сыворотки крови все пациенты были распределены на 2 группы: 1) 34 пациента с нормальным уровнем креатинина сыворотки крови (соответствует ХПН 0) и 2) 17 пациентов с повышенным уровнем креатинина сыворотки крови (ХПН I-II по классификации Рябова С.И. 2000 г). В исследование не включались пациенты с большой вероятностью неполного опорожнения мочевого пузыря (минутный диурез менее 1 мл/мин, наличие аденомы простаты и простатита, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре по данным УЗИ, жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря); пациенты с признаками экстраренального характера анемии (гипо- и гиперхромия эритроцитов, спленомегалия по данным УЗИ, гипербилирубинемия, панцитопения), так как нефрогенная анемия использовалась в качестве раннего диагностического критерия ХПН.
Всем пациентам определяли скорость клубочковой фильтрации по формулам Cockroft-Golt, MDRD, Jeliffe, Mawer, Hull, Gates, Bjomsson, пробе Реберга-Тареева, определяли интервал индивидуально-нормальных показателей СКФ по Тиц Н.У. (в зависимости от возраста и пола), проводили УЗИ почек, селезенки, исследование гемограммы. При оценке клинической картины в балльной системе учитывались нижеперечисленные симптомы и показатели дополнительных методов исследования: изогипостенурия -1 балл; уменьшение размеров почек по УЗИ – 0,5 балла, увеличение концентрации мочевины крови – 0,5 балла, нормохроная анемия – 1 балл, уремическая интоксикация - 1 балл при наличии двух нижеперечисленных признаков (головная боль в сочетании с общей слабостью, снижение аппетита, тошнота и/или рвота, кожный зуд, сухость кожи), отёчность периорбитальной области (между эпизодами обострения пиелонефрита) – 1 балл. При общей сумме 4-6 баллов диагноз ХПН считался клинически достоверным, 0-1 балл расценивали как клинически достоверное отсутствие ХПН.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Анализ таких формул для определения СКФ, как Cockroft-Golt, MDRD, Jeliffe, Mawer, Hull, Gates, Bjomsson показал, что в основе данных методов лежит определение уровня креатинина сыворотки крови; учитываются также показатели, определяющие метаболизм креатинина: вес, пол, возраст. Следует уточнить, что при указании веса авторы формул ссылаются на такой критерий, как масса мышечной ткани, но в практической деятельности врач не может точно определить долю жировой ткани, отёчной жидкости, что не позволяет применять данные формулы у истощённых пациентов, у больных с ожирением и наличием отёчного синдрома. Коэффициент корреляции между уровнем СКФ, полученной при расчёте по данным формулам, высок и составляет 0,8-0,9. В связи с этим дальнейший сравнительный анализ проведен между СКФ, рассчитанной по методу Реберга-Тареева и СКФ по формуле Cockroft-Golt, получившей наиболее широкое применение по сравнению с другими формулами.
При расчёте СКФ по методу Реберга-Тареева группа пациентов с повышенной и сниженной СКФ на фоне нормального уровня креатинина составила 45% (23); при расчёте СКФ по формуле Cockroft-Golt - 13,8% (7). Выделение подгрупп больных с повышенной и сниженной СКФ имеет особое значение, поскольку эти изменения СКФ свидетельствуют о наступлении последовательных этапов развития ХПН и требуют проведения нефропротекторной терапии. Повышение СКФ при нормальном уровне креатинина сыворотки крови указывает на наличие внутриклубочковой гипертензии, которая является важным патогенетическим звеном прогрессирования ХПН при сахарном диабете, гипертонической болезни почек, пиелонефрите. Снижение выраженности внутриклубочковой гипертензии позволяет предотвратить гломерулосклероз и развитие ХПН. Подгруппа пациентов со сниженной СКФ на фоне нормального уровня креатинина сыворотки крови представляет собой начальную стадию ХПН, когда данного уровня клубочковой фильтрации достаточно для удаления продуктов азотистого обмена.
В подгруппе исследуемых с повышенной СКФ клинически достоверным являлось отсутствие ХПН (100% пациентов при оценке клинической картины имели 0-1 балл). В подгруппе пациентов со сниженной СКФ на фоне нормального уровня креатинина сыворотки крови клинически достоверным было наличие ХПН в 100% случаев (все пациенты имели 4-6 баллов). Данная ситуация, на наш взгляд, объясняется тем, что креатинин сыворотки крови является не единственным уремическим токсином, определяющим клиническую картину ХПН.
Подгруппа пациентов с нормальным уровнем СКФ при расчёте по методу Реберга-Тареева составила 21,9% (11), из них все пациенты при оценке клинической картины имели 0-1 балл, что расценивалось как 100% отсутствие признаков ХПН. При расчёте СКФ по формуле Cockroft-Golt группа с нормальным уровнем СКФ составляла 56,8% (29), но отсутствие ХПН клинически достоверным было в 86,1% (25) случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, сравнительный анализ уровня СКФ, рассчитанной по различным методикам показал, что выявление ХПН на ранних этапах развития при использовании пробы Реберга-Тареева возможно в 45% случаев, а при расчёте СКФ по формуле Cockroft-Golt – в 13,8% случаев. Увеличение или уменьшение СКФ у больных с нормальным уровнем креатинина свидетельствует о формировании ХПН и является показанием к назначению нефропротекторной терапии. Необходимо более широкое применение пробы Реберга-Тареева с учетом правильного отбора пациентов и соблюдения технологии исследования.
Научный руководитель - д.м.н., доцент Тургунова Л.Г.