На сегодняшний день переломы нижней челюсти являются ведущей патологий среди травм челюстно-лицевой области, и, несмотря на постоянное развитие новых методов лечения, восстановление утраченной функции поврежденной нижней челюсти и ее анатомической формы далеки от совершенства. Весомым остаётся и тот факт, что количество осложнений при переломах нижней челюсти проявляется достаточно высокими цифрами. Статистические данные свидетельствуют, что различные переломы угла нижней челюсти по Карагандинскому региону за последние 4 года наблюдаются у 61 % пациентов (среди всех переломов ЧЛО). Абсолютное количество больных с травмой при этом из года в год возрастает, в основном, в связи с развитием технического прогресса за счет увеличения частоты и тяжести транспортной и сохраняющейся бытовой травмы.
Проблемы, связанные с диагностикой и лечением переломов именно угла нижней челюсти, признаются весьма сложными и важными задачами, требующими дальнейшего изучения и совершенствования хирургами стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами. Узловым вопросом проблемы является определение показаний к выбору способа лечения перелома, что основывается на необходимости достижения основной конечной цели: восстановление утраченной функции поврежденной нижней челюсти и ее анатомической формы. Существующие методы лечения переломов угла нижней челюсти классифицируют на: ортопедические, ортопедо–хирургические и хирургические. Все они имеют ряд недостатков.
Новизна научной работы заключается в том, что впервые при переломах угла нижней челюсти для остеосинтеза костных отломков внутриротовым доступом используется титан-никелидовая конструкция с эффектом памяти формы, обеспечивающая стабильную устойчивость, что создает оптимальное условие репаративной регенерации кости, не требует дополнительной фиксации назубными шинами.
Исходя из актуальности и новизны научной работы, мы ставим следующую цель исследования: разработка метода оперативного лечения перелома угла нижней челюсти позволяющая создать стабильную устойчивость костных отломков с дозированной их компрессией, проводить раннюю функциональную нагрузку на нижнюю челюсть, обеспечивающую оптимальное условие для репаративной регенерации кости. Таким образом, нам необходимо совершенствование методов хирургического лечения переломов угла нижней челюсти, применяемые в челюстно-лицевой хирургии Карагандинской области. Мы исследуем достоинства и недостатки того или иного метода лечения и дадим практические рекомендации к применению конкретного метода лечения.
Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач: 1) провести анализ непосредственных и отдалённых осложнений переломов угла нижней челюсти по Карагандинской области за последние 4 года; 2) выявить причины непосредственных и отдалённых осложнений; 3) выявить недостатки двучелюстного шинирования челюстей; 4) выявить недостатки хирургических методов лечения: остеосинтез костным швом, способ чрезкожно-внутрикостного остеосинтеза спицей, остеосинтез имплантатом титан-никелидовой конструкции с эффектом памяти формы (ЭПФ); 5) провести анализ состояния иммунитета, реактивности организма на основе клинических и лабораторных данных, при лечении в условиях челюстно-лицевой больницы, применении консервативных и хирургических методов лечения.
С целью определения эффективности методов лечения переломов угла нижней челюсти нами были проведены аналитическое изучение и расшифровка историй болезней пациентов КГКП «Областная челюстно-лицевая больница» на виды оказываемой квалифицированной помощи, а именно выборе методики лечения перелома угла челюсти в разрезе лет: с января 2004 года по январь 2008 года. Для клинико-рентгенологического исследования сроки наблюдений составляли от 6 месяцев до 4 лет.
При проведении клинико-статистических исследований и анализа эффективности и качества результатов исследования в зависимости от выбранного метода, было проработано 179 историй болезней, из них 134 - мужчины, и 45 - женщины. Возрастной контингент составил от 17 до 54 лет.
Для системной диагностики результатов лечения больных, истории болезней последних были предварительно разделены на 4 группы. В первую группу вошли 68 человек (47 мужчины и 21 женщина), которым была оказана ортопедическая помощь при переломе угла нижней челюсти в виде наложения двучелюстных шин с зацепными петлями. Во вторую группу вошли 33 человека (23 мужчины и 10 женщин), которым был оказан метод лечения с помощью остеосинтеза костным швом. В третью группу вошли 42 больных (35 мужчин и 7 женщин), которые были оперированы методом проф. А.Г.Курашева чрезкожно-внутрикостного остеосинтеза спицей. И в последнюю, четвёртую группу вошли 36 человек (29 мужчин и 7 женщин), перелом у которых был лечён по авторскому методу А.Т.Токбергеновой с использованием титан-никелидовой конструкции с ЭПФ.
Согласно поставленным задачам, был проведён анализ непосредственных и отдалённых осложнений переломов угла нижней челюсти по Карагандинской области (в КГКП «ОЧЛБ») за последние 4 года. Использовалась методика прямого процентного подсчёта совокупности непосредственных и отдалённых осложнений, исходя из случаев реального проявления осложнений в последующие 4 года (включительно), с момента проведения консервативного либо оперативного лечения. Данные отображены в таблице 1:
Таблица 1 – Анализ непосредственных и отдалённых осложнений переломов угла нижней челюсти по Карагандинской области (в КГКП «ОЧЛБ»)
На основании анамнестических данных, данных собранных после лечения основного заболевания и лечения его осложнений, а так же исходя из врачебной тактики, нами были выявлены причины непосредственных и отдалённых осложнений. Их картина отображена в следующей таблице 2:
Таблица 2 – Причины непосредственных и отдалённых осложнений переломов угла нижней челюсти
На основании проведённых клинических видов обследований, которые включали в себя опрос пациентов и выяснение имеющихся жалоб, производилась оценка прикуса пациента, объем движений нижней челюсти и степень открывания рта, рентгенография. Кроме этого, при оценке результата проведенного лечения мы учитывали особенности оперативного доступа, объем и продолжительность квалифицированной помощи, конструкцию фиксирующего отломки устройства, особенности течения послеоперационного периода.
По всем этим субъективным и объективным показателям, были изучены вышеописанные методы, применяемые для лечения переломов угла нижней челюсти в КГКП «ОЧЛБ» и выявлены их недостатки. Для пациентов I группы в большинстве случаев наблюдались: продолжительность иммобилизации; при репозиции данной конструкции снижалось механическое самоочищение полости; при наличии смещения не было возможности сопоставить костные отломки; к используемой проволоки в полости рта в некоторых случаях возникала реакция окисления; лигатурная проволока часто травмировала слизистую оболочку межзубных промежутков; при фиксации данной конструкции не достигалось достаточного функционального эффекта; интерпозиция мягких тканей; потеря в весе, так как питание таких больных было нарушено; заболевания тканей пародонта; длительные сроки фиксации данной конструкции.
Недостатки, выделенные у пациентов II группы: для оперативных мероприятий необходимо было использование широкого рассечения мягких тканей и обширное оголение надкостницы (большая отслойка с внешней и внутренней стороны угла н/ч); осуществлялась недостаточная компрессия; часто наблюдалось образование лигатурных свищей в результате реакции тканей операционной раны на физико-химический состав проволоки; фиксация костным швом являлась недостаточной, так как во время хирургических манипуляций не всегда имелась возможность достаточно плотно сопоставить косные фрагменты; всегда требуется в качестве дополнительного использования индивидуальные двучелюстные шины с зацепными петлями.
Для пациентов III группы: так как спица гладкая, то при конечной её фиксации в костных отломках наблюдалась ротация, что не обеспечивало стабильную устойчивость костных отломков; методика проводится ручной репозицией, предполагаясь на интуицию (в случаях, когда есть интерпозиция мягких тканей, необходимо обеспечить дополнительный доступ - разрез); метод не даёт компрессии; не сокращает общепринятые сроки лечения больных с переломами угла н/ч.; требует дополнительной фиксации в виде индивидуальных шин; требует повторного хирургического вмешательства при удалении спицы.
И для пациентов IV группы - не было обнаружено никаких недостатков при лечении переломов угла н/ч. Здесь существует лишь относительный показатель – дороговизна метода.
Нами был проведён анализ состояния иммунитета, реактивности организма на основе клинических и лабораторных данных, при лечении в условиях челюстно-лицевой больницы, применении консервативных и хирургических методов лечения. Проводились функциональные (гнатодинамометрия), ангиографические исследования результатов при анализе заживления костной раны, эффективности консервативных и хирургических методов лечения в отдалённые сроки. Результаты исследований представлены в таблице:
На основании всех проведённых исследований, мы получили следующие результаты: 1) из полученного анализа непосредственных и отдалённых осложнений переломов угла нижней челюсти по Карагандинской области (в КГКП «ОЧЛБ») за последние 4 года мы констатируем, что: а) процент травматизма среди мужчин выше в три раза, чем у женщин, что составляет соответственно 75% и 25%. Это объясняется повышении травматизации на производстве, где трудятся в основном мужчины и получение ими же травм, при криминальных обстоятельствах. б) У каждого третьего пострадавшего (у 44.1%) в течении 4 лет наблюдались осложнения, что дало нам повод задуматься над их причинами и дать их процентную характеристику. в) Статистика говорит о том, что процент непосредственных осложнений превышает процент отдалённых осложнений почти в 3 раза и ровняется соответственно 57% и 22% от осложнений среди всех изучаемых больных, что в свою очередь говорит нам о том, что непосредственные осложнения обуславливаются по нашим данным, неправильно выбранным методом лечения – в 30% случаев и недостаточно квалифицированной помощи на догоспитальном этапе лечения – 10%. А отдалённые осложнения, складываются: из 20% несоблюдения прописанного режима больным; 5% внутрибольничной инфекции и опять же 30% неправильно выбранному методу лечению. То есть все осложнения, прямо зависят от выбора метода лечения. г)
Минимальным получаем и проценты непосредственных осложнений среди мужчин и женщин соответственно: 72,1 и 27,9; и отдалённых 77,4 у мужчин и 22,6 у женщин. д) главное заключается в том, что при оперативном лечении 36 больных (29 мужчин и 7 женщин) по IV методу, у всех больных, в течении 4-х лет не было выявлено ни одного осложнения. 2) По каждому методу в ходе клинико-рентгенологических исследований и сборе анамнеза были выявлены недостатки того или иного метода. У всех методов, как у оперативного, так и у консервативного лечения по объективным данным, были сформулированы целые «букеты» недостатков, в то время как у группы больных лечёной IV методом не было выявлено ни одного недостатка (кроме как относительного – это дороговизна лечения). 3) Касательно иммунитета больных (исследования были проведены по лабораторным показателям), его максимальное восстановление наблюдалось у лиц, подвергшихся лечению IV методом. 4) В результате проведенного оперативного лечения анатомическая форма кости, и прикус зубов восстановлены у всех пострадавших. Но процент восстановления, как анатомической формы, так и функциональных результатов различные в зависимости от выбранного метода лечения и являются 100% при использовании только титан-никелидовой конструкции с ЭПФ. 5) Устройство для остеосинтеза из титан-никелидовой конструкции, обеспечивает фиксацию отломков за счет эффекта «памяти формы» и минимизирует травматичность операции, создает оптимальные условия для проведения ее в кратчайшие сроки и надежного закрепления отломков на срок, необходимый для формирования полноценной костной мозоли. 6) Благодаря уникальным свойствам: биоинертность, биохимической совместимости с тканями организма; высокой прочности, износостойкости и циклостойкости [2] в ходе оперативного лечения была получена отличная стабилизации костных отломков в кратчайшие сроки и не требующая дополнительной фиксации назубными шинами.
Таким образом, клинические наблюдения показали нам, что разработанная нами методика проведения и вообще способ оперативного лечения переломов угла нижней челюсти с использованием титан-никелидовой конструкции с эффектом памяти формы является более эффективным и рентабельным в отличие от других ранее известных методов как оперативного, так и ортопедического лечения. Данная методика позволяет начать раннюю функциональную нагрузку на челюсть, которая создает оптимальное условие репаративной регенерации кости и не требует дополнительной фиксации назубными шинами.
Применение разработанных в КГКП «ОЧЛБ» Карагандинской области методики хирургического лечения перелома угла н/ч, позволило добиться хороших анатомических и функциональных результатов, снизить показатель до 0 в риске развития осложнений и сократить сроки стационарного лечения в среднем на 2-3 суток, и временной нетрудоспособности – 4-6 суток в зависимости от тяжести перелома. Указанные обстоятельства позволяют рекомендовать описанные методики к широкому применению в практике челюстно-лицевой травматологии с учетом определенных показаний и противопоказаний.