Мақалада ҚР ДСМ клиникалық хаттамасына сәйкес босанудан кейінгі қан кетудің этиолгиясы, диагностикасы мен акушерлік тактикасы бойынша мәліметтер келтірілген.
Босанудан кейінгі қан кету (БКҚ)- табиғи жолдар арқылы босану кезінде 500 мл немесе одан жоғары және кесар тілігі операциясынан кейін 1000 мл немесе одан жоғары мөлшерді қамтитын клиникалық маңызы бар қан жоғалту түрі.
Жіктелуі:
Босанудан кейінгі ерте қан кету- босанудан кейінгі алғашқы 24 сағатта.
Босанудан кейінгі кеш қан кету- босанудан кейінгі кезеңнен 24 сағат өткен уақытта.
Қауіп факторлары:
- Босанудың үшінші кезеңінің ұзаруы
- Преэклампсия
- Анамнезде босанудан кейінгі қан кету жағдайларының болуы
- Көпнәрестелік
- Босану жолдарынының жұмсақ тіндерінің жарақаты
- Ұзаққа созылған босану
- Оперативтік түрдегі қынаптық босанулар
- Жатыр қуысында плацентаның және оның бөліктерінің кідіруі
- Плацентаның жатуы
- Тромбофилия
- Ірі нәресте
- Көп босанулар
Алдын-алу.
Босанудан кейінгі қан кетудің алдын алудың негізі - босанудың үшінші кезеңін белсенді жүргізу болып табылады, ол қан кету қаупін 2,5-3 есеге төмендетіп және босанғаннан кейінгі мерзімде босанған әйелді қадағалауға мүмкіндік береді.
Қан кетудің диагностикалық көрсеткіштері
- босанудан кейінгі кезеңде қан кетудің белгілерін ерте анықтау;
- босанушы әйелдің жалпы жағдайын, АҚ, тамыр соғысын, жүректің жиырылу жиілігін (ЖЖЖ) бағалау;
- қан кету көлемін анықтау
Қан жоғалту мөлшерін анықтау тәсілдері:
- Көзбен шолып қарау әдісі (30¿ қате).
- Гематокрит мөлшерінің бастапқы көрсеткіштен 10% төмендеуі.
- Гравиметриялық тәсіл - операциялық материалдарды өлшеу арқылы (15¿ қате).
- Өлшегіш ыдыс көмегімен анықтау (градуирленген шыныаяқ, ыдыс).
Талқылау. Этиология
БКҚ себептері, «4Т»-деп белгіленген, 4 бастапқы этиологиялық үрдістердің біреуінің бұзылуынан туындайды (1 кесте):
Кесте 1 - БКҚ этиологиялық қауіп факторлары
|
«Т» |
Этиологиялық үрДіс |
Клиникалық қауіп факторлары |
|
Жатырдың жиырылу қызметінің бұзылуы («Т»-тонусы) |
Жатырдың шектен тыс созылуы |
|
|
Миометриидің жиырылу қабілетінің «қажуы» |
|
|
|
Инфекциялық үрдіс |
|
|
|
Жатырдың қызметтік/апатомиялық ерекшеліктері |
|
|
|
Тіндердің жатыр қуысында кідіріп қалуы («Т»-тіні) |
Бала жолдасы бөліктерінің кідіруі |
|
|
Жатыр қуысында қан ұйындыларының кідіруі |
• жатыр гипотониясы |
|
|
Босану жолдарының жарақаттары («Т»-жарақаты) |
Жатыр мойнының, қынаптың, аралықтың жыртылуы |
|
|
Кесар тілігі кезінде жатырдың жарақаттық түрде жыртылуы |
|
|
|
Жатырдың жыртылуы |
• операция жасалған жатыр |
|
|
Жатырдың айналуы |
|
|
|
Коагуляция бұзылысы («Т»-тромбин) |
Туа немесе жүре пайда болған тромбофилиялық жағдайлар. ТШҚҰ-синдромы. |
|
- гематомалар және/немесе қан ағушылық, преэклампсия, эклампсия, HELLP- синдромы
- нәрестенің антенаталды өлімі
- хорионамнионит
- босануға дейінгі қан кетулер
Жүре пайда болған коагулопатиялар
- антикоагулянттарды шамадан тыс пайдалану
Босанудан кейінгі қан кетудің қадамдық емдік терапиясы(геморрагиялық шок бегілерінсіз қан кеткен кезде):
- қадам
- Бос қызметкерлер мобилизациясы (босанушы әйелді жалғыз қалдырмай: жедел техниканы толық көлемде жүргізе алатын, тәжірибелі акушер-гинекологты, анестезиолог- реаниматологты, лаборантты көмекке шақыру);
- Жоғалтқан қан көлемін анықтау.
- Ағзаның өмірге қажетті қызметтері мен жалпы жағдайын бақылау (АҚҚ, тамыр соғысы, дене температурасы, тыныс алу жиілігі).
- Қарқынды емдік терапия картасын үнемі жүргізетін қызметкерді тағайындау.
- Қуықты катетерлеу- қуық бос болуы қажет.
•2 шеткі венаны катетрлеу (№№ 14-16 G) - бастапқы кезеңде кристаллоидты ерітінділерді қан жоғалту көлемі мен утеротониктер мөлшеріне 3:1 қатынасындай етіп енгізу.
- Әйелді жылыту (көрпе жабу, ылғал төсеніштерді құрғаққа ауыстыру).
- Ылғал оттегімен қамтамасыз ету.
- Жалпы қан талдауы.
- Коагулограмма немесе қан ұю уақытын анықтау.
- Қан тобын, Ph-факторды анықтау, сәйкестікке талдау жасау үшін қан алу.
- Себебін анықтау:
- жатырды тексеру (тонусты, тінді);
- босану жолдарын тексеру (жарақат).
- қадам(2 кесте).
Кесте 2 - Этиотропты емдік терапия
|
«Тонус» |
«Тін» |
«Жарақат» |
«Тромбин» |
|
Жатыр массажы. Утеротониктер. Жатырды бимануалды компрессиялау. |
• Жатыр қуысын қолмен тексеру (ерекше жағдайларда кюретаж). |
|
|
БКҚ жиі себебі жатыр атониясы болып табылады.
Атонияны емдеу үшін утеротониктердің-келесі топтағы дәрілері қолданылады (3 кесте):
Кесте 3 -
|
Сипаттамалары |
Утеротоникалық препараттар |
|||
|
Окситоцин |
Эргометрин Метилэрго-метрин |
Простаглан-дин F2a (энзапрост) |
Мизопрос-тол |
|
|
Алғашқы мөлшері және қолдану тәсілдері |
10 Б б/етке немесе 5 Б венаға |
0,2 мг б/етке немесе венаға (баяу) |
2,5 мг б/етке жатыр бұлшық етіне |
800-1000 мг тік ішекке немесе 600-800 мг ауыз арқылы/тіл астына (сирек) |
|
Қайталау мөлшері |
20 Б венаға тамшылатып, бірақ 1 л ерітіндіні минутына 60 тамшы жылдамдықпен енгізу |
0,2 мг б/етке әр 15 мин сайын (қажет жағдайда 0,2 мг б/етке немесе көк тамырға әр 4 сағат сайын) |
2,5 мг әрбір 15 мин сайын |
|
|
Ең жоғарғы мөлшері |
60 Б Окситоци-ны бар 3 л-ден көп емес сұйықтық |
5 мөлшер (1,0 мг) |
8 мөлшері (20 мг) |
|
|
Қауіпті жанама әсерлері |
Тамырлар қабырғасының бұлшық етінің босаңсуы, ЖПҚТ төмендейді |
Шеткі вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм). Жатырдың тоникалық түрде жиырылуы. |
Гипотония, тахикардия, тыныстың жиіленуі, жүрек айну, құсу, бас ауруы, гипертониялық криз түріндегі парадоксалды әсердің болуы. |
Қалтырау |
і емі
Қарсы көрсеткіштер, ескертулер.
Преэклампсия, гипертензия, жүрек ауруы.
Венаға енгізуге болмайды, астма.
Техникасы:
- Залалсыздандырылған қолғаптарды киіп алып, қынапқа қолды енгізіңіз және қолыңыздың жұдырығын түйіп алыңыз.
- Жұдырықты алдыңғы күмбезге орналастырып, жатырдың алдыңғы қабырғасын басыңыз.
- Екінші қолмен алдыңғы іш қабырға арқылы, жатырдың артқы қабырғасына, қынапқа енгізілген қолдың бағытына қарай басыңыз.
- Басуды қан тоқтап, жатыр жиырылғанша жүргізіңіз. Жалғасқан қан кетулер кезінде жасалатын әрекеттер. Бірмезгілде келесілерді жасау керек:
- Барлық бос қызметкерлер мобилизациясы (көмекке қосымша шақыру қажет: бөлімше меңгерушісін, анестезиолог-реаниматологты (егер бұрын шақырылмаған болса), лаборантты, стационардағы қан құю үрдісіне жауапты маманды).
- Төсектің бас жағын түсіру керек.
- Ылғалды оттегіні 10-15 л/мин. берілетіндей етіп жалғастыру қажет.
- Қан жоғалту көлемін анықтау. 1500 мл немесе одан жоғары қан жоғалтылған болса- орталық венаны катетерлеу керек (мейілінше мойындырық венасын).
- Ағзаның өмірге қажетті қызметтерін бақылау және әйелдің жалпы жағдайын бағалау (АҚ, ЖСЖ, ЭКГ, тамыр соғысының, дене температурасының, тыныс алу жиілігінің, диурездің үнемі мониторингісі) қарқынды бақылау картасын қосымша жүргізу арқылы жасалады.
- Кристаллоидтарды қан кету мөлшерінің 3:1 қатынасындай етіп енгізуді жалғастыру. Инфузия жылдамдығы 15 минутта 1,0 л болуы тиіс. Кейінгі инфузиялық емдік терапия анестезиолог-реаниматологпен бірге келісімді түрде жүргізіледі.
- Операциялық бөлімді дайындау.
БКҚ* кезіндегі инфузиялық терапия көлемі.
Инфузиялау алдында барлық ерітінділер жылытылуы қажет (4 кесте).
Кесте 4 -
|
1000 мл-ге Дейін, шок белгілерінсіз |
>1000 мл немесе шок белгілері бар |
>2000 мл |
|
Кристаллоидтар 2000 мл-ге дейін. |
Кристаллоидтар 2000 мл. |
Кристаллоидтар 3000 мл немесе одан артық. |
|
- |
Коллоидтар**1000-1500 мл-ге дейін. |
Коллоидтар** 1000-2000 мл-ге дейін. |
|
- |
ЖМП 1000 мл (коагулопатия белгілері анықталғанда) |
ЖМП 1000 мл немесе одан артық |
|
Эритроцитарлы масса (гемоглобин мөлшерін бақылау арқылы) 500-1000 мл. Гемоглобин 70 г/л-ден төмен. Гематокрит 22-ден төмен. Тромбоцитарлы масса: тромбоциттардың деңгейі 50Ä109 төмен болса. Криоприцепитат фибриноген мөлшері 1 г/л -ден төмен болса. |
Эритроцитарлы масса (гемоглобин мөлшерін бақылау арқылы)1000 мл немесе одан артық. |
*Әйелдің жалпы жағдайына сәйкес инфузиялық терапия мөлшерін анестезиолог-реаниматологпен бірлесе отырып тағайындау (шоктың белгілері, қан ұю бұзылыстары мен т.б. анықталса).
**Коллоидтар: ГЭК-тер және сукцинилденген желатин/модифицирленген сұйық желатин (нұсқауға сәйкес). Инфузионды-трансфузионды терапия көрсеткіштері: Гемоглобин 80 г/л ден төмен емес
Тромбоциттер>75Ä109
Протромбин индексі <1,5
ББТУ <1,5
Фибриноген >1,0 г/л
Акушерлік қан кетулерде қолайсыз нәтижелердің негізгі себебі хирургиялық гемостазды кеш жүргізу болып саналады.
• Зертханалық тесттерді жүргізу:
- жалпы қанға талдау жасау (гемоглобин, гематокрит, тромбоциттер, қан ұю уақыты);
- коагулограмма;
- қанның ұюын анықтау тестісі.
• Әйелді бүйіріне жатқызып және жылытып (бірақ ысытып жібермеу!)-ылғал төсеніштерді құрғаққа ауыстырып, қосымша көрпе беру керек.
• Маска арқылы оттегіні беруді минутына жылдамдығы 8 л болатындай етіп жалғастыру.
• Қан препараттарымен: ЖМП, эритромассаны қажетті мөлшерде қамтамасыз ету.
3 қадам
Қан кетуді уақытша тоқтату әдістері.
Құрсақ аортасын басу(2 сурет).
• құрсақ қабырғасы арқылы жұмылған жұдырықпен құрсақ аортасына қысым түсіру арқылы басыңыз;
• басу нүктесі кіндіктің астында және солға қарай орналасады;
• босанудың ерте кезеңінде аорта пульсациясы алдыңғы құрсақ қабырғасы арқылы жеңіл түрде сезіледі;
• екінші қолмен толық басуды бағалау үшін сан артериясының тамыр соғысын бақылау қажет;
• егер сан артериясында тамыр соғысы анықталса, онда түсірілген қысым жеткіліксіз және керісінше болады.
4 қадам
Лапаротомия (сатылы хирургиялық гемостаз).
Лапаротомия үнемі гистероэктомиямен қосарласып жасалмайды.
Простагландиндерді инъекциясының 1 мөлшерін (2,5 мг) жатырға қайталап енгізу.
Жатыр артериялары мен анабездің меншікті байламынының артерияларының жоғарылаған тармақтарын кезекпен байлау мына жағдайларда жүргізіледі:
• ТШҚҰ-синдромы белгілерінсіз атониялық қан кеткеде;
• жатыр мойнының жарақат белгілері болмағанда;
• простагландиндерді енгізгеннен кейін нәтиже болмағанда.
5 қадам (5 кесте).
Кесте 5 -
кезіндегі
қан
|
Лапаротомия. Простагландин инъекциясының 1 мөлшерін (2,5 мг) жатырға қайталап енгізу. 4 инъекцияны жатыр бұрыштары мен жатыр денесіне бөлшектеп енгізу. Жатыр артерияларын О'Лири бойынша байлау. |
ТШҚҰ-синдромы белгілерінсіз атониялық қан кету кезінде, Кувелер жатыры белгілері болмағанда, жатыр мойнының жарақат белгілері болмағанда. |
|
Б-Линч әдістемесі бойынша хирургиялық компрессиялық жіптерді салу (3 сурет). |
ТШҚҰ-синдромы белгілерінсіз атониялық қан кету кезінде, Кувелер жатыры белгілері болмағанда, жатыр мойнының жарақат белгілері болмағанда, простагландиндерді енгізгеннен кейін нәтиже болмағанда. |
|
Қан жоғалту мөлшері 1000,0 мл-ден артық болмаған кезде, жатырды қосалқыларсыз ампутациялау. |
ТШҚҰ-синдромы белгілерінсіз атониялық қан кету кезінде, комперссиялық жіптерді салу нәтиже бермегенде, босану жолдарының жарақаттары болмағанда. Кувелер жатыры белгілері болмағанда. Жатыр айналуы қалпына келмегенде. Плацента шынайы сіресіп өскенде. |
|
Жатыр экстирпациясы. |
Қан кету белгілері және/немесе Кувелер жатыры, және/немесе жатыр мойнының жарақаттары бар болса. Жатыр жыртылатын болса. Плацента шынайы сіресіп өсіп, плацента мойын арқылы бекісе. |
ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ
- Чернуха Е.А., Федорова Т.А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений // Акушерство и гинекология. - 2007. - №4.- С.61-64.
- Чернуха Е.А., Пучко Т.К., Комисарова Л.М. Профилактика и лечение массивных акушерских кровотечений, как фактор снижения материнской смертности // Материалы форума «Мать и Дитя». - 2007. - С.294-295.
- Рақышев А. Адам анатомиясындағы халықаралық атау-терминдер (латын, қазақ, орыс, ағылшын тілдерінде). – Алматы: Кітап, 2011. – 249 б.
- Ахметов М. Медициналық терминдер сөздігі (орысша-қазақша-ағылшынша). – Алматы: 2009. – 312 б.
- Х. Нұржанов. Акушерия және гинекология бойынша орысша-қазақша сөздік. – Алматы: Арыс баспасы, 2011. - 408 б.
- Надишаускене Р.Й. Избранные вопросы перинатологии. – Литва: 2012. - 652 с.
- Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонатологии. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК. – Алматы: 2010. - 172 с.
- Руководство по оказанию неотложной помощи в перинатологии. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК. – Алматы: 2010. - 233 с. 325