Босанудан кейінгі қан кету. акушерлік тактика

Мақалада ҚР ДСМ клиникалық хаттамасына сәйкес босанудан кейінгі қан кетудің этиолгиясы, диагностикасы мен акушерлік тактикасы бойынша мәліметтер келтірілген.

Босанудан кейінгі қан кету (БКҚ)- табиғи жолдар арқылы босану кезінде 500 мл немесе одан жоғары және кесар тілігі операциясынан кейін 1000 мл немесе одан жоғары мөлшерді қамтитын клиникалық маңызы бар қан жоғалту түрі.

Жіктелуі:

Босанудан кейінгі ерте қан кету- босанудан кейінгі алғашқы 24 сағатта.

Босанудан кейінгі кеш қан кету- босанудан кейінгі кезеңнен 24 сағат өткен уақытта.

Қауіп факторлары:

  • Босанудың үшінші кезеңінің ұзаруы
  • Преэклампсия
  • Анамнезде босанудан кейінгі қан кету жағдайларының болуы
  • Көпнәрестелік
  • Босану жолдарынының жұмсақ тіндерінің жарақаты
  • Ұзаққа созылған босану
  • Оперативтік түрдегі қынаптық босанулар
  • Жатыр қуысында плацентаның және оның бөліктерінің кідіруі
  • Плацентаның жатуы
  • Тромбофилия
  • Ірі нәресте
  • Көп босанулар

Алдын-алу.

Босанудан кейінгі қан кетудің алдын алудың негізі - босанудың үшінші кезеңін белсенді жүргізу болып табылады, ол қан кету қаупін 2,5-3 есеге төмендетіп және босанғаннан кейінгі мерзімде босанған әйелді қадағалауға мүмкіндік береді.

Қан кетудің диагностикалық көрсеткіштері

  • босанудан кейінгі кезеңде қан кетудің белгілерін ерте анықтау;
  • босанушы әйелдің жалпы жағдайын, АҚ, тамыр соғысын, жүректің жиырылу жиілігін (ЖЖЖ) бағалау;
  • қан кету көлемін анықтау

Қан жоғалту мөлшерін анықтау тәсілдері:

  • Көзбен шолып қарау әдісі (30¿ қате).
  • Гематокрит мөлшерінің бастапқы көрсеткіштен 10% төмендеуі.
  • Гравиметриялық тәсіл - операциялық материалдарды өлшеу арқылы (15¿ қате).
  • Өлшегіш ыдыс көмегімен анықтау (градуирленген шыныаяқ, ыдыс).

Талқылау. Этиология

БКҚ себептері, «4Т»-деп белгіленген, 4 бастапқы этиологиялық үрдістердің біреуінің бұзылуынан туындайды (1 кесте):

Кесте 1 - БКҚ этиологиялық қауіп факторлары

«Т»

Этиологиялық үрДіс

Клиникалық қауіп факторлары

Жатырдың жиырылу қызметінің бұзылуы («Т»-тонусы)

Жатырдың шектен тыс созылуы

  • көпсулық
  • көпнәрестелік
  • ірі нәресте

Миометриидің жиырылу қабілетінің «қажуы»

  • жылдам босанулар
  • ұзаққа созылған босанулар
  • жоғары паритет (>5 босану)

Инфекциялық үрдіс

  • хорионамнионит
  • босану кезіндегі қызба

Жатырдың қызметтік/апатомиялық ерекшеліктері

  • жатыр миомасы
  • плацентаның жатуы

Тіндердің жатыр қуысында кідіріп қалуы

(«Т»-тіні)

Бала жолдасы бөліктерінің кідіруі

  • бала жолдасының ақауы
  • операция жасалған жатыр
  • жоғары паритет
  • плацентаның тығыз жабысуы
  • плацентаның сіресіп өсуі (бітісуі)

Жатыр қуысында қан ұйындыларының кідіруі

• жатыр гипотониясы

Босану жолдарының жарақаттары («Т»-жарақаты)

Жатыр мойнының, қынаптың, аралықтың жыртылуы

  • жылдам босанулар
  • оперативті қынаптық босанулар

Кесар тілігі кезінде жатырдың жарақаттық түрде жыртылуы

  • нәрестенің дұрыс орналаспауы
  • нәресте жатқан бөлігінің төмен орналасуы

Жатырдың жыртылуы

• операция жасалған жатыр

Жатырдың айналуы

  • көп босанушы
  • плацентаның жатыр түбінде орналасуы
  • босанудың үшінші кезеңін белсенді жүргізу техникасының бұзылуы

Коагуляция бұзылысы («Т»-тромбин)

Туа немесе жүре пайда болған тромбофилиялық жағдайлар. ТШҚҰ-синдромы.

  • тұқымқуалаушылық коагулопатиялар
  • бауыр аурулары
  • гематомалар және/немесе қан ағушылық, преэклампсия, эклампсия, HELLP- синдромы
  • нәрестенің антенаталды өлімі
  • хорионамнионит
  • босануға дейінгі қан кетулер

Жүре пайда болған коагулопатиялар

  • антикоагулянттарды шамадан тыс пайдалану

Босанудан кейінгі қан кетудің қадамдық емдік терапиясы(геморрагиялық шок бегілерінсіз қан кеткен кезде):

  1. қадам
  • Бос қызметкерлер мобилизациясы (босанушы әйелді жалғыз қалдырмай: жедел техниканы толық көлемде жүргізе алатын, тәжірибелі акушер-гинекологты, анестезиолог- реаниматологты, лаборантты көмекке шақыру);
  • Жоғалтқан қан көлемін анықтау.
  • Ағзаның өмірге қажетті қызметтері мен жалпы жағдайын бақылау (АҚҚ, тамыр соғысы, дене температурасы, тыныс алу жиілігі).
  • Қарқынды емдік терапия картасын үнемі жүргізетін қызметкерді тағайындау.
  • Қуықты катетерлеу- қуық бос болуы қажет.

•2 шеткі венаны катетрлеу (№№ 14-16 G) - бастапқы кезеңде кристаллоидты ерітінділерді қан жоғалту көлемі мен утеротониктер мөлшеріне 3:1 қатынасындай етіп енгізу.

  • Әйелді жылыту (көрпе жабу, ылғал төсеніштерді құрғаққа ауыстыру).
  • Ылғал оттегімен қамтамасыз ету.
  • Жалпы қан талдауы.
  • Коагулограмма немесе қан ұю уақытын анықтау.
  • Қан тобын, Ph-факторды анықтау, сәйкестікке талдау жасау үшін қан алу.
  • Себебін анықтау:
  • жатырды тексеру (тонусты, тінді);
  • босану жолдарын тексеру (жарақат).
  1. қадам(2 кесте).

Кесте 2 - Этиотропты емдік терапия

«Тонус»

«Тін»

«Жарақат»

«Тромбин»

Жатыр массажы. Утеротониктер.

Жатырды бимануалды компрессиялау.

• Жатыр қуысын қолмен тексеру (ерекше жағдайларда кюретаж).

  • Босану жолдарының жыртылған жұмсақ тіндерін тігу
  • Жатыр жыртылғанда лапаротомия жасау
  • Жатыр айналымын қалпына келтіру
  • Қан ұю факторларын құю (тромбоцитарлы масса, криопреципитат, ЖМП).
  • Антифибринолитиктер
  • Қанның рекомбинатты VII факторы

БКҚ жиі себебі жатыр атониясы болып табылады.

Атонияны емдеу үшін утеротониктердің-келесі топтағы дәрілері қолданылады (3 кесте):

Кесте 3 -

Сипаттамалары

Утеротоникалық препараттар

Окситоцин

Эргометрин

Метилэрго-метрин

Простаглан-дин F2a (энзапрост)

Мизопрос-тол

Алғашқы мөлшері және қолдану тәсілдері

10 Б б/етке немесе 5

Б

венаға

0,2 мг б/етке немесе венаға (баяу)

2,5 мг б/етке жатыр бұлшық етіне

800-1000 мг тік ішекке немесе 600-800 мг ауыз арқылы/тіл астына (сирек)

Қайталау мөлшері

20 Б венаға тамшылатып, бірақ

1 л ерітіндіні минутына 60 тамшы жылдамдықпен енгізу

0,2 мг б/етке әр 15 мин сайын

(қажет жағдайда 0,2 мг б/етке

немесе көк тамырға әр 4 сағат сайын)

2,5 мг әрбір 15 мин

сайын

 

Ең жоғарғы мөлшері

60 Б Окситоци-ны бар 3 л-ден көп емес сұйықтық

5 мөлшер (1,0 мг)

8 мөлшері (20 мг)

 

Қауіпті жанама әсерлері

Тамырлар қабырғасының бұлшық етінің босаңсуы, ЖПҚТ төмендейді

Шеткі вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм).

Жатырдың тоникалық түрде жиырылуы.

Гипотония, тахикардия, тыныстың жиіленуі, жүрек айну, құсу, бас ауруы, гипертониялық криз түріндегі парадоксалды әсердің болуы.

Қалтырау

і емі

Қарсы көрсеткіштер, ескертулер.

Преэклампсия, гипертензия, жүрек ауруы.

Венаға енгізуге болмайды, астма.

Техникасы:

  1. Залалсыздандырылған қолғаптарды киіп алып, қынапқа қолды енгізіңіз және қолыңыздың жұдырығын түйіп алыңыз.
  2. Жұдырықты алдыңғы күмбезге орналастырып, жатырдың алдыңғы қабырғасын басыңыз.
  3. Екінші қолмен алдыңғы іш қабырға арқылы, жатырдың артқы қабырғасына, қынапқа енгізілген қолдың бағытына қарай басыңыз.
  4. Басуды қан тоқтап, жатыр жиырылғанша жүргізіңіз. Жалғасқан қан кетулер кезінде жасалатын әрекеттер. Бірмезгілде келесілерді жасау керек:
  • Барлық бос қызметкерлер мобилизациясы (көмекке қосымша шақыру қажет: бөлімше меңгерушісін, анестезиолог-реаниматологты (егер бұрын шақырылмаған болса), лаборантты, стационардағы қан құю үрдісіне жауапты маманды).
  • Төсектің бас жағын түсіру керек.
  • Ылғалды оттегіні 10-15 л/мин. берілетіндей етіп жалғастыру қажет.
  • Қан жоғалту көлемін анықтау. 1500 мл немесе одан жоғары қан жоғалтылған болса- орталық венаны катетерлеу керек (мейілінше мойындырық венасын).
  • Ағзаның өмірге қажетті қызметтерін бақылау және әйелдің жалпы жағдайын бағалау (АҚ, ЖСЖ, ЭКГ, тамыр соғысының, дене температурасының, тыныс алу жиілігінің, диурездің үнемі мониторингісі) қарқынды бақылау картасын қосымша жүргізу арқылы жасалады.
  • Кристаллоидтарды қан кету мөлшерінің 3:1 қатынасындай етіп енгізуді жалғастыру. Инфузия жылдамдығы 15 минутта 1,0 л болуы тиіс. Кейінгі инфузиялық емдік терапия анестезиолог-реаниматологпен бірге келісімді түрде жүргізіледі.
  • Операциялық бөлімді дайындау.

БКҚ* кезіндегі инфузиялық терапия көлемі.

Инфузиялау алдында барлық ерітінділер жылытылуы қажет (4 кесте).

Кесте 4 -

1000 мл-ге Дейін, шок белгілерінсіз

>1000 мл немесе шок белгілері бар

>2000 мл

Кристаллоидтар 2000 мл-ге дейін.

Кристаллоидтар 2000 мл.

Кристаллоидтар 3000 мл немесе одан артық.

-

Коллоидтар**1000-1500 мл-ге дейін.

Коллоидтар** 1000-2000 мл-ге дейін.

-

ЖМП 1000 мл (коагулопатия белгілері анықталғанда)

ЖМП 1000 мл немесе одан артық

 

Эритроцитарлы масса (гемоглобин мөлшерін бақылау арқылы) 500-1000 мл.

Гемоглобин 70 г/л-ден төмен.

Гематокрит 22-ден төмен.

Тромбоцитарлы масса: тромбоциттардың деңгейі 50Ä109 төмен болса.

Криоприцепитат фибриноген мөлшері 1 г/л -ден төмен болса.

Эритроцитарлы масса

(гемоглобин мөлшерін бақылау арқылы)1000 мл немесе одан артық.

 

*Әйелдің жалпы жағдайына сәйкес инфузиялық терапия мөлшерін анестезиолог-реаниматологпен бірлесе отырып тағайындау (шоктың белгілері, қан ұю бұзылыстары мен т.б. анықталса).

**Коллоидтар: ГЭК-тер және сукцинилденген желатин/модифицирленген сұйық желатин (нұсқауға сәйкес). Инфузионды-трансфузионды терапия көрсеткіштері: Гемоглобин 80 г/л ден төмен емес

Тромбоциттер>75Ä109

Протромбин индексі <1,5

ББТУ <1,5

Фибриноген >1,0 г/л

Акушерлік қан кетулерде қолайсыз нәтижелердің негізгі себебі хирургиялық гемостазды кеш жүргізу болып саналады.

• Зертханалық тесттерді жүргізу:

- жалпы қанға талдау жасау (гемоглобин, гематокрит, тромбоциттер, қан ұю уақыты);

- коагулограмма;

- қанның ұюын анықтау тестісі.

• Әйелді бүйіріне жатқызып және жылытып (бірақ ысытып жібермеу!)-ылғал төсеніштерді құрғаққа ауыстырып, қосымша көрпе беру керек.

• Маска арқылы оттегіні беруді минутына жылдамдығы 8 л болатындай етіп жалғастыру.

• Қан препараттарымен: ЖМП, эритромассаны қажетті мөлшерде қамтамасыз ету.

3 қадам

Қан кетуді уақытша тоқтату әдістері.

Құрсақ аортасын басу(2 сурет).

• құрсақ қабырғасы арқылы жұмылған жұдырықпен құрсақ аортасына қысым түсіру арқылы басыңыз;

• басу нүктесі кіндіктің астында және солға қарай орналасады;

• босанудың ерте кезеңінде аорта пульсациясы алдыңғы құрсақ қабырғасы арқылы жеңіл түрде сезіледі;

• екінші қолмен толық басуды бағалау үшін сан артериясының тамыр соғысын бақылау қажет;

• егер сан артериясында тамыр соғысы анықталса, онда түсірілген қысым жеткіліксіз және керісінше болады.

4 қадам

Лапаротомия (сатылы хирургиялық гемостаз).

Лапаротомия үнемі гистероэктомиямен қосарласып жасалмайды.

Простагландиндерді инъекциясының 1 мөлшерін (2,5 мг) жатырға қайталап енгізу.

Жатыр артериялары мен анабездің меншікті байламынының артерияларының жоғарылаған тармақтарын кезекпен байлау мына жағдайларда жүргізіледі:

• ТШҚҰ-синдромы белгілерінсіз атониялық қан кеткеде;

• жатыр мойнының жарақат белгілері болмағанда;

• простагландиндерді енгізгеннен кейін нәтиже болмағанда.

5 қадам (5 кесте).

Кесте 5 -

кезіндегі

қан

Лапаротомия. Простагландин инъекциясының 1 мөлшерін (2,5 мг) жатырға қайталап енгізу. 4 инъекцияны жатыр бұрыштары мен жатыр денесіне бөлшектеп енгізу. Жатыр артерияларын О'Лири бойынша байлау.

ТШҚҰ-синдромы белгілерінсіз атониялық қан кету кезінде, Кувелер жатыры белгілері болмағанда, жатыр мойнының жарақат белгілері болмағанда.

Б-Линч әдістемесі бойынша хирургиялық компрессиялық жіптерді салу

(3 сурет).

ТШҚҰ-синдромы белгілерінсіз атониялық қан кету кезінде, Кувелер жатыры белгілері болмағанда, жатыр мойнының жарақат белгілері болмағанда, простагландиндерді енгізгеннен кейін нәтиже болмағанда.

Қан жоғалту мөлшері 1000,0 мл-ден артық болмаған кезде, жатырды қосалқыларсыз ампутациялау.

ТШҚҰ-синдромы белгілерінсіз атониялық қан кету кезінде, комперссиялық жіптерді салу нәтиже бермегенде, босану жолдарының жарақаттары болмағанда. Кувелер жатыры белгілері болмағанда.

Жатыр айналуы қалпына келмегенде. Плацента шынайы сіресіп өскенде.

Жатыр экстирпациясы.

Қан кету белгілері және/немесе Кувелер жатыры, және/немесе жатыр мойнының жарақаттары бар болса.

Жатыр жыртылатын болса.

Плацента шынайы сіресіп өсіп, плацента мойын арқылы бекісе.

 

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

  1. Чернуха Е.А., Федорова Т.А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений // Акушерство и гинекология. - 2007. - №4.- С.61-64.
  2. Чернуха Е.А., Пучко Т.К., Комисарова Л.М. Профилактика и лечение массивных акушерских кровотечений, как фактор снижения материнской смертности // Материалы форума «Мать и Дитя». - 2007. - С.294-295.
  3. Рақышев А. Адам анатомиясындағы халықаралық атау-терминдер (латын, қазақ, орыс, ағылшын тілдерінде). – Алматы: Кітап, 2011. – 249 б.
  4. Ахметов М. Медициналық терминдер сөздігі (орысша-қазақша-ағылшынша). – Алматы: 2009. – 312 б.
  5. Х. Нұржанов. Акушерия және гинекология бойынша орысша-қазақша сөздік. – Алматы: Арыс баспасы, 2011. - 408 б.
  6. Надишаускене Р.Й. Избранные вопросы перинатологии. – Литва: 2012. - 652 с.
  7. Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонатологии. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК. – Алматы: 2010. - 172 с.
  8. Руководство по оказанию неотложной помощи в перинатологии. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК. – Алматы: 2010. - 233 с. 325
Тег: Талдау
Жыл: 2015
Қала: Алматы
Категория: Медицина