Плацентаның ауытқуымен орналасуындағы жүктіліктің ағым ерекшілігі

Бұл мақалада гестацияның патологиялық ағымының плацентаның ауытқуымен орналасуы кезіндегі қауіп -қатер факторлары көрсетілген және плацентаның төмен орналасуы кезіндегі жаңа туған нәрестелердегі патология қатары анықталған. Өз уақытылы қолданылған емдік-диагностикалық шаралар шұғыл операциялар саны мен перинатальды өлім көрсеткіштерінің төмендеуіне септігін тигізеді.

Өзектілігі: Қазіргі акушерліктің маңызды мәселесінің бірі бала жолдасының орналасу ақауы кезіндегі ана мен перинаталді өлімнің алдын алу жұмыстары болып табылады. Әдеби деректерге сәйкес бала жолдасының алда жату жиілігінің 0,1%- 1%- ті күраса, толық бала жолдасының алда жатуы-5,2%, ал толық емес бала жолдасының алда жатуы-48,2 % жағдайда кездеседі (1,2,3). Бала жолдасының алда жатуы кезіндегі ана өлімі 2,3-10,1 %〇 кездессе, ал перинаталді өлім 22,2-41,7%0 ге дейін жетеді (4,5,6).

Акушерлік аспектісінде плацентаның ауытқумен орналасу (ПАО) салдарынан туындаған қан кету кезіндегі жүктілікті сақтап қалу немесе жалғастыру маңызды мәселе боп табылады. Көптеген сұрақтар плацентаның ауытқумен орналасуының этиологиясы, патогенезі, жүктілік ағымы мен босану, үрық және жаңа туған нәресте жағдайы толық шешілмеген сұрақ болып қалмақ.

Мақсаты: Плацентаның ауытқуымен орналасуының перинатальды және акушерлік асқынуларының жиілігі мен ауырлық дәрежесінің төмендетуде тиімді әдістер әзірлеу.

Зерттеу әдістері мен материалдар: ПАО деректерге сәйкес Алматы қаласы 5 ші перзентханасында 2011-2012 жж аралығында ретроспективті босану тарихының анализі жүргізілді,150 босанушы (негізгі топ) және 60 сау жүкті әйелдің ауру тарихы тексерілді. Біздің деректер бойынша осынша тең топ ультрадыбыстық скринингте, 16-18 апталық жүктілікте бала жолдасы жатыр мойнына 2 см жақын орналасқан. Берілген науқастар топтары 3 ке бөлінген,яғни орналасуына және жылжуына қарай І топ (14,7%)-22 науқастың бала жолдасының алда жатуымен (жылжуының болмауы) ; ІІ топ (31,3%)-47 әйелдің бала жолдасының төмен орналасуының толық емес жылжуы (бала жолдасының төменгі жағы ішкі арнадан 5 см төмен); ІІІ топ (54,0%) жүктіліктің толық нәтижелігі, жатырдың жоғарғы бөлігіне плацентаның толық жылжуы (плацентаның төменгі бөлігі ішкі аралықтан 5 см жоғары). Барлық жүктілерге клиникалық,микробио-, бактерио-, вирусологиялық және биохимиялық тексеру жүргізілді. Сонымен 2 топқа да фетоплацентарлы кешен жағдайы ,жаңа туылған нәрестелердің жағдайын Апгар шкаласы бойынша және плацентаның патоморфолиялық анализін бағалау жүргізілді. Статистикалық өңдеу Стьядент критериімен жүзеге асырылады. Корелляциялық анализдің сандық нұсқасында Пирсон критериі қолданылады. Жургізілген зертттеулер ПАО 58,7 % жиі кеш репродуктивті жаста (30 жастан жоғары) кездесетінін көрсетеді. Әйелдердің 86,2% балалық шақта инфекциялық және мұрын жүтқыншақ, тыныс жолдарының қабыну ауруларымен ауырған. Негізгі топ пациентерінің 122-інде (81,3%) экстрагенитальды аурулар, 28 пациентте (18,6%) біріккен бұзылыстар анықталды. Бақылау тобымен салыстырғанда ПАО-мен ауыратындарда жүрек-қантамыр және зәр шығару жүйесінің патологиясы жиі кездескен (р<0,001). Мұрын -жүтқыншақтың, тыныс жолдарының жұқпалы қабыну аурулары, асқазан-ішек жолдарының аурулары және біріккен урогенитальды инфекциялардың санына назар аударылды. Жатыр және оның қосалқыларының созылмалы қабынуы, жатыр мойнының патологиясы, менструальды және репродуктивті функциялардың бұзылысы жиі кездесетіні (р<0,001) анықталады. Акушерлік анамнез көбіне жүктіліктің үзілуімен (жүктіліктің 51,7% жасанды, 16,9% өзіндік түсікпен аяқталған, (р<0,01), гестация кезеңінің асқынуымен және өлі туылумен аяқталған.

Нәтижелер: Плацентаның алдыңғы қабырғаға жабысу жағдайы біздің мәліметіміз бойынша (40,1±2,0%; р<0,001), бақылау тобында (25,0±2,5%; р<0,001) күрады. Жатырдың алдыңғы қабырғасы бойынша плацентаның жылжыуы 82,5% жағдайда, оның ішінде әйелдердің 47,5% аяқталған, 35,0% аяқталмаған түрі байқалған. Жатырдың артқы қабырғасы бойымен плацентаның жылжуы 75,0% анықталды, оның 30,0% процесс аяқталған, 45,0% аяқталмаған. Плацентаның толық емес жылжуы жиі жатырдың артқы қабырғасында тіркелген (р<0,05). Бұл қанданудың төмендеуі, миометрийдің жұқаруы - жатырдың төменгі сегментінің ерте және анық күрылымдық өзгерістеріне байланысты болуы мүмкін.

Сонымен, плацентаның жылжуына әсер ететін факторлар анықталды: процесстің түрі және жатыр қабырғасына қатысты орналасуы. Плацента жатырдың алдыңғы қабырғасы арқылы белсенді қозғалады. Процестің толық емес/аяқталмаған түрі жылжуы жылдам типін, толық/аяқталған жылжуының кезеңдері (өсуі, шыңы және жылдамдығының төмендеуі) әлсіз және баяу типін көрсетеді.

Жатырдың алдыңғы қабырғасымен жылжуының аяқталмаған түрі плацента жылжуының жағымсыз процесі болып табылады; осымен қатар плацента жылжуының максимальды жылдамдығы мен өте ауыр симптоматика тіркелген.

Гестационды кезеңде негізгі бақылаушы топта жүктіліктің үзілу қаупі мен қанды бөліністердің қайталану жиілігі өскен; плацентаның жатуы мен төмен орналасуы кезінде асқынулар өте айқын көрінген. Әрбір үшінші пациентте (31,1%) ерте токсикоз, әрбір бесінші пациентте (20,0%) жүктілік гипертензия байқалған.

Плацентаның жатуы мен төмен орналасуы бар қаралушыларда зәр шығару жүйесінің созылмалы инфекциясы мен ЖРВИ өршу үлесіне көбірек назар аударылды. Гестацияның I триместрінде ЖРВИ, тыныс-ағзалары ауруларының өршуі жиі кездесті, (8,8%; р<0,05), (7,4%; р<0,05); II (4,1%) және III триместрінде(4,7%) урологиялық патология аз жиілікте диагностикаланды.

Плацентаның ауытқумен орналасуының жүкті әйелдерде қоздырғыштардың анализі микроскопиялық (56,1%), бактериологиялық (46,7%) зерттеулер және полимеразды тізбектік реакция жыныс жолдары арқылы берілетін ассоцирленген формадағы инфекцияның жоғарғы деңгейін анықтады; инфекция анықталған пациенттерде процестің симптомсыз ағымы орын алып және герпестік, цитомегаловирустық, хламидиялық, уреа-микоплазмалық формалы инфекциялар кездескен.

Гемостаз жүйесінің бузылысы негізгі топта пациенттердің 33,7% жүктіліктің II триместрінде, 56,1% жүктіліктің III триместрінде анықталды және бақылау тобымен салыстырғанда плацентаның жатуы мен төмен орналасуында өте айқын көрініп, қанның коагуляциялық потенциялының басымдылығы; қан ағу уақытының(р<0,05), қан уя уақытының( р<0,01), плазманың гепаринге төзімділігінің(р<0,01) төмендеуі.

Тромбоциттердің санының азаяы (p<0,05) тамырлық - тромбоцитарлық звеноның өзгерісін көрсетеді.

Гемокоагуляциялық жүйедегі өзгерістер ТІШҰ синдромының созылмалы формасын көрсетеді, қанның агрегациялық қасиетінің бузылуына әкеледі, микроциркуляция патологиясы жатырдың спиральды артериясының қабырғасына трофобластың толық емес енуіне алып келеді. Ол өз кезегінде жатыр артериясы бассейніндегі қан ағысының бузылысына және осы акушерлік патологиядағы ерте плацентарлы жетіспеушілік дамуына алып келеді. Ауытқумен орналасқан плацентаның жетілу дәрежесін бағалағанда науқастардың 73 (49,3 %) - кеш және 18 (12,2%) - ерте жетілуі анықталған. Төмен плацентация кезінде плацентаның жатуы (41,4 %) және жылжуына (37,5%) қарағанда кеш жетілуі жиірек (67,3%; p<0,01) анықталған. Негізгі зерттелуші топта урықтың курсақішілік дамуының кідіруі плацентаның мезгілінен бурын / кеш жетілуінде анықталды. Ұрықтың курсақішілік айқын кідіруі плацентаның кеш жетілу фонындағы (21,8% ; p<0,01) төмен плацентацияда байқалды , мезгілінен бурын жетілумен салыстырғанда (7,3 %) курайды.

Негізгі топтағы науқастарға кесарь тілігі кезінде 13 ( 16,9%) жағдайда тотальды және субтотальды гистерэктомия жасалды. Жиі осы операциялық араласулар плацентаның жатуында (17,2%) және плацентаның толық емес жылжуында (21,9 %) іске асырылды. Операция көлемін кеңейтуге көрсеткіштер болып: плацентаның жатуы ( 13,8%) және төмен бекуімен (9,4 %) зерттелушілерде плацентаның шынайы өсуі; плацентаның жатуы (3,4%), төмен плацентация (12,5%) және плацентаның жылжуы (5,9%) бар науқастарда үлкен көлемді миома немесе миоматозды түйіннің төмен орналасуымен байланысты.

Негізгі зерттелуші топта 146 тірі бала туылды , жетіліп туылғаны - (75,3%).

Төмен салмақ - бой көрсеткіштері жаңа туылғандар арасында жатырдағы плацентаның жатуы мен төмен орналасуы бар аналарды анықтайды. Өлі туылу плацентаның жатуы (5,6%) және төмен орналасуы (2,2%) бар жүкті әйелдерде анықталды. Интранатальды өлімнің себебі (13,5%) шала туылу, урықтың жетілмеуі, асфиксия.

Плацентаның ауытқумен орналасуы бар науқастарда жеңіл дәрежелі асфиксиямен 46,% , орташа дәрежелі -13,0% , ауыр дәрежелі - 6,8% бала туылды. Балаларда асфиксияның ауыр дәрежесі плацентаның жатуы төмен плацентация фонында диагностикаланған. Жылжудың аяқталған түрінде, орташа дәрежелі ауырлықтағы асфиксия 3,1% жағдайда анықталады.

Негізгі топта 75 жаңа туылған ауру балалар арасында 10 (13,3%) қурсақішілік инфицирлену диагностикаланған: жайылған герпетикалық инфекция және курсақішілік пневмония.

Балалар арасында курсақішілік инфицирлену (p<0,05) жиірек төмен плацентациясы бар науқастарда анықталған : I топ -13,0%, II топ - 16,7% , III топ - 6,3%.

Анықталған қоздырғыштың ішінде бірінші орында - қарапайым герпес вирусы I және II типі , бул инфекция жеке түрде де , цитомегаловируспен, микоплазмамен, «Candida» саңырауқулағымен, хламидиямен, энтерококкпен қосарланған инфекция түрінде кездеседі.

Плацентаның дурыс емес пішіні (16,4%) қосымша бөліктерімен көбінесе төмен плацентацияда кездескен.

Салмағы (375,1 ± 13,7) г және плацентарлық - урықтық коэффициент 0,20± 0,005 төмен көрсеткіштері анықталды. Плацентаның жатуы кезінде аз мөлшерін инфаркт пен қан куйылулар (20,7± 1,12% , p<0,001) курады.

Қорытынды: ПАО кезінде келесі жағдайлар орын алады: плацентарлык жетіспеушілік кезінде гестация ағымының патологиясына әкелетін кауіп-катер факторлары: жасы 30-дан жоғары, жоғары паритет, жыныс жолдарының инфекциялары, жатырдың курылымдык бузылыстары (тыртык\ миома\ баска да аномалиялар). Плацентаның төмен орналасуында жаңа туған нәрестелердің патологиясының максимальды саны аныкталады: ОЖЖ-нің перинатальді бузылыстары (72,2 %), гипотрофия (41,7 %), инфекция (16,7%). Плацентаның орналасуы және миграциялык варианты урыктың морфологиялык ерекшеліктеріне айтарлықтай әсер етеді (бүрлерің патологиялық жетілмеуі, циркуляторлык бузылыстар, кабынулык өзгерістер). Аякталмаған миграция процессінде плацентарлык жетіспеушіліктің субкомпенцаторлык формасы, ал плацентаның жатуында компенцаторлы формасы басым болады.

Плацентаның аномалиясы бар жүкті әйелдерге емдік- диагностикалық және уйымдастыру - әдістемелік іс-шараларды еңгізу және оларды мезгілінде пайдалану шуғыл түрде босанулар мен гистерэктомиялардың жиілігін, перинатальды аурулар мен өлім көрсеткіштерін төмендетуге мумкіндік береді.

 

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

  1. Миграция плаценты в зависимости от срока беременности и локализации/ И.В. Тимофеева// Межрегиональная научно-практическая конференция «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике»: Тезисы докладов. - Барнаул, 2006. - С. 81-83
  2. Э.К. Айламазян, В.Е. Радзинский, В.И. Кулаков, Г.М. Савельева.- Акушерство национальное руководство.-Москва.-2011.-С.1046-1051.
  3. Курцер М. А. // Материалы 6-го Российского форума "Мать и Дитя". — М., 2004. — С. 112—113.
  4. Радзинский В. Е., Жуковский Я. Г., Оленева М. А. и др. // Акуш. и гин. — 2007. — № 1. —С.48—50.5
  5. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М.Савельевой. — М., 2006. - С.201.
  6. Anderson J., Etches D., Smith D. // Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) Provider Course Manual / Eds J. R. Damos, S. H. Eisinger. — Kansas, 2000. — P. 1—15.
Жыл: 2014
Қала: Алматы
Категория: Медицина