Кардиологиялық тәжірибедегі антиоксиданттардың қолдану ерекшеліктері

Жүрек-қантамыр жүйесі ауруларының эпидемиялық таралуы тек Қазақстан Республикасының кардиологтарын емес, бүкіл әлемді толғандырып отыр.

Жыл сайын ДД¥мәліметтері бойынша 17 млн-нан аса адам жүрек-қантамыр жүйесінің ауруларынан қайтыс болатыны анықталды. 2020 жылы бүл көрсеткіш егер осы қарқынмен өсетін болса 20 млн-ға жетпек.Әрбір 10-қазақстандық осы патологиямен ауырады. Сонымен қатар бүл көрсеткіштің көп бөлігін түрғындардың 18-64 жас аралығындағы белсенді тобы қүрайтыны анықталған.

Зерттеудің мақсаты:

Заманауи дәрілік заттарды - ангиотензин-айналдырушы ферменттердің ингибиторлары, бета-блакаторлар, альдостерон антагонистерін және басқаларды қолданғанмен, жүрек- қантамыр жүйесінің патологиялары жоғары деңгейде сақталуда, сондықтан нег¡зг¡ мақсат ауру үдеуінің қосымша мезанизмдерін мен факторларын анықтап, оның алдын алуына бағытталуы тиіс. Соңғы жылдары көптеген мәліметтерде жүрек-қан тамыр жүйесінің ауруларында, атеросклероз, коронарлы жеткіліксіздік, артериальды қан қысымы (АҚҚ)дамуында қышқылдану күйзелісінің қатысатыны анықталған. Созылмалы жүрек жеткіліксіздігі кезінде оттегінің белсенді түрлерінің артық жиналуында - тамырлық никотинамид аденинд¡ оксидаза, ксантинді оксидаза, катехоламиндердің өзіндік қышқылдануы, NO-синтез белсенуі арқылы қатысуы мүмкін және кардиомиоциттер мен басқа да тамыр жасушаларының митохондриясында қышқылдану-қалпына келу үрдісі нег¡зг¡ рольді атқарады. Бос радикалдар тотығуы үрдісінің белсенуі «прооксидант-антиоксидант» жүйесінде тепе-теңдік бұзылуы нәтижесінде және жасушаларда, тіндерде, ағза жүйелерінің қышқылдану күйзелісіне ұшырау нәтижесінде болады. Қышқылдану күйзелісі жасушаның маңызды компоненттерінің - нуклейн қышқылдары, ақуыз, май, жартылай қанықпаған май қышқылдарының зақымдануына алып келеді. Қышқылдану күйзелісі кезіндегі деструктивті үрдістердің күшеяі аурудың патогенетикалық факторы немесе оның нег¡зг¡ себеб¡ де болуы мүмкін.

Осымен байланысты қазіргі кезде ишемияға қарсы (антигипоксанттар) және антиоксидт¡ (антиоксиданттар) фармакологиялық ДЗ жасалып, белсенд¡ түрде клиникалық тәжірибеге енгізіліп жатыр.

Антигипоксанттар - бұл, оттегінің организмде пайдалануын жақсартатын және мүшелер мен тіндердің оттегіге қажеттілігін төмендететін, гипоксияға сандық тұрақтылықты жоғарлататын дәрілік заттар.

Заманауи фармакологияда антигипоксанттардың мынадай жіктемесі ұсынылған:

Тікелей әсер кӨрсететін антигипоксанттар:

1. Гуанилтиомочевина туындылары — амтизол.
2. Полифенолдар — олифен, кверцетин, корвитин, липофлавон.
3. Гипоксияны төмендететін, энергиямен қамтамасыз етуді жақсартатын дәрілік заттар — триметазидин (предуктал), милдронат, левокарнитин (элькар), магнерот, таурин(дибикор).
4. 4.Электрон тасымалының тыныс тізбегінің ферменттері мен коферменттер¡ — цитохром С, убихинон (коэнзим Q), энергостим.
5. Янтарь қышқылының туындылары — мексидол, мексикор, лимонтар, реамберин, янтарин.
6. Янтарь қышқылының түзілуіне ықпал ететін дәпілік заттар— глутамин қышқылы, аспаркам (панангин).
7. ГАМК туындылары — натрий оксибутираты, фенибут (ноофен), пантогам, аминалон, пикамилон.
8. Витаминдер — Е витамин¡ (токоферол ацетат), С ( аскорбин қышқылы), РР (ниацин), сонымен қатар В тобының витаминдер¡ (рибофлавин, пиридоксин гидрохлориды).
9. Витамин емес кофакторлар — карнитин, рибоксин, липой қышқылы, липамид.
10. Фосфатидилхолин дәрілік заттары — липин, лецитин.
11. Антиоксиданттар — церулоплазмин, цереброкурин, тиотриазолин, мелатонин, карнозин, актовегин.

Тікелей емес әсер кӨрсететін антигипоксанттар:

1. Шетк¡ вазодилятаторлар — пентоксифиллин, винпоцетин, оксибрал және т.б..
2. Кальций антагонисттер¡ — циннаризин, флунаризин.
3. бета-Адреноблокаторлар — пропранолол, метопролол, бетаксолол, карведилол.

Қазіргі кезде клиникалық тәжірибеде әртүрлі ургентті жаздайлар кезінде қолданылатын Актовегиннің (Nycomed) антигипоксиялық және антиоксидантты ролі кеңірек зерттеліп анықталған.Актовегин —жоғары тазартылған гемодиализат, ол бұзау қанынан ультрафильтрация әдісімен алынатын, оның құрамында аминқышқылдары, олигопептидтер, нуклеозидтер, көмірсу және май алмасуының аралық өнімі (олигосахаридтер, гликолипидтер), электролиттер (Mg, Na, Ca, P, K), микроэлементтер (Si, Cu) бар.

Актовегиннің нег¡зг¡ фармакологиялық әсері болып, оттегінің тасымалдауының жақсаруы, глякоза пайдалануы және оттег¡н¡ц жұтылуы:

-Жоғары энергетикалық алмасу жоғарылауы (АТФ);

-Қышқылдану фосфорлау ферменттернщ белсену¡ (пируват- және сукцинат дегидрогеназалар, цитохром С-оксидаза);

-С¡лт¡л¡ фосфатаза белсендíлíгí жоғарылауы, көмлрсу және ақуыз синтез¡н¡Ц жылдамдауы;

-К+ ионының жасушаға ену^ц жоғарылауы, бұл калийтəуелдí ферменттердН (каталаза, сахараза, глякозидаза) активациясының сүйемелдеуімен жүредь'

-Анаэробты гликолиз θнімдері ыдырауының жылдамдауы (лактата, b-гидроксибутирата).

Актовегин құрамына кíретíн белсенд¡ бөлт инсулин тəрíздí эсер көрсетедг Актовегиның олигосахаридтер¡ глякозаның жасуша ¡ш¡не тасымалын белсенд¡ред¡. Актовегин б¡р мезг¡лде глякозаның жасушаíшíлíк тасымалдаушысын белсендíрíп, ол липолиз интенсификациясының сүйемелдеуімен жүредг Ең маңыздысы - Актовегин эсер¡ инсулинтэуелдí қант диабет¡ бар пациенттерде сақталады, диабеттíк ангиопатия үдеум баяулатып жэне қан тамырларының кайта түзілу¡ нэтижесíнде капиллярлы т¡збек қалыптасуына әсер етед¡.

Актовегиның эсер¡нен болатын микроциркуляцияның жақсаруы тамыр эндотелиíнН аэробты алмасу жақсаруымен байланысты, ол простациклиннщ жэне азот оксиднщ босауына эсер етед^биологиялық вазодилятатор). Вазодилятация жэне шетк¡ тамырлардың қарсы тұруының төмендеу^ тамыр қабырғасындағы оттег¡ метаболизмнщ белсену¡не байланысты ек¡нш¡л¡к болып табылады.

Осылайша, Актовегиның антигипоксиялық эсер¡ глякозаның пайдалануының жақсаруы, оттегíнí сНíруí жэне миокардтың оттегíнí қолдануының тθмендеуі арқылы жүрп нэтижес¡нде перифериялық қарсы тұру тθмендейді.

Актовегиның антиоксидантты эсер¡ ДЗ жоғары супероксиддисмутазды белсендыНнщ болуына байланысты, супероксиддисмутазаның простетикалық тобына кíрет¡н магний жэне басқа да микроэлементтер ДЗ бар. Магний —жасушалық пептид синтезы^ мíндеттí қатысушысы, ол 13металлопротеин құрамына к¡ред¡, 300 аса ферменттер, сонымен қатар глутаматты глутаминге айналдыратын глутатион синтетаза қүрамына кíредí.

Қарқынды терапия бөлімшесінің жинақталған клиникалық тэжірибесі жоғары дозалы: 800-1200 мг-нан 2-4 г-га дейíн актовегинді ұсынуға мүмкіндік береді. Көк тамыр ішіне актовегинд¡ мақсатты түрде:

-Жедел миокард ишемиясы (ЖМИ) бар науқастарға реперфузия синдромының алдын алу үшін, тромболитикалық ем немесе баллонды ангиопластика жүргізілгеннен кейíн ;

-Әртүрлі шок түрлерін емдеу үшін;

-Қан айналымы тоқтағанда жэне асфиксияда;

-Ауыр жүрек жетк¡л¡кс¡зд¡г¡; -Метаболикалық синдромы бар науқастарға.

Антиоксиданттар жедел миокард ишемиясы дамуында, ишемиялық жэне геморрагиялық инсультте, жерг¡л¡кт¡ жэне жалпы қан айналыıмыıнын жедел бұзылуында орын алатын бос радикальды үрдістер мен жасушалық мембрананың тотыққан қышқылдану липидтерінің белсенуін бөгеSді.Оның эсері бос радикалдардың тұрақты молекулярлы түрге айналуы арқылы жүзеге асады, олар аутоқышқылдану тізбегіне қатыса алмайды. Антиоксиданттар бос радикалдарды байланыстырады (тура антиоксиданттар) жэне тіндердің антиоксидантты жүSесін белсенд¡ред¡ (тура емес антиоксиданттар).

Энергостим —аралас дэрілік зат, оның қурамында никотинамидадениндинуклеотид (НАД), цитохром С жэне инозин мынадай қатынасқы сэйкес: 0,5, 10 жэне 80 мг болады. ЖМИ кезінде энергиямен қамтамасыз ету жүSесінде кардиомиоциттермен НАД жұмсалуы нэтижесінде - гликолиз дегидрогенезасының кофермент¡ жэне Кребс цикл¡, цитохром С —электрондар тасымалы тізбегінің ферменті, онымен митохондрияда (Мх) АТФ синтез¡ қышқылдану фосфорлану арқылы жүреді. Өз кезегінде митохондриядан цитохром С-ның шығуы тек энергожетк¡л¡кс¡зд¡к дамуы ғана емес, сонымен қатар бос радикалдар түзілуіне жэне оксидативті күSзелістің үдеуіне, яғни аоптоз механизмі бойынша жасуша өлуімен аяқталуына экеледі. Көк тамырға енгізілгеннен кейíн экзогенді НАД сарколемма жэне митохондрия мембраналарына ене отырып, цитозольды НАД жеткіліксіздігін жойып , НАД-тэуелді дегидрогеназа белсенд¡л¡г¡н қалпына келт¡ред¡, ол гликолитикалық жолмен АТФсинтез¡не қатысады,митохондрияның тыныс т¡збег¡нде цитозольд¡ протон мен электрон тасымалының шоғырлануына қатысады. Өз кезег¡нде митохондрияда экзогенд¡ цитохром С электрон мен протонның цитохромоксидазаға бер¡лу¡н қалыптастырады, ол митохондрияның АТФ-синтездеуш¡ қышқылдану фосфорлану қызметін белсендіреді. Бірақ НАД жэне цитохром С жеткіліксіздігін жоя кардиомиоцит АТФ-ң синтезін «конвейер» толық қалпына келтіре алмайды, себебі аденилді нуклеотидтердің жеке бөлігінің құрамына үлкен эсерін тигізе алмайды. Бір мезгілде инозин коронарлы қан ағысын күшеSтіп, оттегі жеткізілуі мен пайдалануын қамтамасыз етеді.

Осылайша, мақсатты түрде НАД, цитохром С жэне инозинді араластырып енгізу ишемиялық күSзеліске ұшыраған кардиомиоциттердегі метаболикалық үрдістерге тиімді эсер ету үшін қолданылады.

Энергостимнің жасушалық метаболизмге фармакологиялық эсер етуі бойынша мүшелер мен тіндерге антиоксидантты жэне антигипоксантты аралас эсер көрсетеді бар. Көптеген ғалымдардың зерттеулерінен Энергостимнің қурамының МИ емдеудегі тиімділігі басқа да дүние жүзіндегі моSындалған антигипоксанттардан артық екені анықталған: 2-2,5 есе - литий оксибутираты, рибоксин жэне амитазол, 3-4 есе - карнитин, милдронат, пирацетам, олифен жэне солкосерил, 5-6 есе - цитохром С, асписол, убихинон. Энерготисмнің МИ-нің кешенді терапиясында ұсынылатын дозасы МИ:110мг (1 флакон) ) 100 мл 5% глякоза 2-3 рет күніне 4-5 күн бойы. Жоғарыда көрсетілгеннің барлығы Энергостим МИ-нің кешенді терапиясында жэне кардиомиоциттердег¡ метаболикалық бұзылулар нэтижесінде пайда болатын асқынулардың алдын алуда таңдаулы дэрілік зат деп есептеуге мүмкіндік береді.

Медициналық тэж¡рибеде қолданылатын ең ти¡мд¡ антиоксиданттардың б¡р¡ - убихинон (коэнзим Q10) - табиғатынан эндогенд¡, митохондрия, лизосома, Гольджи аппараты жэне плазматикалық мембрананың міндетті бөлігі.

Коэнзим Q10 - витаминтэр¡зд¡ зат, ол ең алғаш 1957 жылы америка ғалымы Ф.Крейнмен бұқа жүрегі митохондриясынан бөлініп алынса, 1958 К. Фолкерс оның қурылымын анықтаған болатын. Коэнзим Q1ø-ның екінші ресми аты убихинон (вездесущий хинон)деп атайды, себебі ол эртүрлі концентрацияда жануар тект¡ барлық т¡ндерде болады. Өткен ғасырдың 60-шы жылдары Коэнзим Q10 рол¡ митохондрияның тыныс тізбегінің электронды тасымалдаушы болып танылған. 1978 жылы П.Митчел жобасын усыıныıп, ол жояасында Коэнзим Q1ø-ның митохондрияда электронды тасымалдауға жэне қышқылдану фосфорлану үрдісіне қатысатынын зерттеп, Нобель сымлыіғыіна ие болған.

Коэнзим Q10 биологиялық мембрана липидтер¡н жэне қанның липопротеидты бөліктерін оларды жоятын тотыққан қышқылдану үрдісінен қорғаSды, сонымен қатар ДНҚ жэне ағза ақуызын оттегінің белсенді түрлерінің жиналуынан пайда болатын қышқылдық өзгерістерден қорғаSды. Коэнзим Q10- В жэне С тобының витаминдерінің, фолий жэне пантотен қышқылы, микроэлементтердің қатысуымен, ағзада тиразин аминқышқылдарынан түзіледі. Қартая келе Коэнзим Q10 биосинтезі қарқынды төмендеSді, ал физикалық, эмоциональды жүктеме кез¡нде, көптеген аурулардың патогенез¡нде жэне қышқылдану күSзелісінде оның жұмсалуы жоғарылаSды.

Мыңдаған науқастарға жүргізілген 20 жылдан аса тэжірибеде жүрек-қантамыр жүSесі патологиясы кезінде Коэнзим Q1ø-ның жеткіліксіздігі дэлелдейдí, себебі бұл кезде жүрек бұлшыіқеттерінің жасушаларының энергияға қажеттілігі артады. Коэнзим QW-ныің қорғаныштық ролі оның кардиомиоциттердің энергетикалық метаболизм үрдісіне қатысуымен жэне антиоксидантты қасиетімен сипатталады. Бұл дэрілік заттың ерекшелігі - оның ағзаның ферментті жүSе эсерімен болатын жергілікті мүмкіншілігіне байланысты. Бұл қасиеті басқа антиоксиданттардан, яғни өз қызметін атқара отырып қаSтымсыз қышқылданып, қосымша енгізуді қажет ететін дэрілік заттардан ерекшеленед¡.

Коэнзим Q1ø-ның ең алғашқы оң нэтижесі кардиологияда кеңея кардиомиопатиясы жэне ек¡ жармалы қақпақшаның пролапсы бар науқастарды емдегенде анықталды: миокардтың диастолалық қызметінің жақсаруына байланысты сенімді мэліметтер алынды. Кардиомиоциттердің диастолалық қызметі - энергоқуатты үрдіс, ол жүрек-қантамыр жүSесінің көптеген патологиялық жағда^ыінда барлық энергияның 50% дейíн жэне одан да көбін қолданады.

Соңғы 10 жылдың клиникалық зерттеулері Коэнзим QW-ныің ЖИА-ның, артериальды гипертензия, атеросклероз жэне созылмалы шаршау синдромының кешенд¡ ем¡нде ти¡мд¡л¡г¡н анықтады. Жинақталған клиникалық тэжірибе Коэнзим Ц10-дыі тек жүрек-қантамыр жүSесінің кешенді емінде тиімді ғана емес, сонымен қатар алдын алу үшін қолдануға болатын дэрілік зат. Коэнзим QW-ныің ересектер үшін алдын алу үшін қолданылатын дозасы - 15 мг/сут, емд¡к дозасы -30-150 мг/сут, қарқынды ем үшін - 300-500 мг/тэу дейíн. Коэнзим Ц1ɪ⅛ыı ауыз арқылы қабылдауда жоғары емдік дозасы оның майда еритін заттармен сіңуінің қиындауына байланысты, сондықтан қазіргі кезде биожеткіліктікті жақсарту үшін суда еритін убихинонның түрлері жасалып шығырылған.

Экспериментальды зерттеу реперфузионды синдром кез¡нде Коэнзим QW-ныің алдын алу жэне емдік эсерін көрсетті, ол ишемиялық күSзеліске ұшыраған кардиомиоциттердің субжасушалық қурылымын жэне митохондрияның қышқылдану фосфорлану қызметін сақтау арқылы сипатталған.

Клиникалық тэжірибеде Коэнзим Ц10-дыі балалардағы созылмалы тахиаритмия, QT аралығының созылу синдромы, кардиомиопатия, синусты өзектің элсіздік синдромын емдеуде қолданылуы уақытша шектелген.

Қорытынды:

Қорыта келе, ишемиялық күSзеліске ұшыраған ағза мен тін жасушаларының зақымдануының патофизиологиялық механизмінің негізінде - липидтердің тотыққан қышқылдануы туралы нақты болжам бар, ал ол өз кезег¡нде жүрек-қантамыр жүSесінің ауруларында маңызды орын алатын болғандықтан, ургентті жағда^лардың кешенді емінде антиоксиданттар мен антигипоксанттарды қосуды қажет етед¡.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Андриадзе Н.А., Сукоян Г.В., Отаришвили Н.О и др. Антигипоксант прямого действия энергостим в лечении ОИМ. Российские международные вести, 2001. -№2. - С. 31-42.
2. Бояринов А.П., Пенкнович А.А., Мухина Н.В. Метаболические эффекты нейротропного действия актовегина в условиях гипоксии. Актовегин. Новые аспекты клинического применения. - М.: 2002. - С. 10-14.
3. Джанашия П.Х., Проценко Е.А., Сороколетов С.М. Энергостим в лечении хронических форм ИБС. Росийский кардиологический журнал, 1988. - №5. - С. 14-19.
4. Закирова А.Н. Корреляционные связи перикисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и микрореологических нарушений в развитии ИБС. Тер.архив, 1966. - №3. - С. 37-40.
5. Капелько В.И., Рууге Э.К. Исследование действия коэнзима Q10 (убихинона) при ишемии и реперфузии сердца. Применение антиоксидантного препарата кудесан (коэнзим Q 10 с витамином Е) в кардиологии. - М.: 2002. - С. 8-14.
6. Капелько В.И., Рууге Э.К. Исследования действия Кудесана при повреждении сердечной мышцы, вызванной стрессом. Применение антиоксидантного препарата кудесан (коэнзим Q10 c витамином Е) в кардиологии. - М.: 2002. - С. 15-22.
7. Коган А.Х., Кудрин А.Н., Кактурский Л.В. и др. Свободнорадикальные перекисные механизмы патогенеза ишемии и ИМ и их фармакологическая регуляция. //Патофизиология, 1992. - №2. - С. 5-15.
8. Коровина Н.А., Рууге Э.К. Использование коэнзима Q10 в профилактике и лечении. Применение антиоксидантного препарата кудесан (коэнзим Q10 с витамином Е) в кардиологии. - М.: 2002. - С.3-7.
9. Нордвик Б. Механизм действия и клиническое применение препарата актовегина. Актовегин. Новые аспекты клинического применения. - М.: 2002. - С. 18-24.
10. Румянцева С.А. Фармакологическая характеристика и механизм действия актовегина. Актовегин. Новые аспекты клинического применения. - М.: 2002. - С. 3-9.
11. Слепнева Л.В. Алексеева Н.И., Кривцова И.М. Острая ишемия органов и ранние постишемические расстройства. - М.: 1978. - С. 468-469.
12. Смирнов А.В., Криворучка Б.И. Антигипоксанты в неотложной медицине. Анест. и реаниматол., 1998. - №2. - С. 50-57.
13. Шабалин А.В., Никитин Ю.П. Защита кардиомиоцита. Современное состояние и перспективы.// Кардиология, 1999. - №3. - С. 4-10.
14. Школьникова М.А. Отчет Ассоциации детских кардиологов России по применения Кудесана. Применение антиоксидантного препарата кудесан (коэнзим Q10 с витамином Е) в кардиологии. - М.: 2002. - С. 23.