Отадан кейінгіасқынулардың эндовидеохирургиялық емінің ерекшеліктері

ТҮЙІН

98 науқастардың отадан кей¡нг¡ асқынуларды емдеуде видеоэндоскопиялық те×нологияларды пайдалану тəж¡рибес¡ керсет¡лген. Отадан кей¡нг¡ құрсақ ¡ш¡л¡к асқынулары бар 185 науқастардың емінің нəтижелер¡не талдау жург¡з¡лд¡. Қайта жасалынған ота түріне қарай науқастар 2 топқа бөлінді. 1-ші топқа 98 пациенттер кірді, олардың отадан кей¡нг¡ асқынуларын емдеу үшін релапароскопия қолданылды, 2-ші топқа 87 пациенттер кірді, оларға дәстүрлі релапаротомия жасалынды. Топтардағы леталдылық 2,1 және 10,3% құрады. Отадан кей¡нг¡ асқынулардың құрылымы: перитонит 67 жағдай (36,2%), ерте ішек өтімсіздігі 18 жағдай (9,7%), құрсақ қуысы абсцесстері 17 жағдай (9,2%), өт ағу 54 жағдай (29,2%), отадан кей¡нг¡ қан кету 27 жағдай (14,6%), құрсақ қуысында бос сұйықгықгың жиналуы 2 жағдай (1,1%). 1топтағы науқастардың 95,9% жағдайда отадан кей¡нг¡ асқынулардың ем¡нде лапароскопия негізгі ем әдісі болып табылды. Ал, 4 пациентке лапароскопия жасау барысында лапаротомияға көшуге көрсеткіштер туды.

Қазіргі таңда шұғыл хирургияда аз инвазивті технологиялар кеңінен қолданылуда, ейткені ота жасау кезінде жарақаттап алу қаупі темен және құрсақ қуысы ағзаларының шұғыл сырқаттарын тексеруде нақты диагностикалау мүмкіндігі жоғары. Отадан кейінгі асқынуларды емдеуде кептеген хирургтар арасында видеолапароскопияны пайдалануға қызығушылықтың артуы, оның медицинаның дамығандығын және кептеп тәжірибе жи-наудың арқасында екендігі белгілі. Қайталап жасалынатын видеолапароскопия отадан кейінгі абдоминалды асқынуларда талап етеді, ол ез кезегінде ургентті хирургияда 425,8% жағдайда кездеседі [1, 3, 5, 9]. Отадан кейінгі асқынуларды емдеуде дамитын сәтсіздіктердің себебі ең алдымен асқынуларды уақытылы анықтамау және кешіктірілген қайта ота жасау [9, 10]. Сондықтан аталған ақауды дер кезінде анықтау езекті мәселе болып отыр. Отадан кейінгі асқынуларды ерте анықтап оны дер кезінде емдейтін диагностиканың және емнің кез келген жаңа әдістері тереңірек кеңіл аударуды талап етеді.

Отадан кейінгі асқынулардың хирургиялық емінің сапалы қоры болып лапароскопия табылады, ол ерте кезеңде диагнозды анықтап, темен дәрежеде жарақат талап ететін жағдайларда кеңінен қолдануға болады [2, 3, 7, 8].

Мақсаты абдоминалды отадан кейінгі асқынулардың емінің нәтижесін эндохирургиялық технологиялар қолдану негізінде жақсарту.

Мəлɪметтер мен əдɪстер. Отадан кейінгі кезеңде қүрсақ ішілік асқынулары кездесіп, құрсақ қуысы және құрсақ арты ағзаларына ота жасалынған 15-75 жастағы (100 ерлер мен 85 әйелдер) 185 пациенттердің ем нәтижелеріне талдау жасалынды. Ем әдістеріне сай пациенттер 2 топқа белінді: 1-ші топқа (негізгі, 98 адам) отада аз инвазивті технологиялар қолданылған пациенттер кірсе, 2-ші топқа (бақылау, 87 адам), релапаротомия жасалынған пациенттер кірді.

Зерттеу нәтижелері мен алған нәтижелерді талқылау. Мәліметтердің басым кепшілігін отадан кейінгі ішек етімсіздіктері мен қүрсақ қуысының абсцестері құрады. Erep отадан кейінгі перитонитті есепке алсақ, оның кеп белігін инфекциялық асқынулар құрайды. Перитониттің жайылған және шектелген түрлерінде лапароскопиялық оталар 36 науқасқа (кесте 1), лапаротомиялар 31 науқасқа жасалынды. Шектелген перитонит 20,7%, жайылған 79,3% жағдайларда диагностикаланды. Перитонит себебін жою және ойдағыдай лапароскопиялық санация 34 науқаста жүргізілді. 2 пациенттерде лапароскопия кезінде лапаротомия жасалынды. Отадан кейінгі перитонитте леталдылық 1 -ші және 2-ші топтарда 5,5 және 29,0% құрады, бүл керсеткіш әдеби мәліметтерге сәйкес [3].

Kecme 1

Ерте отадан кейінгі кезеңдегі асқынулар

Қүрсақ қуысы абсцесстері негізінен диафрагма асты (44,1%) және бауыр асты (32,2%) кеңістіктерде орналасты. Сирек жағдайда ішек ілмекңтері арасындағы абсцесстер (15,3%), кіші жамбас астауының абсцесстері (3,3%) және басқа жерде орналасқан абсцесстер (5,1%) құрады. Құрсақ қуысы ағзаларының абсцесстерімен 17 науқастардың 9 на лапароскопиялық санация жасалынды, оның 7 жағдайы ойдағыдай болды. Лапаротомияға кешу ауқымды бауыр асты абсцесстері бар 2 пациенттерде қажеттілік туғызды. Алынған мәліметтер ашық хирургиялық әдістерге лапароскопиялық әдістердің балама таңдауы бола алатындығын дәлелдейді. Абсцесстің қабырғасы мен қуысын толық санациялау (пиогенді қабықтағы фибринді жамылғылар мен некрозға үшыраған детриттерді алып тастау) женінен ультра дыбысты бақылаумен жасалынған дренаждауға қарағанда лапароскопия-

лық әдістің маңызы зор [6], оның маңыздылығы дәстүрлі хирургиялық әдіске қарағанда аз инвазивтігінде және жарақат жасау қаупының темендігінде.

Отадан кейінгі кезеңде еттің ағуы 54 адамда кездесті. Олардың ішінде бауырдан тыс ет жолдарының жарақаты басым болды. Өт перитониті дамыған жағдайда лапароскопиялық оталар шұғыл түрде жасалынды. Өттің шектеліп жиналуы (“билиомалар”) 11 пациенттерде кездесті, 10 пациенттерде жайылған ет перитониті анықталынды (кесте 2).

Отадан кейінгі қан кетуге күмән туған жағдайда отаға керсеткіштер шектеулі болу керек деген пікірлер бар. Біздің пікірімізше лапароскопиялық оталарға қарсы керсетілімдер, олар тұрақсыз гемодинамика және профузды қан кетулер. Осы топтағы 12 науқастардың де қан кету релапароскопия басталмай тұрып ездігімен тоқтап қалды. 8 пациенттерде отадан кейінгі бірнеше минуттан кейін қан кету орын алды, бел ез кезегінде қайталап ота

99 жасау процессін жеңілдетті. Қан кету ошағын анықтау жиналған қанды аспирациялаудан кейін және манипуляторлар кемегімен ағзаларды шеткерірек беліп қарау арқылы жүзеге асады. Хирургиялық тактика қан кетудің интенсивтілігіне, қанап жатқан тамырдың жарақат келеміне тікелей байланысты. Бауырдан кеткен әлсіз қансырауларда гемостаз жасау үшін спрей-коагуляцияны қолданудың езі жеткілікті. Оның кемегі болмаған жағдайда гемостатикалық сорғышты тігіп кету керек немесе атравматикалық инемен қан кету ошағын тігу қажет. Өт езегі артериясына жеткіліксіз клипс орнатылған жағдайда қанап жатқан тамырды диссектормен қысып гемостазға қол жеткіздік. Анатомиялық ерекшеліктерін нақты анықтап алған кезде ғана клипс орнаттық. Соңғы уақыттарда біз 7 пациенттерде қан кетуді тоқтату үшін тамырды электрохирургиялық генератормен күйдіретін Liga Sure аппаратын пайдаландық. Лапароскопиялық гемостаз дәстүрлі жасалынған манипуляциялардан айтарлықтай айырмашылығы жоқ.

Ішек етімсіздігінің 18 жағдайында 16 науқасында жабысқақты аурулар орын алды. Қалған 3 жағдайда ішек етімсіздігінің себебі ретінде париетальді іш пердеде жасалынған терезе ішінде аш ішектің қысылуы, аш ішектің айналып кетуі, анастомоздың стриктурасы табылған. Жабысқақтар ең жиі перитониті бар деструктивті аппендицитке жасалынған оталардан кейін кездесті (16 науқас). Ішек етімсіздігіне байланысты 11 науқасқа лапароскопиялық ота жасалынды (сурет-2).

4 жағдайда адгезиолизис ойдағыдай жасалынды. Қалған 3 (3,06%) науқастарда қатты, қозғалмайтын конгломераттың болуынан техникалық қиыншылықтарға байланысты лапаротомия жасалынды. Релапароскопия барысында 4 (4,01%) пациенттерде динамикалық ǐшек етİмсİздǐгİ анықталды, сол арқылы керексіз релапаротомиядан бас тарттық. 1 -ші топтағы науқастардың стационарда еткізген тесек күндері 7,2 тәулікті құраса, 2-ші топта 15,4 тәулікті құрады. Отадан кейінгі асқынуларды емдеуде лапароскопияны пайдалану наркотикалық анальгетиктерді қолдануды шектеп, стероидты емес қабынуға қарсы дәрілік заттарды қажет болғанда бірінші 2-3 тәулікте ғана пайдаландық. 2-ші топтағы науқастарда алғашқы 1-2 тәуліктерде айқын ауырсыну белгілеріне байланысты наркотикалық анальгетиктер пайдаланылды, қалған 5-7 тәуліктерде стероидты емес қабынуға қарсы дәрілік заттар тағайындалды.

Қүрсақ қуысында шектелген сүйық жиналған кездерде ультра дыбысты бақылаумен жасалынған аз инвазивті іс әрекеттер үлкен роль ойнайды. Біздің зерттеуге ультра

100

дыбысты тексеру барысында құрсақ қуысында сүйық жиналған 2 пациенттер кірді. Релапароскопия жасау барысында құрсақ қуысының санациясы ойдағыдай жасалынды.

Қүрсақ қуысы абсцесстерінде, ет ағуларда, қан кетулерде және ішек етімсіздіктерінде леталдылық болған жоқ.

Қорытынды. Видеолапароскопия отадан кейінгі құрсақ ішілік асқынуларды уақытылы анықтайды. Лапароскопия отадан кейінгі асқынуларды қатерсіз және тиімді емдеуді. Лапароскопиялық әдіс құрсақ қуысы қабырғасының бүтіндігін сақтай отырып асқынуларды тез арада анықтауда және қажет тактиканы таңдауда маңызды орын алады. Лапароскопия реоперациялардан кейінгі асқынулардың азаюына, елім керсеткішінің темендеуіне, госпитализация ұзақтығының қысқаруына, емір сүру сапасын жақсартуға, ауырсыну сезімінің тез басылуына, науқастың белсенді емір сүру қалпына жылдам оралуын қамтамасыз етуге алып келеді.

ӘДЕБИЕТТЕР

1. Березов Ю.Е., Перминова Г.И. Неотложная лапароскопия в ближайшем послеоперационном периоде. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов: Тезисы докладов. Саратов 1980; 25.
2. Головкова И.Г. Роль лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного перитонита в неотложной абдоминальной хирургии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2006. 25 с.
3. Дуданов И.П., Соболев В.E., Андрейцев Ю.В. Лапароскопия в проблеме ранних послеоперационных внутрибрюшных кровотечений // Хирургия. 2007. № 6. С. 30-33.
4. Заверный Л.Г. Частота внутрибрюшных осложнений и релапаротомий в раннем послеоперационном периоде //Вести, хир. 1990. № 3. С. 131.
5. Зюбрицкий Н.М. Методы распознавания послеоперационных внутрибрюшных осложнений//Вести, хир. 1989. № 8. С. 143.
6. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Глушков П.С., Андрейцев И.Л. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Хирургия. 2003. № 8. С. 19-23.
7. Струсов В.В., Гайдуков В.Н., Магомедов М.Г. Релапароскопия: концепция и алгоритм лечения послеоперационных осложнений абдоминальной хирургии // Эндоскоп, хирургия. 2002. № 5. С. 34-36.
8. Федоров А.В., Чадаев А.П., Сажин А.В. и др. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений // Хирургия. 2005. № 8. С. 80-85.
9. Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Эрметов А.Т. и др. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в абдоминальной хирургии // Хирургия. 2007. № 8. С. 48-51.
10. Чернов Э.В., Качурин В.C., Ушкац А.К. К вопросу о структуре ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений// Сб. науч, работ врачей 442-го окружного военного клин, госпиталя им. З.П. Соловьева. СПб., 2001. С. 16-18.
11. И. FreysSM., FuchsK.H., HeimbucherJ., ThiedeAuaparoscopicadhesiolysis. Surg Endosc 1994; 8: 1202-1207.
12. MacSweeney S.T.R., Postlethwaite Y.C. “Second-look” laparoscopy in the management of acute mesenteric ischaemia. Br J Surg 1994; 81: 90.
13. Peitgen K., Nimtz K., Heilliger A., Walz M.K. Offen Zugang oder Veress-Nadel bei IaparoskopischenEingriffen? Chirurgie 1997; 68: 910-913.
14. Slutzki S., Halpem Z., Negri M. et al. The laparoscopic second-look for ischemic bowel disease. SurgEndosc 1996; 10: 729-731.