Дәрігер интерндерді “жалпы дәрігерлік тәжірибе (жанұялық медицина)” мамани стандартындағы біліктіліктің салалық шеңберіне сай дайындаудың әдістемелік тәсілдері (ішкі аурулардың жеке тақырыбы – жөтел симптомының негізінде)

Түйін: мақала синдромдық диагноздық алгоритмге үйрететін, дифференциялық диагноздың логикалық ойлауын қалыптастыратын тақырыптық іздену жоспарларын/мамани ойлау бағдарлықтарды құрудың әдістемелік маңызын насихаттайды.

Кілт сөздер: мамани ойлау бағдарлығы (немесе тақырыптық жоспарлар), синдромдық диагноздық алгоритм, дифференциялық диагноз, мамани стандарт (профессиональный стандарт), мамани білім берудің деңгейі (уровень профессионального образования), біліктіліктің салалық шеңбері (ОРК – отраслевая рамка квалификации), уәж/сарын/түрткі – мотивация.

Зерттеу мақсаты. Қазақстан Республикасының денсаулық сақтау министрлігі тұрғындарға мадициналық көмек көрсетудің негізгі күші ретінде жанұялық медицина мамандарын (жалпы тәжірибелік дәрігер – ЖТД) дайындауды мақсат етіп отырғандықтан, жалпы тәжірибелік дәрігерлерді мамани стандарт ұсынған біліктілік шеңберінде сапалы дайындаудың әдістемелік тәсілдерін талдау.

Жабдықтар мен тәсілдер. ЖТД дайындаудың кафедраларда қолданылған алты жылдық және бес жылдықты жалғастырған екі жылдық интернатураның тәжірибесі, осы кездері қолданылған оқу әдістеме- лік құжаттары (силлабуспен қатар тақырыптық бағдарлық жоспарлар), түрткі факторлар ретінде қолданыл- ған әдістерінен түрлі күрделіліктегі тестер (MSQ/Multiple Choice Questions), жауаптары соңынан берілетін, тақырыпқа сай нозобірліктердің барлығы дерлік қамтылған клиникалық жағдайлар.

Медициналық санитарлық алғашқы көмек (МСАК – ПМСП) мекемелерінде қызмет атқаратындық- тан, жалпы тәжірибелік дәрігерлері тұрғындарда өте жиі, жиі және сирек кездесетін патологияларды тану- ға міндетті, алғашқы шептегі дәрігерлер қатарында жұмыс істейді. Сондықтан нозологиялық бірліктерді синдромдық алгоритмімен (патогномдық дәрежесі бар симптомдардың алгоритмімен де) тани білу, артын- ша дифференциялық диагноз жүргізу дағдыларына машықтану жолдарына бағыттау, мүмкіндігінше үйрету (тәжірибе жинақтату) – жоғары оқу орны оқытушы-профессорларының негізгі міндеті.

Әр тақырыпқа бөлінген уақытта теориялық білімдерін базалық пәндерден толықтыра түсу (пререквизит), негізгі тақырыптың ақпараттық мәліметтерін жетекші құралдардан жинау, оларды науқастармен жұмыс барысында (қабылдауларда, түнгі кезекшіліктерде) бекіту, білім санаттылығын болашақта арттыру- ға жоспарлар құру (постреквизит) үшін бір силлабус жеткіліксіз, сондықтан соңғы 5-10 жылдар барысында дәрігер интерндерді дайындауда қолданылған, нәтижесі салмақты тәжірибемен бөлісуді жөн санадық.

Ең бір жиі кездесетін жөтел симптомын мысалға ала отырып, осы тақырыпты зерттеп игеру бары- сында дәрігер интерндердің логикалық ойлау бағдарын қалыптастыру үлгісін ұсынамыз. Классикалық саналатын дағдыларды қалыптастыру мен Дублиндік дескрипторлардың ұсыныстарын алатын болсақ, интернатура кезінде дәрігер интерндер білімін синдромдық диагноздық алгоритмге пайдаланып, сол алго- ритмдік тұжырымдарды қолданып дифференциялық диагноз жүргізуде, науқас мәліметтері мен дәрігерлік біліміне анализ жасап, синтездеп үйрену керек. Осылай логикалық олауды қалыптастыруда тақырыптарға құратын төмендегідей жоспарлардың қосатын үлесі зор екендігін интернатура дайындаудың соңғы 5-10 жылындағы тәжірибеміз көрсетіп отыр.

Жоспарға бірнеше бөлімдер (кіріспе, негізгі, дағдыларға машықтану, қорытынды) енгіздік, аталмыш тақырыпта олар төмендегідей болды:

Кіріспе бөлім (базалық пәндерден қайталау): жөтел түсінігі және жөтел рецепторларының орнала- суына байланысты оның клиникалық ерекшеліктері (ішкі аурулар пропедевтикасынан шағымдардың меха- низмдерін қайталау – патофизиологиялық негіздері); 4-5 курс ішкі аурулар пәнінен бронхиттер, пневмо- ниялар, бронхтық астма, өкпенің созылмалы обструкциялық ауруы, т.б. нозологиялық бірліктердің клини- касын қайталау, жетекші синдромдарын тұжырымдау (патоморфологиялық негізі – дәлелді медицинаның тірегі) нозобірліктердің мысалдарын жазып жаттау.

Интернатура міндетіне кіретін негізгі бөлімге тақырыптың жетекші сұрақтарын топтадық, ол – жөтел симптомы негіз болатын синдромдарды тану және олардың ерекшеліктері арқылы күдік туатын нозологиялық бірліктерді игеруге итермелейді, яғни, синдромдық диагноздық алгоритміне үйрену дағды- сын қалыптастырады. Жөтел симптомының түрлі нозобірліктерде кездесетін жиілік статистикасын есепке ала отырып, төмендегі синдромдар арқылы дұрыс диагноздық тұжырым жасау жолын көрсеттік:

 жоғарғы тыныс жолдары кілегей қабатының тітіркену немесе/және қабыну синдромымен сипатталатын (паморфологиясын қайталау міндетті) нозобірліктерге жатады: жіті респирациялық аурулар; тұмау; синуситтер; фарингиттер; ларингиттер; трахеит; бөгде денелердің тыныс жолдарына түсуі, тұрып қалуы; неотүзілімдердің жоғары тыныс жолдарында дамуы т.б. Осы нозобірліктердің анықтамасын, ХӘЖ-10 сауатты атауын, клиникасын жетекші синдромының ерекшеліктері арқылы танып, диагноздық критерийлерімен диагнозын дәлелдеп, оны рәсімдеу мысалдарын күнделігіне жазуды талап етеміз, нәтижесінде портфолио реттеледі, орта бағалануымен бірге мемлекеттік аттестаттауға жіберілу сұрағы портфолио арқылы шешіледі;

 бронх өткізгіштігінің бұзылу синдромы немесе бронх кілегей қабатының тітіркенуіне (паморфологиясын қайталау міндетті) себеп болатын гастер-эзофаголық рефлюкстік ауру (ГЭРА\ГЭРБ); бронх кілігейінің инфекциялармен не/немесе аллергиялық қабынуымен сипатталатын жедел/жіті және созылмалы бронхиттер; бронхиолит (ұстамалы жөтел); өкпенің созылмалы обструкциялық ауруы (ӨСОА-ХОБЛ); бронхтық астма, бронхоэктаз ауруы мен екіншілік бронхоэктаздар; бронх ісіктері сияқты нозобірліктердің барлығының анықтамасын, ХӘЖ-10 сауатты атауын, клиникасын жетекші синдромының ерекшеліктері арқылы танып, диагноздық критерийлерімен диагнозын дәлелдеп, оны рәсімдеу мысалдарын күнделігіне жазуды талап етеміз, нәтижесінде портфолио реттеледі, орта бағалануымен бірге мемлекеттік аттестаттауға жіберілу сұрағы портфолио арқылы шешіледі;

 өкпе тінінің тығыздалу синдромымен (паморфологиясын қайталау міндетті) сипатталатын ауруханадан тыс, ауруханаішілік, ЖИТ синдромындағы т.б. пневмониялардың; жүрек шамасыздығындағы іркілістік жағдайлар мен екіншілік пневмониялардың; өкпе туберкулезі, т.б. дерттердің анықтамасын, ХӘЖ-10 сауатты атауын, клиникасын жетекші синдромының ерекшеліктері арқылы танып, диагноздық критерийлерімен диагнозын дәлелдеп, оны рәсімдеу мысалдарын күнделігіне жазуды талап етеміз, нәтижесінде портфолио реттеледі, орта бағалануымен бірге мемлекеттік аттестаттауға жіберілу сұрағы портфолио арқылы шешіледі;

 бронх-өкпе жүйесі дамуының ересек жасына дейінгі уақытқа жететін тума аномалиялар синдромымен (паморфологиясын қайталау міндетті) сипатталатын муковисцидоз; өкпе гипоплазиясының анықтамасын, ХӘЖ-10 сауатты атауын, клиникасын жетекші синдромының ерекшеліктері арқылы танып, диагноздық критерийлерімен диагнозын дәлелдеп, оны рәсімдеу мысалдарын күнделігіне жазуды талап етеміз, нәтижесінде портфолио реттеледі, орта бағалануымен бірге мемлекеттік аттестаттауға жіберілу сұрағы портфолио арқылы шешіледі.

Тәжірибелік сабақтың дағдыларға машықтану бөлімін дәрігер-интерндер қабылдау бөлімінде кезекшілікке тұру, пульмонология бөлімінде тақырыптық науқастарды курациялау, күндізгі және түнгі кезекшіліктерге бару; ЖТД науқастар қабылдау, диспансерлік есептегі науқастарды үйінде қарау арқылы бекітеді. Сәйкес бұйрықтар мен және нормативтік-құқықтық құжаттарды тауып оқиды, дәрігерлер рәсім- деуге тиіс құжаттарды толтырып жаттығады, соның ішінде рецептер жазады, барлығын портфолиоға тіркейді.

Қорытынды бөлімінде – бағалау түрлерінен тестерді шешу (қысқа және ұзақ жауапты, MSQ/ Multiple Choice Questions, дерттердің дифференциялық диагнозын үйрететін сәйкестіктерге, диагнозды рәсімдеуге үйрететін реттілікке құрылған), SAS, ИӨЖ чек-парақтары қолданылады. Клиникалық жағдайларды шешу міндетті, әр тақырыптарға қазақша орысшасы сәйкес ситуациялық есептер топтама- лары дайындалған, осы жұмыс барысында клиникалық хаттамалармен дәрігер порталын ашып, оқып, зейіндеп жұмыс істейді.

Нәтижелері мен талдау. ЖТД еңбектік қызметі (трудовые функции) – балалар және ересек жа- сындағы пациенттерді амбулаторияларда қабылдау, жүргізу, динамикалық бақылау болғандықтан (амбулаторный прием, ведение и динамическое наблюдение пациентов детского и взрослого возраста) және осы қызметтерге белгілі уақыт пен жүктеме өлшеніп берілетіндіктен, интернатурада дәрігерлік дағдыларды қажетті уақытта орындауға машықтандырудың маңызы зор. Осы дағдыларды игеру үшін дәрігер-интерн- дердің қолдарында бағдарлықтың тек сабақ уақытында емес, дағдыларға машықтанатын бөлімдерде, кітапханаларда, т.б. жерлерде және жалпы интернатура жылында бастан аяқ әр тақырыптарды қайталап отыруы үшін де, болғаны ұтымды.

Тұжырымдары. Аталмыш мақаламыз ғылыми-зерттеуге арналмағанмен, ұсынып отырған мақала- мыз синдромдық диагноздық алгоритмге үйрететін, дифференциялық диагнозда логикалық ойлауды қалыптастыратын, барысында базалық білімдерін қайталап бекітуге (жетекші синдромның патофорфо- логиялық негізін зерттеуді) міндеттейтін, интернатурадан кейінгі білімін арттыру деңгейлеріне дайын- дайтын ойларды қамтитын тақырыптық іздену жоспарларын құрудың әдістемелік мағызының зор екен- дігін көрсете білді деген ойдамыз.

Әдебиеттер

  1. Шедов В.В., Шапошник И.И. Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах. Мосва – 1995г. С.12-17.
  2. Стерн С.,Сайфу А., Олткорн Д. От симптома к диагнозу: руководство для врачей: пер. с англ.– М., 2008.– 976 с.
  3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М.: Изд-во Бином, 2005. – 464 с.
  4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Москва. Медицинская литература. 2012. Том 3.
  5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of СОРD. Updated 2016.
  6. Денисов И.Н. Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: пер. с англ. / под ред И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. - м.: гэотар-мед, 2001. - 1248 с.
  7. Международные стандарты аккредитации лечебных учреждений: пер. с англ. – М., 2011. – 320 с.
  8. Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие. – М., 2008. – 320 с.
  9. Планы ведения больных / под ред. Е.И.Полубенцевой, О.Ю.Атькова, О.В.Андреевой. – М., 2007. – 528 с.
  10. Руководство по первичной медико-санитарной помощи + СD / под ред. А.А.Баранова, И.Н.Денисова, А.Г.Чучалина. – М., 2007. – 1584 с.
  11. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей — 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 592 с.
  12. Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях. Справочник практического врача. 2005. Т. 3. № 2. С. 3–12.
Жыл: 2019
Қала: Шымкент
Категория: Медицина