Оңтүстік қазақстан облысындағы тұрақты тұрғындарда жедел миокард инфарктісінің даму предикторы

Түйін

МИ мен науқастар арасында кардиоваскулярлы патологияларға жоғары таралған түрлендіруші қауіп факторлар бар: артериялық гипертензия, гиперхолестеринемиялар, май алмасу бұзылысы, төмен физикалық белсенділік, гипергликемиялар. МИ мен науқастардың екіншілік профилактикасы бағдарламасына түрлендіруші қауіп факторларға қатал бақылау шараларын қосу керек.

Жұмыстың өзектілігі. Дүниежүзі бойынша жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА) - өлімнің жалғыз ең жиі себебі. ЖИА нан әр жылы жеті миллионнан көп адам көз жұмады, барлық өлім жағдайының 12,8% сәйкес келеді. Европада миокард инфарктінен (МИ) әр алтыншы ер кісі және әр жетінші әйел кісі көз жұмады. Европалық кардиологтар қоғамына қатысыты елдер арасында ST сегментінің жоғарылауымен жедел миокард инфарктісі^ТЖМИ) бойынша

стационарға түскендер жиілігі құбылмалы(ЕКҚ МИ нан өлім көптеген қауіп факторларына

байланысты, олардың арасында: жас, Killip топтары бойынша миокард инфарктісімен науқастар жағдайы, ем уақытының тұрып қалуы, ем түрі, анамнезінде миокард инфарктісінің болуы, қант диабеті, бүйрек жеткіліксіздігі; коронагрофия нәтижелері зақымдалған коронарлы артериялар саны, лақтыру фракциясы, өткізілген терапия). Ұлттық ЕКҚ на тіркелгкен елдерде госпиталь ішілік STЖМИ нан көз жұмған науқастар 6-14% аралығында өзгеріп отырады. Жуырда

жүргізілген бірнеше зерттеулерде белсенді реперфузионды терапия, біріншілік коронарлық әрекет( біріншілік ТАӘ), заманауи антитромбылық терапия және екіншілік профилактикалық ем нәтижесінде жедел және жеделдеу миокард инфарктінен өлім жағдайы төмендегендігі белгіленген. Өлім жағдайы баяғысынша қалып қойды, шамамен 12% науқас бірінші 6 айда көз жұмады, жоғары қауіппен науқастарда өлімнің көбеюі көмек көрсету сапасын жақсартуды, ұсыныстар мен зерттеулерді орындауды күшейтуді негіздейді.

Зерттеулер мақсаты: Қазақстан Республикасы ОҚО науқастарда жедел миокард инфарктісінің даму предикторын меңгеру.

Мәліметтер және зерттеу әдістері.

Зерттеуде облыстық кардиологиялық орталыққа ЖМИ диагнозымен түскен 91 науқас болған. Олардың ішінде 63,7% ер; 36,3% әйел адам. Клиникалық ағымына байланысты МИ барлық науқастар екі топқа бөлінді: Q тісшесімен ЖМИ, Q тісшесісіз ЖМИ. Бірінші топтағы науқастар жасы 41ден 81 жасқа дейін ауытқыды, орташа 62,31 ± 3,66 жасты құрады, екіншіде 45 тен 84 жас, орташа 63,25 ± 2,59 жасты құрады. Топ арасындағы айырмашылық науқастардың жас құрамы бойынша статистикалық сенімсіз(р>0,05). Топ арасындағы басым көпшілік науқастар 63% және 65% ер кісілер болды, топ аралық айырмашылық статистикалық сенімсіз(р>0,05).

Эндоваскулярлы әрекетке дейін ЖИА клиникалық пайда болуының ұзақтығы орташа 1,75±1,02 жас бірінші топты құрады және 1,68±1,0 жас екінші топ, р<0,05. Бірінші топтағы науқастарда анамнезінде ауру 6 айдан аз 63,3% қарсы 60% және анамнезінде ЖИА ұзақтығы 12 айдан көп 24,5% қарсы 20% науқастар басым.

МИ дианозын қою критерийлері клиникалық симтомдарға, ЭКГ нәтижесіне және биохимиялық миокард некрозы маркерлерін анықтауға негізделеді (2012 миокард инфарктісінің үшінші сипаттамасы). Барлық науқастар стенттеумен ТБКА процедурасына ілікті. Сондай-ақ ЖИА типтік ST сегментінің жоғарылауына және заң бойынша тропонин деңгейінің төмендеуі немесе барынша тез жоғарылауымен және КФК-МВ деңгейі төмендеуімен бар болса, кем дегенде келесі факторлардың біреуімен анықталады:

• -миокард инфарктісінің клиникалық симтомдары;
• -ЭКГ да патологиялық Q тісшесінің пайда болуы;
• -Миокард инфарктісіне қатысты спецификалық ЭКГ-өзгерістер (сегмента ST элевациясы, немесе депрессиясы).

Нәтижелер және талқылау.

Барлық науқастарға таксеруге дейін жүктеме кезінде және кейін Коротков әдісі бойынша артериялық қысымды өдшейді. АГ орташа ұзақтығы Q тісшемен ЖМИ 9,56±3,04 жас, Q тісшесісіз топтағы науқастарда 13,28±3,9 жас (р >0,05). Анамнез деректері бойынша 10% науқастарда АГ 1-2 дәреже бар болды, 90% науқастарда АГ 3 дәреже бар болды. (сурет1) ЖМИ артериялық гипертензиямен байланыстырғанда ер кісілерде 67% жиі кездеседі қарама қарсы әйелдерде 33%.

(сурет 2) ұсынылған суретте ЖМИ мен тексерген науқастардағы артериялық гипертензияның жиілігі көрсетілген. Науқастардың көпшілігінде АГмен туындаған ЖМИ жетерліктей жоғары 79%, АГ сыз ЖМИ пайда болған науқастар жиілігі біршама жоғары 21%. Германияда жүргізілген тексеруде анамнезінде ұзақ АГ бар науқастарда ЖМИ 68% құраған.

Сурет 3 - Q тісшесімен (1 топ) және Q тісшесісіз (2 топ) ЖМИ кезіндегі науқастарда артериялық
гипертензия жиілігі

Талданған когортте әр екінші ер адам төмен физикалық белсенділікпен өмір сүреді және жеңіл немесе орташа дәрежеде қоректену бұзылысы, сонымен қатар негізгі май алмасу бұзылысы бар.

Көбінде артық дене салмағы 63,2%, семіздік I-II дәреже21,34% , сонымен қатар барлығында бел өлшемі (БӨ) 94 см жоғары, тек 15,46% қалыпта болған (сурет4). Артық дене салмағымен науқастарда ИМТ орташа 26,39±0,52 (р=0,05), семіздіктің I-II дәрежесімен

30,84±1,86(р=0,05).

Артық дене салмағымен науқастарда ИМТ орташа дәрежелі семіздікті құрады

14

Липид алмасуы параметрін тексергенде жартыдан көп тексерушілерде 67,8% гиперхолестеринемия анықталды(сурет5). Тексерілген науқастарда жалпы холестерин(ЖХ) орташа деңгейі 5,66±0,26 ммоль/л құрады, жоғары цифр жүрек-қантамырдың біріншілік және екіншілік профилактикасы үшін тағайындалады. ЖХ деңгейі бірінші топта 5,74±0,4 ммоль/л(р=0,05) құрады, екінші топта ЖХ деңгейі 5,48±0,4 ммоль/л(р=0,05) құрады. Бұл мәліметтер біздің науқастарда ЖМИ дамуында гиперхолестеринемяның маңызды екенін көрсетеді.

Гипертриглицеридемия - бұл ЖҚА дамуында расталған тәуелсіз фактор, бірақ бұл байланыс гиперхолестеринемия сияқты мықты емес. Жұмыс барысында назар аударылды ТГ >1,7ммоль/л - гипертриглицеридемия 40,4 % жағдайда тіркелді (сурет 6). Қазіргі кезде ашқарынға триглицерид >1,7ммоль/л (~150 мг/дл) болса жоғары қауіптің маркері деп қаралуда. Бірінші топта Q тісшесімен ЖМИ орташа ТГ деңгейі 1,87±0,3 (р<0,05) құрады, екінші топта Q тісшесісіз ЖМИ орташа ТГ деңгейі ТГ 1,72±0,26 (р<0,05) құрады.

ХС-ЖТЛП төмен концентрациясы ЖИА на жоғары қауіп болып табылады, сондықтан ХС- ЖТЛП жаңа жүйе SCOREға қосылған. Гипертриглицеридемия сияқты жиілікте ЖМИ мен науқастарда ХС ЖТЛП <1 ммоль/л 41,25%, ХС ЖТЛП >1 ммоль/л деңгейі в 58,75% жағдайда анықталды(сурет 7). Q мен ЖМИ топтағы науқастарда ХС ЖТЛП 1,22±0,14ммоль/л (р<0,05), Q

15сіз ЖМИ топтағы науқастарда 1,3±0,34ммоль/л (р<0,05). ХС-ЖТЛП бірінші топта екінші топқа қарағанда аздап төмендеу. Бұл атеросклероз теориясының МИ дамуы генезінде маңызды екенін тағыда растайды.

Қан плазмасындағы холестериннің көп бөлігін ТТЛП алады, жалпы холестерин деңгейімен мықты оң байланыста болады, сонымен қатар ТТЛП ЖҚА дамуында қауіпті болып табылады. Қан плазмасында ХС-ТТЛП неғұрлым төмендесе соғұрлым жүрек-қантамырлық қауіп төмендейді, ол дәлелденген факт; эпидемиологиялық зерттеулер нәтижесі, ангиографиялық және клиникалық зерттеулер бойынша ЖҚА профилактикасында ХС-ТТЛП төмендету маңызды екенін растайды. ХС-ТТЛП әр 1,0 ммоль/л ге төмендеуі ЖҚА болатын өлімнің және асқынбаған миокард инфарктін 20-25% ке төмендетеді.

Жуырда аяқталған зерттеулер ХС-ТТЛП деңгейі < 1,8ммоль/л (~70мг/дл) ге дейін төмендеуі қайталанған жүрек-қантамыр жағдайында екіншілік профилактикада максимальды қауіпті төмендететінін растайды. Осыдан шықты, жүрек-қантамырдың өте жоғары қауіппен ХС- ТТЛП мақсатты деңгейі < 1,8 ммоль/л (~70 мг/дл) немесе бастапқыдан ХС-ТТЛП > 50% дейін төмендету болып саналады

Жұмыс барысында тексерілгендердің көпшілігінде жоғары атерогенді холестерин фракциясы ХС ЛПНП >1,8 ммоль/л (сурет 8) тіркелді. Q мен ЖМИ науқастарда ХС-ТТЛП деңгейі -3,7±0,36ммоль/л (р<0,05), ал Q сіз ЖМИ 3,24±0,35ммоль/л (р<0,05) болды

Көп уақыттан бері ҚД «жұмсақ» түрі ҚД 2 түрі деген қате көзқарас болды. Қазіргі кезде микро- және макро қантамырлар асқынуымен байланысты өршіген аурулар науқас өлімінің негізгі себебі болып табылатынына күмән туғызбайды. Көмірсу алмасуының бұзылысы әр үшінші науқаста кездеседі, ЖМИ науқастардың 30,7% да ашқарынға плазмадағы глюкоза деңгейі> 5,6 ммоль/л екені анықталған(сурет9). Олардың арасында 28,5% науқастарда бірінші рет глюкозаға толеранттылық^е novo) анықталған.

16

Қорытынды:

1. МИ мен науқастар арасында кардиоваскулярлы патологияларға жоғары таралған түрлендіруші қауіп факторлар бар: артериялық гипертензия (79%), гиперхолестеринемиялар (67,8%), май алмасу бұзылысы (63,2%), төмен физикалық белсенділік (53,50%), гипергликемиялар(30,7%).

2. МИ мен науқастардың екіншілік профилактикасы бағдарламасына түрлендіруші қауіп факторларға қатал бақылау шараларын қосу керек. Қандағы глюкоза деңгейін тек гликелирленген гемоглобин(НЬА(1с) < 7.0% (< 53 ммоль/моль) деңгейі бойынша анықтау керек.

Әдебиеттер

1. Таблица данных WHO №310, обновление июнь 2011, http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/ fs310/en/index2.html
2. Petr Widimsky, William Wijns, Jean Fajadet et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries.// Eur Heart J- 2010.- V.31.- P. 943-957.
3. Widimsky P., Zelizko M., Jansky P et al. The incidence, treatment strategies, outcomes of acute coronary syndromes in the “reperfusion network” of different hospital types in the Czech Republic: results of the Czech evaluation of acute coronary syndromes in hospitalized patients (CZECH) registry.// Int J Cardiol - 2007 - V.119 - P.212 - 219.
4. McManus DD., Gore J., Yarzebski J., et al. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. //Am J Med -2011 - V.124 - P. 40-47.
5. Roger VL., Go AS., Lloyd-Jones DM., et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics— 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation - 2012 - V. 125. - P.188 - 197.
6. Mandelzweig L., Battler A., Boyko V et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004.// Eur Heart J - 2006 -V. 27. - P.2285 - 2293.
7. Jernberg T, Johanson P, Held C., et al. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction.// J Am Med Assoc- 2011 - V.05. - P.1677 - 1684.
8. Fox KA. , Steg PG., Eagle KA., et al. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006. // J Am Med Assoc - 2007- V.297.-P.1892-1900
9. Fox KA. , Dabbous OH., Goldberg RJ., et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE).// Br Med J 2006 - V. 333. - P.1091-1092.
10. Fox KA., Carruthers KF., Dunbar DR et al. Underestimated and underrecognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK -Belgian Study). // Eur Heart J - 2010 -V. 31. - P.755 - 2764.
11. Birkemeyer R., Schneider H., Rillig A et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jun 2;14:71. Do gender differences in primary PCI mortality represent a different adherence to guideline recommended therapy? a multicenter observation.