Актуальность проблемы. С проблемой алкоголизма связано самостоятельное использование в домашних условиях для его лечения различных средств, нередко ядовитых. Отравления, которые при этом возникают, являются одной из причин вызовов бригад «Скорой медицинской помощи» (СМП далее). Сложность диагностики на догоспитальном этапе заключается в том, что эти средства часто используются без ведома больного и факт применения родственниками скрывается от врача при сборе анамнеза. Ярким примером самостоятельного лечения на дому алкоголизма родственниками больного является отравление кукольником (чемерицей). Статистический материал, собранный в течение трёх лет, позволил провести анализ обращений по линии «СМП» больным c отравлениями чемерицей.
Чемерица Лобеля (чемерица лобелева, кукольник, чемеричный корень, чемерка, чермис, черемица, волчок) - Veratrum lobelianum Bernh. Это многолетнее травянистое растение из семейства лилейных, содержит алкалоиды: корни- до 2,4%, корневища- до 1,3%, трава- до 0,55%. Выделено 15 алкалоидов чемерицы. Основными являются: псевдоиервин, протовератрин, вератромин, гермитрин и неогермитрин др. Из корней растения выделен псевдоиервин - хлороформ. Протовератрин обладает длительным гипотензивным действием, снижает систолическое и диастолическое давление, вызывает брадикардию и расширение сосудов, уменьшает минутный объем сердца, увеличивает диурез и оказывает некоторое гипотермическое действие. Обладает малой широтой терапевтического действия. Вератрамин понижает артериальное давление, урежает ритм сердца, блокирует прессорецепторы каротидного синуса, понижает возбудимость сосудодвигательного центра. Гермитрин и неогермитрин возбуждают сосудистые барорецепторы, повышают возбудимость сосудодвигательного центра. Сумма алкалоидов чемерицы Лобеля снижает кровяное давление, одновременно значительно увеличивая амплитуду сердечных сокращений; раздражает окончания чувствительных нервов, вызывает сильное чихание и кашель. Рвота, возникающая у больного, обусловлена прямым действием кукольника на моторику желудка.
Клиника острого отравления была описана основателем гомеопатии Ганеманом в 18 веке: «Геллеборус (кукольник, чемерица) производит угнетение всех функций организма, часто нельзя определить, видит ли и слышит ли больной и владеет ли он хоть одним чувством. Голова поворачивается из стороны в сторону, сильное оцепенение или сопорозный сон; жажда к воде; сморщенный лоб, покрытый холодным потом; расширение зрачков. Глубокая меланхолия с тоской и отчаянием. Острый или хронический отёк мозга вызывает судороги, хорею, эклампсию. Часто единственным признаком отравления являются диспепсические расстройства. Геллеборус вызывает сильное урчание и вздутие живота (тошнота, рвота, жидкий стул), и резкое замедление пульса со стойким падением артериального давления». Особенностью современного отравления является вариабельность степени выраженности клинических проявлений, с изменениями на ЭКГ в виде нарушения проводимости и слабости синусового узла.
Цель исследования. Изучение динамики количества обращений на «СМП» среди разных возрастных групп и клинических проявлений за промежуток 2007-2009 гг. по поводу острого отравления чемерицей в городе Шымкенте.
Материал и методы исследования. Статистические исследования проводились путём скрининга и анализа учёта карт вызовов скорой помощи и талонов расхождений диагнозов госпитализированных больных в токсикологическое или реанимационное отделения областного центра гипербарической оксигенации (ОЦГБО)
Результаты исследования и обсуждение. По картам вызовов «СМП» к больным с отравлением чемерицей вызова были сделаны в 90% родственниками больных, в 8% знакомыми и в 2% самими больными. Во всех случаях существовала трудность сбора анамнеза из-за сокрытия факта употребления чемерицы, и только накопленный клинический опыт помогал целенаправленному сбору анамнеза и постановке диагноза острого отравления чемерицей. Пациенты находились чаще всего (98%) дома или помещениях, приспособленных под жильё, в 2% случаев были на улице, и первая помощь оказывалась в машине «СМП».
Проведён анализ вызовов бригад «СМП» к пациентам с острым отравлением чемерицей за период 2007-2009 годы по количеству, возрастным группам и клиническим проявлениям. За три года по поводу отравления чемерицей обслужено 51 вызовов, из них 6 женщин.
Таблица 1 Динамика обращений с острым отравлением чемерицей
|
Год |
Отравление чемерицей |
Общее количество отравлений |
% к общему кол-ву отравлений |
|
2007 год |
24 |
2 350 |
1,02% |
|
2008 год |
12 |
2 716 |
0,44% |
|
2009 год |
15 |
2 835 |
0,52% |
|
Итого |
51 |
7 901 |
0,64% |
Из приведенной таблицы видно, что количество обращений по поводу отравления чемерицей остается стабильным. Все больные были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Данные показатели гораздо ниже фактических, т.к. часть отравлений чемерицей проходят под другими диагнозами, например: острый инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости неясного генеза, отравление суррогатами алкоголя, интоксикации неизвестной этиологии. Затруднение в диагностике связаны с тем, что факт употребления кукольника зачастую скрываются родственниками, а клиника не всегда бывает типичной.
Таблица 2. Сравнительные показатели по возрасту острым отравлением чемерицей
|
чГрд ВозХ. Раст |
2007 |
% к кол-вуотравле ний чемери цей |
2008 |
% к кол-вуотравле ний чемери цей |
2009 |
% к кол-ву отравлений чемерицей |
Всего |
% к кол-ву отравлений чемерицей |
|
До20 лет |
1 |
1,96% |
- |
- |
- |
- |
1 |
1,96% |
|
21-30 лет |
1 |
1,96% |
1 |
1,96% |
1 |
1,96% |
3 |
5,88% |
|
31-40 лет |
1 |
1,96% |
1 |
1,96% |
1 |
1,96% |
3 |
5,88% |
|
41-50 лет |
10 |
19,60% |
5 |
9,80% |
8 |
15,68% |
23 |
45,10% |
|
51-60 лет |
9 |
17,64% |
4 |
7,84% |
4 |
7,84% |
17 |
33,34% |
|
61-70 лет |
1 |
1,96% |
1 |
1,96% |
1 |
1,96% |
3 |
5,88% |
|
Свыше70 л |
1 |
1,96% |
- |
- |
- |
- |
1 |
1,96% |
|
Всего |
24 |
47,06% |
12 |
23,52% |
15 |
29,42% |
51 |
100% |
Из приведенной таблицы обращает на себя внимание наиболее частое отравление чемерицей в возрасте от 40 до 50 лет, что связано с заболеваемостью хроническим алкоголизмом именно в этой возрастной группе. Несколько ниже, но достаточно высокие показатели в возрасте61-70 лет.
Таблица 3 Частота клинических признаков при отравлении чемерицей.
|
Клинические признаки |
Диапазон клинических изменений |
% от количества вызовов с отравлением чемерицей |
|
Рвота |
99,7% |
|
|
ЧСС |
30-39 в мин. |
10,5% |
|
40-49 в мин. |
57,9% |
|
|
50-59 в мин. |
10,5% |
|
|
Выше 60 в мин. |
21,1% |
|
|
Систолическое АД |
Менее 30 мм рт.ст. |
5,3% |
|
от 30 до 40 мм рт.ст. |
15,8% |
|
|
от 41 до 50 мм рт.ст. |
- |
|
|
от 51 до 60 мм рт.ст. |
15,8% |
|
|
от 61 до 70 мм рт.ст. |
- |
|
|
от 71 до 80 мм рт.ст. |
10,5% |
|
|
от 81 до 90 мм рт.ст. |
10,5% |
|
|
от 91 до 100 мм рт.ст. |
5,3% |
|
|
Выше 100 мм рт.ст. |
36,8% |
Анализируя частоту и параметры клинических проявлений у больных с отравлением чемерицей можно сделать выводы: практически у всех больных наблюдается рвота; у 78,9% больных показатели ЧСС ниже нормы, причем у 10,5% показатели критические (ниже 30 в мин.), у 57,9% - от 40 до 49 в мин. показатель систолического АД у 63,2% больных ниже нормы, причем у 31,6% показатели АД критические.
В оказании помощи участвовали в основном (88%) бригады интенсивной терапии по первичному вызову или как усиление обычной бригады. Всем больным проводилось электрокардиогарфическое исследование. Во всех случаях острого отравления чемерицей на догоспитальном этапе первая помощь заключалась в следующем: 1. Промывание желудка. 2.Внутривенное или внутримышечное введение атропина в зависимости от выраженности брадикардии. 3.Введение инфузионных растворов кристаллоидов и дофамина попоказаниям. 4. Всем больным предлагалась госпитализация в областной центр гипербарической оксигенации (ОЦГБО) реанимационное, токсикологическое отделения. Госпитализация проведена в 98% случаев, в 2% больной был оставлен дома из-за отказа больного или родственников от госпитализации. При отказе от госпитализации проводилось последующая передача информации о больном участковому терапевту городской поликлиники. Обо всех случаях острого отравления чемерицей сообщалось в полицию. В течение 2007-2009гг. неоднократно через средства массовой информации проводились обращения к населению об опасности применения чемерицы для лечения хронического алкоголизма.
Выводы. Количество вызовов по- поводу острого отравления чемерицей в 2007-2009гг. остается стабильным. Показатели нашего исследования подчеркивают актуальность данной проблемы, которая тесно связана с распространенностью хронического алкоголизма. Это вынуждает родственников следовать советам непрофессионалов, что нередко приводит к тяжелым последствиям, вплоть до смертельного исхода.
Для снижения количества острого отравления чемерицей необходимо постоянно через средства массовой информации проводить разъяснительные мероприятия об опасности употребления чемерицы (кукольника) для лечении алкоголизма.
ЛИТЕРАТУРА
- Лужников Е.А., Гольфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия - руководство для врачей - СПб., издательство «Лань» 2000.- 192 с.
- Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления - руководство для врачей - М., Медицина, 1989 г. 432 с.
- Маркова И.Б., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К. Клиническая токсикология детей и подростков в 2-х томах- СПб., Интермедика,1998-1999гг.- 402-400 с.
- Дикорастущие растения и грибы в медицине и кулинарии / под редакцией Э.А.Нечаева - М., Воениздат, 1994. - 448 с.
- Коньюктурные отчеты ОЦГБО имени Т.О.Орынбаева за 2007-2009 гг.
- Карты вызовов «СМП» и талоны расхождений диагноза госпитализированных больных за 2007-2009гг.
- Лужников Е.А.Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов - справочник - М., М.,2001 г. 304 с.
- Е.А.Биртанов Избранные вопросы клинической токсикологии - Алматы, 2001 г., 132 с.
- Internet // www.med.ru.,www.medicina.ru.