Вирусные гепатиты остаются одной из актуальных проблем здравоохранения в мире, в том числе и в Казахстане. Республика Казахстан относится к региону с высокой эндемичностью распространения вирусных гепатитов. Ежегодно регистрируются от 13 до 30 тыс. случаев. До сих пор до конца не решены вопросы четкого выбора наиболее информативных прогностических и диагностических критериев, и разработка эффективных мер профилактики, как важных составляющих благоприятного исхода родов для матери и плода. Все это диктует изучение проблемы вирусного гепатита при беременности.
Хронический гепатит определяется как диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения на протяжении 6 месяцев и эволюционирующий или не эволюционирующий в цирроз печени (А.С. Логинов, Ю.Е.Блок, 1987). Наиболее распространенной формой хронического гепатита является гепатит вирусной этиологии, развившийся вследствие перенесенного ранее гепатита B,C и D[1].
Хронический вирусный гепатит, как известно, характеризуется латентностью течения, преобладанием неактивных и малоактивных форм[2]. Установлено, что наличие вирусной инфекции у матери не влияет на течение беременности и ее исходы, не увеличивает риска самопроизвольных абортов, не ведет к учащению врожденных уродств[3,4]. Однако, тяжесть заболевания печени, а именно наличие признаков активности печеночного процесса и/или холестаза, определяет риск возникновения осложнений в печени самой беременной, неблагоприятных исходов плода: при активном хроническом вирусном гепатите отмечается риск развития гестоза. Недонашивания беременности, повышена перинатальная смертность[1,2].
Целью данной работы является изучить влияние хронического вирусного гепатита на течение и исход беременности.
Материалы и исследование. Под наблюдением находились 20 женщин в возрасте от 20-35 лет с хроническим вирусным гепатитом родоразрешенные в ОПЦ ЮКО за 2009 год, из них повторнородящих-11, первородящих-ли8. Находились на «Д» учете с ХВГ в течение 10 лет-3, 5 лет-7, 2-х лет-4 и у 6-ти женщин ХВГ был выявлен при данной беременности. Диагноз во всех наблюдениях был подтвержден с помощью иммуноферментного анализа, HBV-17 женщин, HCV-3женщины. Все женщины были проконсультированы инфекционистов в первые сутки поступления в стационар.
Использовали клинические, лабораторные, функциональные методы исследования.
Результаты и обсуждение. Обострение и ухудшение течения хронического гепатита наблюдались нами у 34% женщин в I , II триместре беременности которое проявлялось такими симптомами, как боли в правом подреберье, желтушность, кожный зуд, в III триместре - у 20%, это объясняется, по-видимому, влиянием гиперкортицизма, свойственного этому периоду гестации. В периферической крови отмечалась анемия умеренная-34%, тяжелая-10%, лейкоцитоз(8,5-10,9г/л) - в 40%, повышение СОЭ (30-55мм/ч) - в 70%. В биохимическом анализе крови отмечалось снижение количества общего белка в 60%, уровень билирубина в период обострения колебался в 45-126 мкмоль/л, АлАТ-1,7-5,6 ммоль/л, АсАТ-1,8-2,7 ммоль/л. В общем анализе мочи в 40% обнаруживались желчные пигменты. Увеличение времени свертывания определялось в 30%, в 75% паракоагуляционные тесты положительны.
Наши наблюдения подтверждают отрицательное влияние ХВГ на течение и исход беременности. У 23% беременных развился гестоз, у 20%-невынашивание. Частота последнего осложнения зависела от тяжести печеночного процесса, его активности и холестаза. В вопрос акушерской тактики у беременных с ХВГ более приемлемы [5], что прерывание беременности при хроническом гепатите в стадии обострения в любом сроке приводит к ухудшению течения заболевания, при пролонгировании беременности к моменту родов наступает стадия ремиссии и вероятность осложнений и неблагоприятного исхода родов не выше чем у здоровой беременной. Все роженицы родоразрешены через естественные родовые пути: родов в срок-15, до срока-5. Преждевременные роды протекали в острой фазе. В последовом и раннем послеродовом периоде необходимо проводить профилактику кровотечения, включающую в себя активное ведение третьего периода и контроль над допустимой кровопотерей. Из 20 живых детей было 15 доношенных, 5 недоношенных, которые отправлены на второй этап. При рождении отмечались низкие оценки по шкале: 3-4 балла - 10%, 6-7 баллов - 70%, 7-8 баллов- 20%. Новорожденные от матерей - носительниц HBsAg подлежат обязательной иммунопрофилактике HBV инфекции. Наличие hbv и hcv инфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного [3]. Все родильницы(15) выписаны домой с ребенком под наблюдение участкового акушер-гинеколога, терапевта, гастроэнтеролога. Гормональные контрацептивы при ХВГ противопоказаны.
Выводы. Обострение и ухудшение течения хронического гепатита чаще происходит в I , II триместре беременности (34%). Поэтому для своевременной диагностики на этапе женской консультации имеют значение скрининговые исследования на маркеры вирусных гепатитов, биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин), а также выявление HBsAg и anti-HCV у женщин в группах риска инфицирования вирусами гепатита.
Прогноз для роженицы, родильницы, плода и новорожденного более благоприятен, если роды происходят в стадии ремиссии ХВГ (родов в срок-15), а не в периоде обострения болезни (до срока-5).
ЛИТЕРАТУРА
- Игнатов Т.М., Апросина З.Г., Шехтман М.М., Сухих Г.Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность.//Акуш.и гин. - 1993.-№2.С.20-24
- Шехтман М.М. Руководство по экстрогенитальной патологии у беременных.-Москва:Триада, 2005. - стр.459-514.
- Michelsen P.P., Van Damme P. Viral hepatitis and pregrancy.//Acta Gastroenterol. Belg.-1999.-v.62.-p.21-29.
- Wirsing von Koning C.H. Hepatitis viruses and pregnancy.//Immune Infect.-1993.-v.21.-p.16-19.
- Фарбер H.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л. Вирусные гепатиты у беременных. -М.,1990