Внедрение вспомогательных репродуктивных технологий и проведенные статистические исследования показали, что частота многоплодной беременности имеет тенденцию к увеличению. Многоплодная беременность встречается в 1.5- 2.5% наблюдений, чаще в семьях, где мать или отец произошли из многоплодной беременности, причем наиболее значимую роль играет генотип матери. В крупных городах же повышение частоты многоплодия объясняется внедрением вспомогательных репродуктивных технологий ( ЭКО и ПЭ) (1). В связи с большим количеством осложнений ,особенностями развития плодов, повышенными требованиями к материнскому организму многоплодную беременность считают фактором высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Эти данные свидетельствуют о важности проблемы многоплодной беременности, которая имеет большую медико - социальную значимость.
Целью настоящего исследования явилось выявление основных осложнений беременности и причин перинатальных исходов у женщин с многоплодной беременностью родивших в Областном перинатальном центре ЮКО.
Материалы и методы исследования:. Проспективный анализ истории родов женщин родивших в ОПЦ г. Шымкента за 2009 - 2010 годы.( За 11 месяцев ).и истории развития новорожденных. Использованы клинические и лабораторные методы.
Результаты исследования показали, что за 10 месяцев 2009 по области зафиксировано 71494 родов, из них двойни 665 (, 0,9% ) в т.ч 6 троен. За 10 месяцев 2010 года - 62992 - 619 ( 1% ) , в т.ч 7троен, где виден рост рождаемости и соответственно частоты многоплодной беременности. По областному перинатальному центру принято за 2009год -7532 родов, где роды двойней составили 236 ( 5троен). За 2010 год на 6720 родов 217 двоен (2 тройни ). 3,2% соответственно за 2 года. Снижение же количества родов за этот год связано с ремонтом Областного перинатального центра.
По данным анамнеза за 2 года все многоплодные беременности наступили спонтанно , кроме 3 случаев наступившей после ЭКО. Первобеременные составили 13%, повторнобеременные 87%. Возрастной состав распределился следующим образом (таблица № 1 )
Таблица №1 Распределение женщин с многоплодной беременностью по возрасту
|
№ |
Срок беременности |
в % отношении |
|
1 |
25-30 лет |
15 % |
|
2 |
31 -35 лет |
79 % |
|
3 |
35 лет и более |
6 % |
Как видно из таблицы преобладают женщины повторнобеременные 30 - 35 лет. Отягощенный акушерско -гинекологический анамнез выявлен у 396 женщин, что составило 87 %.
Экстрагенитальные заболевания выявлено у 439 беременных с многоплодной беременностью, это составило 96 %. Частым осложнением многоплодной беременности является анемия, по литературным данным 51 -57%. ( 2 ) и формируется она преимущественно до 20 недель беременности. Многоплодная беременность характеризуется резко увеличенными запросами к материнскому организму, ,что приводит к быстрому истощению запасов железа. ( 3, 4 ). Беременность у женщин протекала на фоне железодефицитной анемии в 421 случаях - 93 %. Хронический пиелонефрит на фоне беременности - 94 случая это 21 %. Варикозная болезнь - у 44 женщин - 9, 7 %
Анализ течения беременности показал, что гестоз развился в 275 случаях это 61 % , начало гестоза у большинства беременных отмечено с конца 2 -го начала 3 -его триместра беременности, причем в 25 случаях - 9 %, беременность пришлось прервать досрочно по жизненным показаниям, в том числе у беременных после ЭКО.
Беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в 76 случаях - 16,8 %. Выявлено, что роды были преждевременными у 356 женщин , что составило 79 %. Средний срок родов в нашем наблюдении был 30,9 ±3,3 нед ниже чем с двойнями 33±2,2нед.
Беременность при тройнях с тяжелыми гестозами прервана по жизненным показаниям у 4х женщин Оперативным путем родоразрешены 314 беременных - 69,3 %.
Показаниями к оперативному родоразрешению послужили сочетанные факторы: неправильные положения плодов, неподготовленность родовых путей при длительном безводном периоде, в сочетании с тяжелой формой гестоза, дсстресс плодов и т.д. Высокая частота родоразрешений оперативным путем оправдывается тем, что при родах через естественные родовые пути перинатальная смертность в 4 - 5 раз выше , чем при операции кесарева сечения. Рассматривая перинатальные исходы отмечено, что родилось 913 детей. Из родившихся детей погибло 269 детей -29, 4 %. Перинатальная смертность среди многоплодной беременности составила 73%о. По гестационному возрасту умершие дети распределились следующим образом (таблица 2)
Таблица №2 Распределение умерших детей по гестационному возрасту
|
№ |
Срок беременности |
в % |
|
1 |
28-31 нед |
42% |
|
2 |
32-36 нед |
40% |
|
3 |
37 и более нед |
18% |
Как видно из таблицы, глубокая недоношенность является одной из важнейших факторов риска перинатальной смертности и доказывает неразрешимость этой проблемы без разрешения проблемы невынашивания.
Следующей причиной перинатальной смертности является гипоксия плода и асфиксия в родах, а также врожденные пороки развития. В наших наблюдениях за 2 года отмечено 27случаев с пороками развития это составило 6%. Среди тех и других преобладает доля незрелых новорожденных У вторых важно отметить обязательность проводимого генетического скрининга при многоплодной беременности. Помимо недоношенности, неблагоприятным фактором является и более высокая частота задержки развития плодов ( 40-72% ). Частота внутриутробной задержки одного или обоих плодов зависит от типа плацентации и составила при монохориальной двойне 72 % при бихориальной-40%.( 5).Доказано, что отставание плодов в росте начинается с 28 недель беременности, это отражает неспособность матки и окружающей внутриматочной среды обеспечивать потребности нескольких плодов.( 6, 7 ). Внутриутробная задержка развития плодов выявлена в 74 случаях - 16,4 %. Нарушения маточно- плодово- плацентарного кровотока различной степени, по данным УЗИ выявлено в 93 случаях это составило 20,5 %. Причем, по мере прогрессирования беременности их число увеличивалось., что по- видимому связано с истощением компенсаторных механизмов маточно- плодового- плацентарного кровотока в условиях конкурентного сосуществования двух плодов.
При многоплодной беременности также возможна антенатальная гибель и рождение антенатально погибшего плода ( 8, 9, 10 ) при живом 2 -ом или 3 -ем. За 2 года - 7 случаев ,( 1 - с тройни), что составило 1,5 %. Приведенные данные свидетельствуют о значительном увеличении риска летального исхода для плода и новорожденного при многоплодии. Для разработки мер профилактики перинатальных потерь имеет анализ и устранение материнской патологии , обуславливающие эти потери.
Таким образом, результаты исследования доказывают, что многоплодная беременность относится к фактору высокого риска возникновения акушерской и перинатальной патологии, поскольку уровень осложнений, сопровождающих данную беременность, довольно высок. Профилактика , своевременная коррекция возникающих осложнений и разработка оптимальной тактики ведения беременности и родов у женщин с многоплодием - существенный резерв профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
ЛИТЕРАТУРА
- М.А, Маркин Л.Б. Многоплодная беременность.- Киев, 1990.
- Чернуха Е.А, Кочиева С.К, Короткова Н.А // Акушерство и гинекология // - 1997- № 7 -C . 25-28.
- Егорова О.А Течение беременности и родов у женщин с многоплодной беременностью. Автореферат дис кан мед наук.- М,2002.
- Баева И. Ю. Анатомо-метрическая характеристика плодов и новорожденных близнецов при многоплодной беременности: Автореф. Дис. Канд.мед.наук. М 2005; 23.
- Висаитова М. Б. Течение беременности и родов, перинатальные исходы при двойне: Автореф. дис.канд.мед.наук. М. 2003; 24.
- Кулаков В. И. Клинические рекомендации по акушерству и гинекологии. . ГЕОТАР Медиа 2006; 142.
- Чернуха Е. А. Родовой блок. М: Триада X 2005; 127.
- Юлдашева О. Э. Особенности ведения многоплодной беременности, оценка родов и перинатальных исходов: Автореф.дис. ...канд.мед.наук. Уфа 2007; 27.
- Chang Y. L. Fetoscopic laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Taiwan J Obstet Gynec 2006; 45:4:294-301.
- Magann E. F., Doherty D. A., Ennen C. S. et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynec 2008; 12:2:324-326.