К вопросу сочетанного эхинококкоза органов грудной клетки и брюшной полости (обзор литературы)

Целью Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы является укрепление здоровья населения для планомерного достижения показателей здоровья уровня 30 наиболее развитых стран мира путем модернизации национального здравоохранения и увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения Республики Казахстан до 73 лет к 2021 году [1]. По результатам исследований и наблюдений, проведенных в разных странах, обнаружено, что современная тенденция в сфере общественного здравоохранения направлена на совершенствование и оптимизацию оказания специализированной медицинской помощи населению. Одним из примеров являются паразитарные заболевания. Эхинококкоз относят к одному из наиболее тяжелых видов антропозоонозов. Этой проблеме посвящено множество научно-практических работ. В Республике Казахстан (РК) начиная с 1995 года, наблюдается непрерывный рост заболеваемости эхинококкозом. За это время заболевание выросло с 1,4 до 6,4 случаев на 100 тысяч населения, то есть в 4,57 раза, особенно высокий рост наблюдался в трех областях СКО, Павлодарская область и г. Астана [2].

По статистическим данным в 2017 году отмечалось 2174,9 заболевших инфекционными и паразитарными болезнями на 100 000 человек населения [3].

Эхинококкоз является серьезной проблемой общественного здравоохранения в Казахстане. Его влияние очень велико на экономику с оценкой денежных потерь в США в размере 763 980 979 долларов в год [4].

Актуальность.

Кистозный эхинококкоз легких, зооноз, вызванный личинками ленточного червя Echinococcusgranulosus, считается основной проблемой общественного здравоохранения в странах, где собаки используются для ухода за крупными стадами. Несмотря на свою частоту и широко распространенную эндемичность, литература по кистозному эхинококкозу легких не систематизирована.

Это распространенное тяжелое паразитарное заболевание продолжает оставаться медицинской и народнохозяйственной проблемой во многих странах мира, в том числе и в РК. В связи с неблагоприятной санитарноэпидемиологической обстановкой и улучшением диагностики количество зараженных эхинококкозом ежегодно увеличивается. Скудность клинических проявлений эхинококкоза легких создает трудности для своевременного выявления данной категории больных. Это порождает немало ошибок и осложнений, частота которых колеблется от 26% до 52% [5].

Согласно данным ВОЗ, в последние годы из всех больных с эхинококкозом различных органов у 17-26% выявляется сочетанный эхинококкоз органов грудной клетки и брюшной полости. В настоящее время при сочетании эхинококкоза различных органов одновременное избавление пациента от эхинококкоза двух и более органов является объективной необходимостью. Одномоментные операции стали новым программным направлением хирургии.

Диагностика сочетанного эхинококкоза легких.

Несмотря на расхождения в литературе, некоторые закономерности можно различить. Соотношение легкого и печени выше у детей, чем у взрослых. Большинство легочных случаев обнаруживаются случайно при рутинной рентгенографии; также большинство инфицированных лиц остаются бессимптомными, пока киста не увеличится достаточно, чтобы вызвать симптомы. Симптомы обычно вызваны массовым эффектом от кисты. Осложнения (разрыв кисты, агрегированная инфекция) изменяют клиническую картину, вызывая кашель, боль в груди, кровохарканье или рвоту. Диагноз получают с помощью рентгенограммы грудной клетки или компьютерной томографии и подтверждают гистологией. Есть данные литературы, что предоперационная химиотерапия снижает вероятность посева и рецидивов. Лечение бензимидазолами является вариантом, когда хирургическое вмешательство недоступно или полное удаление невозможно.

Диагностика кистозного эхинококкоза легких производится с помощью визуализации и хирургическое вмешательство остается на сегодняшний день основным лечением [6].

Лечебная тактика при сочетанном эхинококкозе легких.

Лечебная тактика при изолированных поражениях эхинококкозом органов грудной клетки и брюшной полости в настоящее время достаточно четко определена. Изучены патофизиологические механизмы изменений, развивающихся в организме в ответ на операционную травму. Проведена сравнительная оценка их выраженности в зависимости от метода выполнения хирургического вмешательства [7].

Вместе с тем, остается неизученным вопрос о степени негативного воздействия операционной травмы на адаптационные резервы организма при одномоментном оперативном лечении больных с сочетанным эхинококкозом органов грудной клетки и брюшной полости. Недостаточно изучен вопрос о выполнении одномоментных последовательных операций. Эта методика не вошла в повседневную практику хирургов из-за травматичности, объема и продолжительности операции. Имеются разногласия в отношении тактики при двустороннем эхинококкозе легких. Спорным вопросом является очередность операции, а также безопасность одномоментных операций.

Ряд авторов рекомендуют начинать операцию со стороны наиболее тяжелого поражения, где имеются признаки угрозы осложнений. При отсутствии таковой нужно сначала удалять гигантские кисты или кисты, угрожающие разрывом. При двустороннем множественном эхинококкозе легких с равной величиной кист оперировать необходимо с той стороны, где в легком имеется большое количество кист. При двустороннем однокистозном поражении легких, когда размеры кист примерно одинаковы и не имеют признаков осложнений (кровотечение, прорыв, нагноение и т.д.), очередность операции практического значения не имеет. Имеются предложения оперировать одномоментно последовательно и даже одномоментно двумя бригадами. Однако противники одномоментных операций на легких считают, что такие операции носят больше престижный, нежели целесообразный характер [8].

При выборе тактики при двустороннем поражении эхинококкозом легких, по мнению некоторых авторов целесообразно последовательное хирургическое вмешательство сначала на одном, затем на другом легком с интервалом в 1-3 месяца.Однако сторонники одномоментных операций на легких указывают на то, что после удаления кисты с одной стороны оставшаяся эхинококковая киста с другой стороны начинает усиленно расти с последующими грозными осложнениями и поэтому рекомендуют оперировать другое легкое, не выписывая из стационара, как можно коротким интервалом (в 15-20 дней). Предложен также полный продольный, трансстернальный доступ для удаления эхинококковых кист из обоих легких. Однако данный способ является весьма травматичным и разрез не дает возможности произвести полную и тщательную ревизию плевральной полости с адекватной эхинококкэктомией. Также данный доступ весьма затрудняет произведение пневмолиза.

Последние три десятилетия 20 столетия ознаменовались стремительным внедрением достижений фундаментальных и прикладных наук в различные отрасли медицины. Малоинвазивные оперативные вмешательства в настоящее время продолжают интенсивно развиваться, совершенствоваться и внедряться в клиническую практику [9].

При выявлении сочетанного поражения эхинококкозом органов грудной клетки и брюшной полости, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи данной категории больных и достижения максимального медикосоциального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5-6% таких пациентов производятся сочетанные хирургические вмешательства [10].

Преимущество сочетанных операций состоит не только в том, что они избавляют больного от эхинококкоза двух и более органов, но и в том, что устраняется риск повторных операций и связанных с ними возможных осложнений. Игнорирование сочетанного поражения эхинококкозом является одной из основных причин неудовлетворительных результатов операций, даже выполненных на высочайшем профессионально-техническом уровне, что подтверждает анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения таких больных [11].

Широкие возможности сочетанных операций при сочетанном поражении эхинококкозом органов грудной клетки и брюшной полости привлекают все больше сторонников их внедрения в практическую хирургию. Однако до сих пор мало изучены вопросы тактики и объема проведения лечебно-диагностических мероприятий с использованием современных миниинвазивных технологий, некоторые положения спорны и нуждаются в уточнении. Миниинвазивная хирургия.

В ряде зарубежных и отечественных научно-практических источниках довольно подробно рассмотрены технические нюансы большинства производимых в настоящее время эндовидеохирургических операций [12], но не всегда четко определены как общие, так и частные показания и противопоказания к ним. В ряде случаев чрезмерное увлечение обсуждением технических аспектов этих операций приводит к меньшему освещению не менее значимых вопросов обследования больных, общей тактики их ведения и адекватного определения показаний к оперативному лечению с обоснованием целесообразности рекомендуемого варианта хирургического вмешательства традиционного (открытого) либо эндовидеохирургического(торакоскопического).

Общие показания и противопоказания к эндовидеохирургическим операциям в целом определены и уточняются по мере накопления опыта [13].

Современные достижения и высокий уровень развития анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять все более обширные и сложные оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов грудной клетки и брюшной полости [14].

Стремление хирургов выполнять сочетанные операции понятно, так как они избавляют больного сразу от нескольких заболеваний, устраняют риск повторных вмешательств и связанных с ними стрессовых реакций, повышают экономическую эффективность лечения, способствуют своевременной трудовой и социальной реабилитации больных. Надо отметить, что с введением единой национальной системы в здравоохранении особую роль приобретают экономические аспекты при выполнении сочетанных операций (15).

Опыт сложных одномоментных оперативных вмешательств остается относительно небольшим. Это объясняется отсутствием надежных объективных критериев прогнозирования результатов подобных вмешательств, являющихся главным фактором эффективности и оптимизации лечения. Последние десятилетия характеризуются появлением различных методик определения операционного риска. Тем не менее, оценка тяжести состояния больных с сочетанным эхинококкозом органов грудной клетки и брюшной полости для выбора хирургической тактики остается актуальной [16].

Заключение. Таким образом, многие ученые мира до сих пор не пришли к единому мнению в определении тактики лечения сочетанного эхинококкоза легких [17,18,19,20,21].

В то же время, организация оказания медицинской помощи населению с сочетанным эхинококкозом легких не изучена не только в РК, но и в мире. Более того, умеренное финансирование системы здравоохранения в настоящее время на фоне мирового экономического кризиса и недостаточное количество медицинских организаций с отделениями торакальной хирургии ухудшает общую ситуацию здравоохранения, с которыми сталкивается население. Отсутствие скрининга и низкий уровень ответственности населения за свое здоровье, к сожалению, позволяют этим болезням прогрессировать бессимптомно. Около 70% случаев впервые выявляются на приеме у торакального хирурга, когда болезнь прогрессировала, а управление организации выявления требует разработки и совершенствования клинических протоколов. В связи с потерей «золотого времени» для оказания специализированной помощи уменьшаются возможности излечения пациента, что в свою очередь приводит к увеличению уровня инвалидизации, смертности и, соответственно росту бремени для системы здравоохранения [22].

По данным литературы определены и активно используются протоколы лечения эхинококкоза легких в зависимости от клинической ситуации. Однако на сегодняшний день в связи с социально-экономической ситуацией в мировой экономике и в РК встает вопрос об оптимизации оказания медицинской помощи населению с сочетанным эхинококкозом легких в зависимости от места проживания пациента, что значительно облегчит нагрузку на экономику как локальную, так и государственную, облегчит работу медицинской сети, снизит количество осложнений и повысит качество жизни населения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы.
2. П.Р. Торгерсон и Б.Ш. Шайкенов Эхинококкоз в Центральной Азии: проблемы и решение. Алматы: 2004. 300 с.
3. Минздрав РК URL: http://dsm.gov.kz/ru/kategorii/statistika-0.
4. Ahmed SJ, Kaplan GW, DeCambre ME. Perinatal testicular torsion: preoperative radiological findings and the argument for urgent surgical exploration // J PediatrSurg. 2008. №43. Р. 1563-1565.
5. Ю.Л.Шевченко, Ю.А.Аблицов Эхинококкоз органов груднои клетки: состояние проблемы и результаты лечения // Вестн. Россиискои Военно-медицинскои академии. 2007. Т.17. С. 800-806.
6. Кулакеев О.К., Дифференцированное лечение эхинококкоза легких // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2002. №1. С. 24-27.
7. Curr Opin Pulm Med. Author manuscript; available in PMC 2012 May 30 // Curr Opin Pulm Med. 2010. №16(3). Р. 257-261.
8. Nepalia S1, Joshi A, Shende A, Sharma SS. Management of echinococcosis // J Assoc Physicians India. 2006. №54. Р. 458-462.
9. Назаров Ф.Г., Акимов Х.А., Исламбеков Э.С. и др. Диагностика и хирургическое лечение двустороннего эхинококкоза легких // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2002. №5. С.16-20.
10. Мусаев Г.Х. Гидатидозный эхинококкоз: диагностика и комплексное лечение: Автореф. дисс. ... д-р.мед.наук М., 2003. 96 с.
11. Каримов Щ.И. Хирургическая тактика при сочетанном эхинококкозе легкого и печени. Щ.И. Каримов, Н.Ф. Кротов, С. Мамараджабов и др // Хирургия Узбекистана. 2001. №3. С. 45-51.
12. Объективная оценка эндохирургических доступов: эволюция методики А.Ю.Созон-Ярошевича // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. 2002. Т.3, №5. С. 287-294.
13. Ю.Л.Шевченко, Ю.А.Аблицов, С.Б.Кашеваров, В.И.Василашко, А.Ю.Аблицов, С.С.Орлов Видеотехнологии в торакальнои хирургии // Альманах клиническои медицины. 2007. Т.16. С. 214-216.
14. Ю.А.Аблицов, С.Б.Кашеваров, В.И.Василашко, А.Ю.Аблицов, С.С.Орлов Видеотехнологии в торакальнои хирургии // Вестн. Национального медикохирургического Центра им. Н.И.Пирогова. 2007. Т.2,№1. С. 100-101.
15. С.А. Дадвани, А.В. Стреляева, В.К. Гостищев Малоинвазивные операционные вмешательства и химиотерапия при эхинококкозе // Анналы хирургии. 2000. №4. С. 38-41.
16. Кротов Н.Ф., Исмаилов А.С., Шоумаров З.Ф., Расулов А.Э. Видеоторакскопические вмешательства при эхинококкозе легких // Материалы международнои научно-практическои конференции "Проблемы эхинококкоза". Тезисы докладов. Махачкала: 2000. С. 88-89.
17. Hydatid disease in children: Our experience. Rahul Gupta a,*, Shyam Bihari Sharma b, Girish Prabhakar c, Praveen Mathur Formosan // Journal of Surgery. 2014. №47. Р. 211-220.
18. Pulmonary hydatid disease: Is capitonnage mandatory following cystotomy? Muhammad ShoaibNabi*, TalatWaseem, NaumanTarif, Kamran Khalid Chima International // Journal of Surgery. 2010. №8. Р. 373-376.
19. Pulmonary hydatid disease: What is the optimal surgical strategy? MuhammadShoaibNabi*, TalatWaseem // International Journal of Surgery. 2010. №8. Р. 612-616.
20. Surgery of uncomplicated pulmonary hydatid cysts: Capitonnage or uncapitonnage? Mohsen Sokoutia,*, SamadGolzari b,1, BabakAbriAghdam // International Journal of Surgery. 2011. №9. Р. 221-224.
21. Pediatric Department Experience in the Treatment of Pulmonary Hydatid Cysts in Children. Bayen Maalej1, Mohamed Ali Zghal1, *Hamdi Louati2, Hayet Zitouni2, Riadh Mhiri2, Lamia Gargouri1, Abdelmajid Mahfoudh11 // Int J Pediatr. 2018. Vol. 6, №6. Р. 69-75.
22. Khanna, S (Khanna, Sangeeta)[ 1 ] ; Das, J (Das, Jyotirmoy)[ 1 ] ; Mehta, Y (Mehta, Yatin)[ 1 ] ; Khan, AZ (Khan, Ali Zamir)[ 1 ] 'Pandora's box' of the developing world-perioperative implications of pulmonary infections // VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY. 2017. Т.2. Р. 21-24.