К вопросу о персонифицированном подходе к детям грудного и раннего детского возраста в группе риска по дефициту витамина Д

На сегодняшний день, одним из государственных приоритетов Республики Казахстан является сохранение и укрепление здоровья детского населения республики. Это связано прежде всего с тем, что здоровье детского населения страны напрямую определяет будущее страны, генофонд нации, научный и экономический потенциал общества. Более того, показатель здоровья детского населения и программы к его сохранению, наряду с другими демографическими показателями, являются чутким барометром социально-экономического развития нашей страны.

В последние годы все больший интерес в медицинском сообществе Казахстана вызывает содержание витамин D, имеющий «статус» прогормона в организме человека, в том числе и ребенка до трех лет. Данный витамин имеет достаточно широкое влияние на работу различных систем и функций организма человека, в том числе и центральную нервную систему. Более того в нашей республики проблема обеспеченности прогормоном Витамином D у грудных детей и детей до трех лет относится к разряду малоизученных, так как нет персонализированного превентивного скрининга в данной группе детского населения, а также отсутствие клинических исследований взаимосвязи между витамином D и метаболическими процессами, которые могут приводить к формированию патологических процессов в организме при дефиците, так и при гипервитаминозе витамина D.

Сегодня современное состояние общества в Республики Казахстан, выходит на новые темпы развития, побуждая граждан к высоким требованиям к своему здоровье и здоровье своей семьи. Одним из приоритетов государственных программ нашей республики является снижение младенческой и материнской смертности, а так же сохранение и укрепление здоровья детского населения. И это не удивительно, потому что здоровье детей и подростков в любом обществе и при любых социальноэкономических и политических ситуациях является актуальной проблемой и предметом первоочередной важности, так как оно определяет будущее страны, генофонд нации, научный и экономический потенциал общества. Более того, показатель здоровья детского населения и программы к его сохранению, наряду с другими демографическими показателями, являются чутким барометром социально-экономического развития нашей страны.

Начиная с 2008 года динамика демографических показателей нашей страны показывает, что показатель рождаемости остается практически на одном уровне. Однако, естественный прирост населения республики увеличился на 16,4%, показатель материнской смертности снизился в 2,5 раза, а показатель младенческой смертности снизился в 2,4 раза.

Наша республика, это единственная страна в ЦентральноАзиатском регионе, которая в 2015 году достигла 4-й Цели развития тысячелетия ООН («Снижение смертности детей до 5 лет жизни») снизила уровень детской смертности на 2/3 к 2015 г. от уровня 1990 года с 34,0%о до 11,9%о. В рамках Государственной программы «Денсаулық» на 20162020 годы в 2016 году достигнут индикатор снижения младенческой смертности, который составил 8,59, при плановом значении 9,59 на 1 000 родившихся живыми. Международные эксперты как консультативной группы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в области питания (NUGAG), так и постоянного комитета Организации Объединенных Наций (ООН) по проблемам питания (SCN), в которые входят специалисты из различных консультативных комитетов области эпидемиологии, общественного здравоохранения, педиатрии и реализации программ считают, что ухудшение здоровья детей связано с неполноценным питанием, гиповитаминозами, химическими загрязнениями окружающей среды, отсутствием навыков и привычек здорового образа жизни [1,2].

Таким образом, чтобы вырастить здорового ребенка необходимо создать условия для его полноценного воспитания и развития. По мнению экспертов ВОЗ, очевидно, что состояние здоровья детей напрямую зависит от питания. Особенно важно это учитывать у детей первого года жизни и раннего детства в период активного роста и их развития [3].

Пропаганда здорового питания среди кормящих матерей очень важна потому, что привычки питания, полученные человеком в детстве, сохраняются человеком до старости. Формируются эти привычки в семье и системе организованного детского питания [4,5].

Поэтому специалисты ВОЗ, в том числе и комитет ООН по проблемам питания (SCN), постоянно оказывает содействие в разработке глобальных руководств по мерам в области диетологии, в частности проблем дефицита витамина D, и жестко регламентирует процесс внедрения своих руководств в практическое здравоохранение на основе использования имеющихся надежных фактических данных [6,7].

Это связано с тем, что на сегодняшний деть большое количество исследований по витамину Д выявило широкое распространение дефицита этого витамина среди детей грудного возраста и раннего детства, независимо от времени года и места проживания [8,9].

По данным популяционных исследований, в Европе, США и Канаде распространенность дефицита витамина Д доходит до 80% среди взрослого населения. Исследование в Бостоне и штате МЭН в США показали, что дефицит витамина Д независимо от времени года имели 52% латиноамериканских и афроамериканских детей до года, а среди белых девочек до трех лет 48% [10].

Такие же результаты исследований получены в Саудовской Аравии, ОАЭ, Австралии, Турции, Индии и Ливане, где до 50% взрослых и детей до трех лет имеют уровень витамина Д менее 20 нг/мл (то есть дефицит витамина Д) [11].

Среди беременных женщин дефицит витамина Д достигает до 18% в Великобритании, до 25% в ОАЭ, до 80% в Иране и до 61% в Новой Зеландии [12].

В Европе каждая третья беременная женщина европейской принадлежности и до 90% беременных других рас имеют дефицит витамина Д. По данным Международного общества эндокринологов, 8 из 10 человек на планете не получают витамин Д в достаточном количестве [13,14].

Согласно экспертам ВОЗ, существуют четкие критерии нормы оценки статуса витамина D в организме человека (табл. 1), определяемые уровнем 25(OH)D в сыворотке крови, при этом рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(OH)D согласно международным стандартам (DEQAS, NIST) [15].

Таблица 1 Нормы концентрации 25 (OH)D3 в крови

Также в своем ежегодном докладе «Всемирная статистика здравоохранения» ВОЗ констатирует факт роста неинфекционных заболеваний над инфекционными, которые с каждым годом все больше затрагивают интересы детского населения планеты до трех лет. В 2013 году был утвержден «Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 20132020 годы», который направлен, прежде всего, на сокращение числа случаев преждевременной смерти от данной группы заболеваний на 25% к 2025 году [16,18,19].

В Республики Казахстан проблема обеспеченности прогормоном Витамином D у грудных детей и детей раннего возраста относится к разряду малоизученных. Это связано, прежде всего с тем, что нет персонализированного превентивного скрининга в данной группе детского населения, а также отсутствие клинических исследований взаимосвязи между витамином D и метаболическими процессами, которые могут приводить к формированию патологических процессов в организме при дефиците, так и при гипервитаминозе витамина D [20].

Однако следует учесть тот факт, что как международные эксперты консультативной группы ВОЗ в области питания (NUGAG), так и постоянного комитета ООН (ООН) по проблемам питания (SCN) все дети в возрасте до 1 года должны с первых дней жизни получать от 400 до 1000МЕ, или 10 мкг, витамина D в сутки с пищей или в виде лекарственного препарата в виде масленного раствора или водно-спиртового [21,22,23].

С другой стороны, Американская академия педиатрии указывает, что кормящим матерям можно давать высокие дозы витамина D (4000-6400 МЕ), так как при этом содержание витамина D в грудном молоке повышается до 873 МЕ/л, а токсических эффектов у матери не возникает. В искусственных молочных смесях содержится 40-100 МЕ витамина D на 100 ккал смеси (то есть приблизительно 400 МЕ/л).

Ребенку, который питается молочной смесью, нужно назначить 400 МЕ витамина D, если он получает меньше 1 л смеси в сутки [24, 25]. Дети старше 1 года и взрослые должны получать 600 МЕ витамина D ежедневно, люди старше 70 лет — 800 МЕ/сутки [26]. Следует отметить, что в предыдущих рекомендациях указывалась меньшая доза витамина D для детей первого года жизни — 200 МЕ/сутки, которая, однако, в отличие от 400 МЕ/сутки не позволяет поддерживать 25(OH)D на уровне 50 нмоль/л [27].

Эндокринологическое общество США рекомендует использовать более высокие профилактические дозы вита мина D, которые позволяют достичь 75 нмоль/л. Для этого детям первого года жизни нужно назначать по 400-1000 МЕ ежедневно (безопасно до 2000 МЕ), детям и подросткам от 1 года до 18 лет — ежедневно по 600-1000 МЕ (безопасно до 4000 МЕ), взрослым старше 18 лет — по 1500-2000 МЕ (безопасно до 10 000 МЕ) [28,29].

Таким образом, на сегодняшний день дефицит витамина D возникает у детей, находящихся на грудном вскармливании и детей раннего возраста, что требует более углубленного персонифицированного ведения как самого ребенка, так и его мамы до окончания грудного вскармливания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Kumar V., Yadav AK., Lal A2, Kumar V., Singhal M., Billot L., Gupta KL., Banerjee D., Jha V. A Randomized Trial of Vitamin D Supplementation on Vascular Function in CKD. //J Am Soc Nephrol. 2017. №28(10). Р. 3100-3108.
2. Urashima M1, Segawa T, Okazaki M, Kurihara M, Wada Y, Ida H. Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent seasonal influenza A in schoolchildren // Am J Clin Nutr. 2010. №91(5). Р. 1255-1260.
3. Neale RE, Armstrong BK, Baxter C, Duarte Romero B, Ebeling P4, English DR, Kimlin MG, McLeod DS, O Connell RL, van der Pols JC, Venn AJ, Webb PM, Whiteman DC, Wockner L. The D-Health Trial: A randomized trial of vitamin D for prevention of mortality and cancer // Contemp Clin Trials. 2016. №48. Р. 83-90.
4. Camargo CA Jr, Ganmaa D, Frazier AL, Kirchberg FF, Stuart JJ, Kleinman K, Sumberzul N, Rich-Edwards JW. Randomized trial of vitamin D supplementation and risk of acute respiratory infection in Mongolia // Pediatrics. 2012. №130(3). Р. 561-567.
5. Khalid A, Mohamed A, Khalid Y., Bruce L., Mohamed B., Abdel N./ A Randomized Trial of Vitamin D to Reduce Pediatric Asthma Exacerbations // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2015. №191. Р. 262-168.
6. Ann Anderson-Berry, Melissa Thoene, Julie Wagner, Elizabeth Lyden, Glenville Jones, Martin Kaufmann, Matthew Van Ormer, Corrine Hanson Randomized trial of two doses of vitamin D3 in preterm infants <32 weeks: Dose impact on achieving desired serum 25(OH)D3 in a NICU populationPublished: October 10, 2017 URL: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0185950
7. Daniel E Roth, Michael Leung, Elnathan Mesfin, Huma Qamar,Jessica Watterworth, Eszter Papp. Vitamin D supplementation during pregnancy: state of the evidence from a systematic review of randomised trials // BMJ. 2017. №359. Р. 523-527.
8. Farideh Vaziri, Samira Nasiri, Zohreh Tavana, Farkhondeh Sharif and Peyman Jafari. A randomized controlled trial of vitamin D supplementation on perinatal depression: in Iranian pregnant mothers. BMC Pregnancy and ChildbirthBMC series open, inclusive and trusted201616:239 URL: https://doi.org/10.1186/s12884-016-1024-7
9. Wagner C. L., Greer F. R. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents // Pediatrics. 2008. №122(5). Р. 1142-1152.
10. Wacker M., Holick M. F. Vitamin D — effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation // Nutrients. 2013. №10(1). Р. 111-148.
11. Elder C. J., Bishop N. J. Rickets // Lancet. 2014. №383(9929). Р. 1665-1676.
12. Iyer P., Diamond F. Detecting disorders of vitamin D deficiency in children: an update // Adv Pediatr. 2013. №60(1). Р. 89-106.
13. Holick M. F. Vitamin D deficiency // N Engl J Med. 2007. №357. Р. 266-281.
14. Abrams S. A., Tiosano D. Update on vitamin D during childhood // Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014. №21(1). Р. 51-55.
15. Christakos S., Dhawan P., Porta A., Mady L. J., Seth T. Vitamin D and intestinal calcium absorption // Mol Cell Endocrinol. 2011. №347. Р. 25-29.
16. Hill K. M., McCabe G. P., McCabe L. D., Gordon C. M., Abrams S. A., Weaver C. M. An inflection point of serum 25-hydroxyvitamin D for maximal suppression of parathyroid hormone is not evident from multi-site pooled data in children and adolescents // J Nutr. 2010. №140(11). Р. 1983-1988.
17. Zittermann A., Ernst J. B., Gummert J. F., Borgermann J. Vitamin D supplementation, body weight and human serum 25-hydroxyvitamin D response: a systematic review // Eur J Nutr. 2014. №53(2). Р. 367-374.
18. Holick M. F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets // J Clin Invest. 2006. №116. Р. 2062-2072.
19. Adams J. S., Hewison M. Update in vitamin D // J Clin Endocrinol Metab. 2010. №95. Р. 471-478.
20. Holick M. F., Binkley N. C., Bischoff-Ferrari H. A., Gordon C. M., Hanley D. A., Heaney R. P., Murad M. H., Weaver C. M. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An endocrine society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2011. №96. Р. 1911-1930.
21. Wharton B., Bishop N. Rickets. Lancet. 2003; 362 (9393): 1389-400. 14. Tangpricha V., Koutkia P., Rieke S. M., Chen T. C., Perez A. A., Holick M. F. Fortification of orange juice with vitamin D: a novel approach for enhancing vitamin D nutritional health // Am J Nutr. 2003. №77. Р. 1478-1483.
22. Grossmann R. E., Tangpricha V. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: a systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010 Aug; 54 (8): 1055-61. 16. Henderson A. Vitamin D and the breastfed infant // J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2005. №34(3). Р. 367-372.
23. Javaid M. K., Crozier S. R., Harvey N. C. et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study // Lancet. 2006. №367(9504). Р. 36-43.
24. Halicioglu O., Sutcuoglu S., Koc F., Yildiz O., Akman S. A., Aksit S. Vitamin D status of exclusively breastfed 4-month-old infants supplemented during different seasons // Pediatrics. 2012. №130(4). Р. 921-927.
25. Paediatric Formulary Committee. British National Formulary for Children 2013. In: British Medical Association tRPSoGB, the Royal College of Paediatrics and Child Health, and the Neonatal and Paediatric Pharmacists Group, ed. 65 edn. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press, 2013. 367 р.
26. Pietras S. M., Obayan B. K., Cai M. H., Holick M. F. Vitamin D2 treatment for vitamin D deficiency and insufficiency for up to 6 years // Arch Intern Med. 2009. №169. Р. 1806-1808.
27. McNally J. D., Iliriani K., Pojsupap S., Sampson M., O'Hearn K., McIntyre L., Fergusson D., Menon K. Rapid normalization of vitamin D levels: A meta-analysis // Pediatrics. 2015. №135(1). Р.152-166.
28. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 582S-586S. 23. Vieth R. The mechanisms of vitamin D toxicity // Bone Miner. 1990. №11. Р. 267-272.
29. Vogiatzi M. G., Jacobson-Dickman E., DeBoer M. D. Drugs, and therapeutics committee of the pediatric endocrine society. Vitamin D supplementation and risk of toxicity in pediatrics: a review of current literature // J Clin Endocrinol Metab. 2014. №99(4). Р. 11321141.