Социальные и экномические детерминанты здоровья. Неравенство в здоровье (обзор литературы)

Изменение парадигмы профилактики медицинской на профилактику социальную в широком смысле этого понятия может принести обществу чрезвычайно большие преимущества, как с экономии самих ресурсов. Достоверная и полная информация позволяет оценить масштабы проблем общественного здоровья спланировать систему превентивных мер.

Актуальность: Известно, что большинство болезней имеют многофакторную этиологию и развиваются в результате сложного взаимодействия между индивидуумом и средой обитания. Различия в воздействии факторов риска на здоровье индивидуумов и их уязвимости к ним зависят от индивидуальных характеристик, в частности пола, этнического происхождения, генетической предрасположенности и факторов, защищающих здоровье, таких как эмоциональная устойчивость, а также от социальных, экономических и экологических детерминантов, в частности, от уровня доходов, образования, условий жизни и труда. Эти важнейшие детерминанты, или «причины причин» влияют на возможность укрепления здоровья и формирования здорового образа жизни и поведения, а также на характер развития, проявления и последствий болезней. Поскольку здоровье формируется под влиянием широкой палитры факторов, профилактические программы в здравоохранении должны учитывать их комплексное действие и особенности проявления каждого из них. Анализируя общественное здоровье, особое внимание следует уделять наравне с биологическими, экологическими, природно-климатическими, медицинскими факторами, социально-экономическим детерминантам здоровья.

Социальная обусловленность здоровья известна человечеству давно. Еще в XIX веке в докладах Э. Чедвика поднимались вопросы влияния социального неравенства на точки зрения общественного здоровья, так и с точки зрения о распространенности ведущих факторов риска в популяции и определить приоритетные действия в сфере здравоохранения, состояние здоровья. Высокие уровни смертности и большая распространенность болезней среди малообеспеченных слоев населения по сравнению с состоятельными были и остаются ярким примером существующего неравенства в здоровье и его охране, связанной с различиями в доходах, образовании, условиях и образе жизни и т. п.

Исследованием взаимосвязи между социальноэкономическим статусом и здоровьем в США (Калифорния) был обнаружен существенный разрыв в показателях заболеваемости и смертности между различными этническими группами, где ведущим фактором оказался уровень благосостояния. Подтверждения определяющей роли социальноэкономических детерминантов в формировании индивидуального и популяционного здоровья были получены в многочисленных исследованиях, проведенных в большинстве европейских стран, в частности в Великобритании, Испании, Канаде, Литве, Нидерландах, Российской Федерации, Венгрии, Финляндии, Швеции, Украине. Доказано, что группы общества, находящиеся в неблагоприятном социальном положении, несут на себе большее бремя заболеваний, и в большей степени подвергаются воздействию неблагоприятных для здоровья факторов. Как правило, службы здравоохранения для них менее доступны и характеризуются худшим качеством в местностях, имеющих невыгодное, неблагоприятное расположение, где потребность в них высока. К группам высокого риска относятся люди с низкими доходами или недостаточным уровнем образования, семьи только с одним из родителей, одинокие пожилые люди, инвалиды, безработные, мигранты и т. д.

Концепция капитала здоровья является частью концепции человеческого капитала Беккера, привносящей качественные аспекты в экономическую концепцию труда (1). Человеческий капитал зависит и от профессиональных навыков, и от статуса здоровья.

В 1970-ых годах эта идея была рассмотрена Гроссманом и включала в себя и индивидуальные, и общественные инвестиции, поскольку здоровье предоставляет выгоды, получаемые на выходе, и выгоды полезности для человека и общества, возможно, в большей степени, чем другие товары или услуги, которые человек постоянно потребляет. Инвестирование в человека и общество это ресурс капитала здоровья, а потребление результат.

ЗДОРОВЬЕ21 содержит различные детерминанты здоровья и способы их взаимодействия (см. рис. 1). Различия в доходе и в возможности получения образования и работы тесно связаны с различиями в здоровье и в качестве жизни по странам и социоэкономическим группам. Здоровье человека определяют не только социоэкономические детерминанты. Статус здоровья для человека зависит и от событий, происходящих в жизни, а также от индивидуального выбора. Быть бедным означает, что человек находятся в худшей ситуации при процессе выбора и при стрессовых ситуациях. Здоровье очень зависит от социоэкономических обстоятельств и тем более от социоэкономической политики и ее реализации. Основные детерминанты включают уровень дохода, уровень образования и занятость. Взаимодействие между секторами в данном случае заключается в том, чтобы обеспечить поддерживающее здоровье и развитие, стимулируя сектора на определение и реализацию совместных усилий по развитию здоровья и экономики в целом.

Такие действия должны облегчить людям выбор в вопросах здравоохранения и стимулировать деятельность различных сообществ и организаций по охране здоровья дома, на работе, в школах и городах.

• ЗДОРОВЬЕ 21 предлагает следующие стратегии: политические меры, направленные на более справедливое распределение доходов (например, прогрессивная школа налогообложения), выгоды от социальной безопасности для лиц определенного возраста или для семей с низким уровнем дохода;
• гарантированность получения бесплатного доступа к здравоохранению и к образованию, а также субсидии для домохозяйств;
• меры по повышению рождаемости и увеличение желания учиться;
• привлечение экономических ресурсов в образовательные программы, отвечающие потребностям клиентов и установлению социального равенства;
• установление более высоких образовательных стандартов и сокращение численности учащихся в одном классе;
• реализация программ тренингов и трудоустройства, особенно для тех, кто до этого находился в менее выгодных условиях;
• гибкие условия работы;
• альтернативные виды социальной и общественной работы для снижения долгосрочной структурной безработицы; уточнение политических мер в области рынка труда с целью снижения возможности дискриминации по половому, возрастному и расовому признакам.

Фактически социальными детерминантами здоровья являются условия среды, в которых люди рождаются, растут, играют, учатся, живут и работают и которые оказывают влияние на состояние индивидуального и общественного здоровья [3, 7]. Они также определяют уровень физических, социальных и личных ресурсов, которые необходимы человеку для удовлетворения своих потребностей, социально-экономического роста и сопротивления негативному влиянию окружающей среды. Социально-экономические детерминанты здоровья являются главными предотвратимыми фундаментальными условиями, а не отдельными факторами риска, их влияние на здоровье опосредованно и не всегда является очевидным [8].

До сих пор социальные детерминанты здоровья не удостаиваются должного внимания. В свою очередь, стоит отметить, что акцент на индивидуальных факторах риска полностью перекладывает ответственность за здоровье и свою судьбу на индивида, не учитывая влияния внешней среды, что, само по себе, не может быть справедливым [9, 10].

На протяжении последних десятилетий эпидемиологи доказывали связь между социальными условиями, факторами окружающей среды и здоровьем. Тем не менее, крайне мало внимания было уделено значимости социальных детерминантов в формировании здоровья, связи между социальными условиями и факторами окружающей среды, справедливости в отношении здоровья, а также социальной справедливости [11, 12].

Результаты исследований показывают, что воздействие поведенческих факторов риска на здоровье не так важно, как влияние социальных детерминантов, таких как социально-экономический статус, образование и др.

Несмотря на то что проблемы воздействия социальных факторов риска на здоровье человека рассматриваются в работах отечественных и зарубежных ученых, состояние социально-экономических детерминантов и воздействие на них на муниципальном уровне попрежнему остается малоизученным, нет единого представления об их сущности, характере и механизмах воздействия на здоровье [13, 14, 15, 16].

Возросший всеобщий интерес к социальным детерминантам здоровья ускорил создание всемерной организацией здравоохранения Комиссии по социальным детерминантам здоровья (КСДЗ) [3, 7]. Улучшение состояния социальных детерминантов, по мнению экспертов, приведет к достижению справедливости в отношении здоровья, когда каждый сможет получить и реализовать свой потенциал здоровья [17].

Всемирная организация здравоохранения в своей Девятой рабочей программе представляет перечень факторов, влияющих на здоровье, таких как, развитие детей раннего возраста, образование, возможность получения и сохранения работы, условия труда, продовольственная безопасность, доступ к медицинским услугам, качество этих услуг, состояние жилья, уровень доходов. Другими важными факторами, оказывающими отрицательное воздействие на здоровье человека, являются несправедливое перераспределение ресурсов в самой системе здравоохранения, например, переизбыток врачей в городской местности. Так острая нехватка большинства узких специалистов в сельской местности затрудняет получение сельским населением медицинских услуг в полном объеме.

Некоторые социальные детерминанты, изначально имевшие непостоянный характер, например, острое заболевание, развод, временная безработица, социальноэкономические потрясения на уровне государства и другие подобные преходящие события, могут привести к персистирующей или постоянной уязвимости индивида. В противоположность этому, отдельные люди могут сталкиваться с отрицательным воздействием социальных условий в долгосрочной перспективе из-за хронической бедности, тяжелой болезни, инвалидности, длительной безработицы. В свою очередь, хорошее образование, социальная-экономическая стабильность, хорошая работа, карьера, высокий уровень культурной и общественной жизни обеспечивают неравнодушное общество, которое минимизирует многие потенциальные риски для здоровья [18].

Исследования показывают, что к влиянию социальноэкономических детерминантов на состояние здоровья наиболее чувствительны дети, молодежь, лица, получившие недостаточное образование, низкоквалифицированные работники, женщины, лица пенсионного возраста и беженцы. Их здоровье, помимо образования, социальноэкономического статуса их семьи и окружения, зависит также от пережитых стрессовых состояний, которые являются уникальными для различных возрастных категорий в определенный момент времени.

Другими словами, социально-экономические детерминанты здоровья являются неким социальным феноменом, который имеет свою сложную структуру и не до конца изученные механизмы влияния [19].

На самом деле, прежде чем рассуждать о формах влияния на социальные детерминанты и управлении ими, необходимо определиться с единой типологией данных факторов и прояснить их структуру.

Существует множество разнообразных подходов к классификации социально-экономических детерминантов. Учитывая отсутствие четкой границы между группами социальных факторов формирования здоровья, значительное количество работ, изучающих социальные условия, относит к их числу половозрастные и личностные характеристики [19].

В большинстве работ отечественных исследователей встречаются такие группы факторов, как социальноэкономические, зависящие от финансового и социального положения, факторы индивидуального стиля жизни, социально-демографические и медико-биологические факторы, социально-психологические, экологические, генетические и уровень развития здравоохранения [15, 20]. Заключение: таким образом, определен перечень отдельных детерминантов здоровья. К ним относятся пол, возраст, дошкольное образование и развитие, язык и грамотность, образ жизни, условия жилья и работы, гарантия занятости, бедность, район проживания, продовольственная безопасность и доступ к здоровой пище, социальная активность, доступ к социальным услугам, к первичной медицинской помощи и медицинским услугам, медицинская грамотность, уровень здравоохранения, развитие транспортной инфраструктуры, обустройство территории, доступность среды для людей с ограниченными возможностями, условия окружающей среды, государственная и территориальная политика в отношении здоровья, в том числе в распределении дохода, СМИ, безопасность.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРА

1. Marmot M. Review of social determinants of health and the health divide in the WHO European Region: final report. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2013.
2. Кирута А.Я. Влияние неравенства на качество человеческого потенциала в России // Вестник Института социологии. 2011. № 3. C. 67-87.
3. Chapman Audrey R. The social determinants of health, health Marmot M. Review of social determinants of health and the health divide in the WHO European Region: final report. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2013.
4. Kiruta AJa. Vlijanie neravenstva na kachestvo chelovecheskogo potenciala v Rossii // Vestnik Instituta sociologii. 2011. №3. Р. 6787.
5. Chapman AR. The social determinants of health, health equity, and human rights // Health and Human Rights. 2010. Vol.12., №2. P.17-30.
6. Jakab Z., Tsouros A.D. HEALTH 2020 achieving health and development in today's Europe // Cent Eur J Public Health. 2014. V.22., №2. P.133-138.
7. Яковлева И. В. Новые направления политики государств-членов ЕС в отношении обеспечения доступа мигрантов к услугам здравоохранения // Государственное управление. Электронный вестник. 2011. № 26. С. 8-14.
8. Шарабчиев Ю. Т. Современные вызовы ХХІ века и финансирование здравоохранения // Медицинские новости. 2011. №12. С. 24-36.
9. Commission on Social Determinants of Health (CSDH), Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization. Geneva: 2008.
10. Барг А.О., Лебедева-Несевря Н. А. Социальные факторы риска для здоровья как предмет эмпирического социологического исследования // Вестник Пермского университета. Философия. Психология. Социология. 2012. №4. С. 103-106.
11. Satcher D. Include a social determinants of health approach to reduce health inequities // Public Health Rep. 2010. V.125, Suppl 4. P.6-7.
12. Krech R. Social determinants of health: practical solutions to deal with a well-recognized issue // Bull World Health Organ. 2011. V.89.P. 703-709.
13. Миронов Б. Н. Благосостояние населения и революции в имперской России: XVIII начало XX века. М.: Новый хронограф, 2010. 267 с.
14. Sandra L.D., Deborah W. C. Social Determinants of Health: Knowledge to Effective Action for Change // JNP. 2015. V.11., Is.4. P. 424429.
15. Bambra C., Gibson M., Sowden A., Wright K., Whitehead M., Petticrew M. Tackling the wider social determinants of health and health inequalities: evidence from systematic reviews // J Epidemiol Community Health. 2010. V.64. P.284-291.
16. Антонова Н.Н. Социально-экономическая обусловленность качества здоровья Российского населения: социологический анализ. // Вестн. Волгогр. гос. ун-та. Филос. 2013. №1(19). С. 169-172.
17. Жигаев Д.С., Кику П.Ф., Шитер Н.С. Социальные факторы риска здоровью в структуре образа жизни // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. Т.62., №4. С. 33-38.
18. Стекольщиков Л. В., Герасимова Л. И. Современное исследование качества жизни, связанного со здоровьем, на популяционном уровне (обзор литературы) // Здравоохранение Чувашии. 2014. №4(1). С. 92-101.
19. Braveman P., Egerter S., Williams D.R. The Social Determinants of Health: Coming of Age // Annu. Rev. Public Health. 2011. V.32. P. 381-398.
20. Public Health Agency of Canada. Social Determinants of Health. Date modified: 2016-06-27. Available from URL: http:// cbpp-pcpe.phacaspc.gc.ca/public-health-topics/socialdeterminants-of-health/ Accessed on 26.09.2016.
21. Лебедева-Несевря Н. А., Цинкер М.Ю. Методические подходы и практика оценки риска, связанного с воздействием социально экономических факторов на популяционное здоровье в регионах России // Анализ риска здоровью. 2015. №3(11). С. 19-26.
22. Шабунова А. А. Здоровье населения в России: состояние и динамика: монография. Вологда: ИСЭРТ РАН6 2010. 264 c.