Судорожный синдром - одна из наиболее актуальных проблем педиатрической неврологии. Частота эпилепсии в популяции составляет 0,5-0,75% детского населения, а фебрильных судорог (ФС) - до 5% *1+. Около половины всех судорог приходится на возраст до 15 лет, из них наибольшее количество судорог отмечают в возрасте от 1 до 9 лет *2+. Частое развитие судорог в детском возрасте объясняют как особенностями нервной системы ребёнка, так и многообразием причин, их вызывающих [3].
Фебрильные судороги в подавляющем большинстве случаев наступают при резком подъеме температуры до высоких цифр, что связано с гипоксией головного мозга *4+. Известно, что при повышении температуры тела всего лишь на 10С интенсивность обменных процессов в головном мозге возрастает на 7-10%, следовательно, повышается и потребность в кислороде. При медленном повышении температуры тела судороги возникают значительно реже, так как имеется время для должного увеличения мозгового кровотока, препятствующего гипоксии *5+.
Этот механизм развития ФС во время лихорадки срабатывает далеко не всегда, иначе каждый ребенок с высокой температурой был бы подвержен таким припадкам *6+. Гипертермия, как правило, способствует развитию судорог при наличии предрасполагающих факторов: перинатальная патология головного мозга и наследственный фактор *7+.
В каждом возрастном периоде есть особенные этиопатогенетические факторы для возникновения судорожных синдромов, и, в частности, ФС *8+. У детей значительную роль в возникновении этого заболевания играют перинатальные факторы, в частности гипоксия мозга, аномалии развития, генетическая детерменированность, а также анатомофизиологические особенности детского мозга, которые предрасполагают к повышенной судорожной активности и возбудимости головного мозга даже при малейших метаболических сдвигах, происходящих в детском организме при тех или иных патологических состояниях [9].
Медицинская и социальная значимость проблемы определяется неуклонно возрастающей частотой данной патологии у детей. Однако, важнейшими вопросами для многих клиницистов, сталкивающихся с проблемой лечения ФС, являются: когда начинать лечение (после первого, второго и т. д. приступов); длительность лечения; возможные последствия лечения антиконвульсантами. Однако, вопросы, касающиеся ведения детей с фебрильными судорогами и длительной профилактики рецидивов с применением антиэпилептических препаратов (АЭП), до сегодняшнего дня остаются дискуссионными.
Цель исследования - выявить особенности клиники и течения фебрильных судорог у детей в периоде реконвалесценции.
Материалы и методы исследования. Обследовано было 51 ребенок до 5 лет с ФС, находившиеся в периоде реконвалесценции, т.е. в периоде выздоровления, характеризующиеся постепенным исчезновением ФС (в период до 5-6 летнего возраста) и восстановлением нормальной жизнедеятельности организма. В течение нескольких лет велись наблюдения за детьми с ФС, постоянно осуществлялся мониторинг, проводились мероприятия по их оздоровлению, периодически проводили осмотр, обследование.
Анализ распределения детей по полу показал, что всего было 23 девочки (45,1%) и 28 мальчиков (54,9%), т.е. соотношение мальчиков к девочкам составило 1,2:1, и это является подтверждением того, что компенсаторные возможности у девочек гораздо выше, чем у мальчиков. Для проведения адекватной оценки состояния детей с фебрильными судорогами больные были разделены на 3 группы:
- я группа - 20 (39,2%) пациентов, у которых ФС не повторялись или на протяжении срока катамнестического наблюдения повторялись не более двух раз - получали только симптоматическую терапию без назначения АЭП;
- я группа - 22 (43,1%) детей, у которых ФС повторялись более трех раз, но перехода в АФС не наблюдалось и этим детям на фоне симптоматической терапии назначались АЭП;
- я группа - 9 (17,7%) пациентов, у которых в последующем наблюдались афебрильные судороги (АФС) и которым назначались АЭП.
Пик возникновения ФС приходится на возраст от 1 до 2 лет: в 1 группе -49,9% пациент, во 2 группе - 46,2%, в 3 группе - 29,1% детей. У детей 3 группы ФС в дальнейшем перешли в афебрильные, а частота их возникновения в каждом возрастном периоде сохранялась высокой, несмотря на проводимую симптоматическую и антиконвульсивную терапию.
Диагноз устанавливался после тщательного сбора анамнеза, клинико-неврологической картины заболевания, лабораторных исследований. Клиниконеврологическое обследование включало сбор жалоб и детальный анамнез заболевания в ходе опроса детей и их родителей, анализ амбулаторных медицинских карт и стационарных выписок больного, тщательный объективный и неврологический осмотры.
Результаты исследования оценивались с помощью программы «Statistica 6.0» («StatSoft», USA, 2001). При нормальном распределении признаков использовались параметрические статистические методы (t-критерий Стьюдента). Результаты представлялись в виде М±т, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка. Для расчета корреляционных связей между признаками использовался критерий Спирмана. В качестве порогового уровня статистической значимости принято значение р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты анализа провоцирующих факторов в возникновении ФС выявили, что в 1 группе одним из основных факторов, послужившим возникновению ФС, явилась острая респитаторно-вирусная инфекция (ОРВИ) - у 53,2% детей, почти в равной степени пневмония - у 17,7% и острая кишечная инфекция (ОКИ) - у 21% детей, и в меньшей степени провокации ФС послужила ангина - в 8,1% случаях. У детей 2 группы ведущим провоцирующим фактором ФС послужила пневмония - у 39,8% детей, далее - ОРВИ - у 32,0%, ангина - у 8,1% и ОКИ - у 6,2%. К возникновению повторных ФС во 2 группе привела отмена АЭП в 6,2% случаях. Анализ провоцирующих факторов возникновения ФС в 3 группе показал, что пневмония и ОРВИ встречалась с одинаковой частотой - в 29,2% случаях, ОКИ - в 8,3% и ангина - в 4,1% случае. Отмена АЭП привела к возникновению повторных ФС в 3 группе в 29,2% случаях.
Данные исследования наследственности (анализ анамнестических данных) говорят о том, что в большей степени предрасположены к ФС дети с аналогичными судорогами у родителей (семейная форма ФС): наследственность отягощена у 19,4% детей 1 группы, у 15,4% - 2 группы, у 66,7% - детей 3 группы. ФС больше наблюдались у родственников I и II степени родства: у родных братьев и сестер выявлено в 10,3% случаях в 1 группе, в 16,9% случаях - во 2 группе, в 3 группе - в 25,0% случаях. Наличие ФС у двоюродных братьев и сестер выявлено у 4,6% детей 1 группы, у 13,4% - во 2 группе и у 16,7% детей в 3 группе.
Таким образом, провоцирующими факторами развития ФС являются ОРВИ, пневмония и ОКИ. Можно предположить, что наличие семейных случаев ФС является фактором риска возникновения ФС у детей. Наследственная отягощенность может играть одно из решающих значений в развитии АФС после дебюта ФС. Данные анамнеза течения беременности, показали, что нормально протекала беременность всего у 8,1% матерей детей 1 группы, у остальных течение беременности было отягощенным анемией, токсикозом, стрессами, TORCH инфекцией.
Анализ интранатальных осложнений, возникших в период родов у матерей обследованных детей, свидетельствует об их осложненном течении: стимулированные роды наблюдались у 27,7% - в 1 группе, у 55,4% - во 2 группе и у 62,5% - в 3 группе, т.е. у более половины матерей 2 и 3 групп обследованных детей. Рождение ребенка методом кесарево сечения и, следовательно, спинальная анестезия превалировали во 2 группе - 21,5% детей. Длительный безводный период и применение акушерских пособий для родовспоможения наблюдался преимущественно у детей 3 группы - 33,3% и 12,5%, чем во 2 группе (16,9% и 4,6%). Травмы во время родов получили более трети детей, а если также учесть, что беременность их матерей была осложненной практически у всех, то вырисовывается один из возможных факторов риска развития ФС у детей. Частота обвития пуповины вокруг шеи была почти одинаковой во всех трех группах: 32,9%, 36,9% и 29,2% соответственно по группам.
Оценивалось состояние новорожденного по шкале Апгар на первой минуте: родились в удовлетворительном состоянии 69,2% детей 1 группы, во 2 группе - в 1,22 раза меньше, и, наконец, в 3 группе в 3,9 раза меньше по сравнению с 1 группой (P<0,01; P<0,001).
Немаловажную роль в развитии ФС играют и сопутствующие заболевания, которые снижают иммунный статус, усугубляя течение хронических заболеваний, тем самым, создавая благодатную почву для развития ФС. В 1 группе пациентов в основном наблюдался рахит I степени - у 24,2% детей, а рахит II степени - во 50,8% и в 3 группе - 37,5%. Анемия разной степени тяжести наблюдается у 78,1% детей, в основном у детей 2 группы - у 63,1% анемия I степени и у 27,7% анемия II степени. Анемия III степени в 1 группе не наблюдалась, во 2 группе - всего лишь у 1,5%, в 3 группе - у 8,3% детей, что, возможно, является причиной частых простудных заболеваний ребенка, и, как следствие, появления ФС. Другой важной сопутствующей патологией детского возраста, непосредственно влияющей на иммунный статус ребенка, является гипотрофия. Гипотрофия I степени в 1 группе наблюдалась у 8,1%, во 2 группе - у 24,6%, в 3 группе - у 37,5% детей, в то время как гипотрофия II степени превалировала у детей 3 группы - 8,3% (в 1 и 2 группах составила 4,8% и 3,1%).
Такие заболевания детей как сепсис, пневмония, врожденный порок сердца, гипотрофия III степени отмечены преимущественно во 2 группе. Аллергический фон был наиболее ярко выражен во 2 группе - у 33,8% и в 3 группе - у 25,0% детей, а в 1 группе - только у 4,8% детей.
Частые рецидивирующие заболевания со склонностью к хронизации процесса отмечались в 3 группе детей. Например, частые заболевания верхних дыхательных путей в 1 группе было 33,9%, во 2 группе - 23,1%, а в 3 группе - 50%, почти такая же картина наблюдалась и с рецидивирующими заболеваниями желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и мочевыводящих путей. Дисбактериоз превалировал во 2 группе - в 2 раза больше, чем в 3 группе, а энурез во 2 группе был в 2 раза больше, чем в 1 группе. В 1 группе пациентов глистная инвазия наблюдалась у 11,3%, во 2 группе - у 40,0%, в 3 группе - у 33,3% больных.
При анализе эндокринной патологии отмечено, что диффузный зоб I степени в 2 раза чаще наблюдался в 3 группе, чем во 2 группе, а вот диффузный зоб II в 1 группе не встречался, во 2 группе - у 1,5% ребенка, а в 3 группе - у 16,7% детей. Паратрофия I степени выявлена у 3,2% детей 1 группы и у 1,5% - 2 группы, в 3 группе - не выявлена. Паратрофия II степени также не наблюдалась в 3 группе, а в 1 и 2 группах была одинаковой (6,5% и 6,9% соответственно по группам).
Соотношение общего количества болезней к количеству больных определяет индекс заболеваемости: в 1 группе составил 2,4, во 2 группе - 4,2 и в 3 группе - 4,4, что свидетельствует о высокой заболеваемости среди детей 2 и 3 групп, а также об ослабленном организме ребенка.
Таким образом, изучая сопутствующую патологию, установлено, что такие заболевания, как рахит II степени, наличие аллергических заболеваний и глистной инвазии являются провоцирующими факторами ФС, а также гипотрофия I степени, диффузный зоб II степени, хронические заболевания верхних отделов респираторного тракта и мочевыделительной системы создают благоприятную почву для развития АФС. Высокие показатели индекса заболеваемости следует рассматривать как фактор риска повторных ФС и их трансформацию в афебрильные.
Результаты лабораторных исследований выявили снижение кальция в крови: в 1 группе у 61,3% детей, во 2 группе - у 78,5%, а в 3 группе - у 70,8% детей. Определение содержания магния в крови выявило, что его концентрация была снижена у 35,5% детей 1 группы, у 47,7% - 2 группы и у 54,2% - в 3 группе. При измерении уровня неорганического фосфора в крови обследованных детей наблюдалось снижение его концентрации в 1 группе у 14,5% пациентов, во 2 группе - у 23,1%, в 3 группе - у 20,8%. Таким образом, снижение концентрации кальция, магния и фосфора в крови более характерно для детей с повторными ФС и с риском перехода ФС в афебрильные судороги.
В результате анализа перинатальных факторов, наследственности, заболеваний соматической сферы у обследованных детей установлено, что эти факторы внесли свою лепту в развитие ФС. По результатам исследований одним из основных провоцирующих факторов развития ФС является ОРВИ, второе место занимает пневмония и ОКИ. Наследственная отягощенность играет одно из решающих значений в развитии АФС после дебюта ФС. Следует отметить, что заболевания детей соматической сферы, гипокальциемия, гипомагниемия, гипофосфатемия создают благоприятную почву для развития АФС.
Исследование неврологического статуса детей проводилось по общепринятой схеме с динамическим наблюдением, не реже одного раза в полугодие. При изучении патологии со стороны черепно-мозговых нервов (ЧМН) центральный парез лицевого нерва отмечался чаще, чем другие виды нарушений (24,2%, 10,8% и 25,0%, соответственно), глазодвигательные нарушения превалировали у детей 9,7% и 8,3% групп, в то время как во 2 группе наблюдались лишь у 3,1% детей. Центральный парез XII пары ЧМН выявлен у 12,9% детей в 1 группе, у 7,7% - во 2 группе, у 20,8% - в 3 группе.
Повышение мышечного тонуса наблюдались во всех трех группах по двое детей из каждой группы, а снижение мышечного тонуса - у 17,7% детей 1 группы, в двух других намного меньше, например во 2 группе в 2,8 раза, а в 3 группе в 11 раз. Патология рефлекторной сферы в виде повышения сухожильных рефлексов в 1 группе выявлена у 3,2% детей, во 2 группе - у 6,2%, а в 3 группе не встречалась.
Статические расстройства с большей частотой отмечались в 3 группе обследованных детей: у 3,2% в 1 группе, у 1,5% во 2 группе и 4,2% ребенка в 3 группе. Локомоторные нарушения выявлены у 16,1% детей в 1 группе, у 10,8% - во 2 группе и у 41,7% - в 3 группе.
Следовательно, патология со стороны ЧМН, двигательной сферы превалировала у детей 1 и 3 групп, а неврологические расстройства координаторной сферы преимущественно наблюдались у детей 3 группы.
При изучении вида и характера судорог отмечено, что только в 3 группе характер судорог значимо изменился у 25,0% детей, в то время как в 1 группе эта цифра составила 1,6%, а во 2 группе - 3,1%. В 1 группе ФС представляли собой генерализованные приступы, которые развиваются в результате патологической активности, охватывающей оба полушария головного мозга одновременно. У 19,4% детей 1 группы, у 46,2% - 2 группы и у 37,5% - 3 группы первый приступ был тонический, у 8,1%, 21,5%, 4,2% пациента соответственно по группам - клонический.
Тоническими судорогами объясняются характерные черты большого эпилептического припадка. Спустя 10-20 сек тоническая фаза сменяется клонической, когда сокращения мышц чередуются с их расслаблением. Постепенно периоды расслабления удлиняются, и приступ заканчивается. Продолжительность редко превышает 1 мин. Такого рода приступы наблюдались в 62,9% случаях в 1 группе, в 26,2% - 2 группе и в 45,8% случаев в 3 группе. Сочетание генерализованных тоникоклонических приступов с миоклоническими отмечалось во 2 группе - у 1 и в 3 группе - у 2 детей, с абсансами - у 2 детей 3 группы.
Таким образом, при ФС наблюдались преимущественно генерализованные тонико-клонические приступы, которые могут служить критерием развития АФС.
Длительность ФС у детей оценивалась по субъективным данным родителей ребёнка. Длительность приступов в пределах 10 мин составляла в 1 группе у 75,8%, во 2 группе - у 41,5%, в 3 группе - у 20,8%. Длительность приступов от 10 до 30 мин выявлена у 16,1% детей 1 группы, у 53,8% - во 2 группе, у 50,0% в 3 группе. ФС сопровождались постприступным сном у 61,3% детей 1 группы, у 73,8% детей 2 группы и у 87,5% пациента в 3 группе. Постприступный сон отсутствовал у 6,5% детей 1 группы, во 2 группе - у 16,9% и у 8,3% детей - в 3 группе, но у них отмечалась после приступа вялость. Плач после приступа наблюдался только у 9,2% и 4,2% ребенка 2 и 3 групп соответственно.
Анализ психомоторного развития обследованных детей показал, что задержка моторного развития наблюдалась у 37,1% детей 1 группы, у 23,1% - 2 группы и у 37,5% - 3 группы, задержка развития речи произошла у 29,0% детей 1 группы, у 53,8% - 2 группы и у 50,0% - 3 группы. Задержка психического развития наблюдалась у 16,1% детей 1 группы, у 23,1% 2 группы и у 41,7% детей 3 группы. У 16,1% детей 1 группы и у 23,1% 2 группы были выявлены нарушения церебрастенического типа (повышенная утомляемость при физической работе и умственной деятельности, нарушение эмоционального равновесия, снижение памяти, психомоторная расторможенность, трудная управляемость поведением детей в детских учреждениях, школе и дома и др). Однако эти нарушения были представлены мягко и не вызывали существенной дезадаптации больных.
Оценка школьной успеваемости в ходе катамнестического наблюдения осуществлялась по табелям успеваемости школьников. В 1 группе было 35,5% школьника: из них 50,0% учились на «пятерки» и редко на «четверки», у 40,9% успеваемость была хорошая, у 9,1% - удовлетворительная. Во 2 группе 26,2% школьников: из них 44,7% учились на «пятерки» и редко на «четверки», у 31,6% успеваемость была хорошая, у 23,7% - удовлетворительная. В 3 группе большинство школьники - 91,7%: отличная и хорошая успеваемость выявлена в равном соотношении - по 31,8% детей соответственно, удовлетворительная успеваемость - у 36,4% детей.
Таким образом, задержка моторных навыков наблюдалась преимущественно у детей 1 и 2 групп, в то время как задержка речевого и психического развития в большей степени выявлена у детей, предрасположенных к развитию повторных ФС и АФС - во 2 и 3 группах. Низкие показатели школьной успеваемости наблюдались преимущественно у детей с повторными ФС и АФС, которые получали длительную антиконвульсивную терапию.
В результате проведения катамнестических наблюдений за детьми, перенесшими ФС в течение 4 лет, выявлено, что дебют ФС на фоне высокой температуры развился у обследованных детей в сроки с 6 месяцев до 4 лет. Пик заболеваемости приходится на период 1-2 года. Это видимо, связано с тем, что в этот период ребенок начинает ходить, и может произойти срыв адаптогенных механизмов, а также дети впервые начинают посещать детский сад, выходят из-под опеки матери, повышается возможность инфицирования.
В течение 6 месяцев после первого приступа у 95,2% у детей 1 группы приступы не повторялись, а у 4,8% детей приступы один раз повторились на фоне высокой температуры. У 66,3% детей 2 группы ФС не повторялись, у 29,2% повторились однократно, у 4,6% повторились в 2 случаях 5 раз, а в 1 случае - 3 раза, что послужило поводом к назначению АЭП. В 3 группе только у 20,8% больных детей в течение 6 месяцев после дебюта приступов не было, у 20,8% детей повторились 1 кратно, у 37,5% детей повторились до 5 раз, у 4,2% - ежемесячно по 1 разу, по 8,3% детей - до 5 раз в течение 6 мес и многократно в день при повышении температуры тела свыше 38°С. Во вторые 6 месяцев первого года после первого приступа у детей 1 группы приступы не наблюдались, во 2 группе у 78,5% больных также приступов не было, у остальных - повторялись на фоне высокой температуры, чего нельзя сказать о детях 3 группы, у которых даже на фоне приема АЭП продолжались приступы.
Анализ частоты приступов через 1,5 года после первого приступа показал, что в 1 группе на фоне температуры свыше 38°С у 1,6% ребенка наблюдались судороги 2 раза в месяц, во 2 группе - у 26,2% наблюдались однократно, в 3 группе - у 54,2% за полгода не было приступов, у 25,0% - однократно, у 12,5% - 2-5 раза. Почти в 2 раза, по сравнению с последним полугодием, увеличилось число детей без приступов в 3 группе. Через 2 года после первого приступа положение в 1 группе оставалось прежним. Во 2 группе количество детей без приступов увеличилось на 12,4% по сравнению с предыдущим сроком, а в 3 группе уменьшилось в 1,6 раза.
В 1 группе в период 1-3 года жизни картина оставалась прежней, во 2 группе количество детей без приступов увеличилось на 12,0%, в 3 группе увеличилось на 63,0%. Через 4 года после первого приступа в 1 группе отмечались еще у 3,2% детей однократные приступы при температуре свыше 38°С. Во 2 группе уже у 98,5% детей приступы не наблюдались, что свидетельствует об эффективности назначения АЭП. В 3 группе количество больных в состоянии ремиссии увеличилось на 20,9%.
Анализ результатов катамнестических наблюдений детей с фебрильными судорогами показал, что у детей, не получавших АЭП, ФС возникали в течение 4 лет не более 2 раз и не имели тенденцию к прогрессированию. В группе детей, получавших АЭП, наблюдались повторные ФС с тенденцией к быстрому купированию и восстановлению активного образа жизни. У детей, склонных к трансформации ФС в АФС, в каждом возрастном периоде повторные фебрильные судороги возникали почти с одинаковой частотой, что говорит о высоком риске развития АФС у данных детей. Не исключено, что первые фебрильные судороги у них являются дебютом эпилепсии.
Таким образом, первая в жизни ребенка ФС отнюдь не означает, что он уже болен эпилепсией, или с фатальной неизбежностью заболеет ею в будущем. Эпилепсией заболевают лишь те дети, которые обладают констелляцией необходимых патологических условий - факторов риска, определяющих эволюцию заболевания в сторону эпилепсии. Даже при наличии факторов риска необходимо определенное время для формирования заболевания от первых ФС до обоснованно диагностированных клинических форм эпилепсии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Понятишин А.Е. Редкие младенческие эпилептические синдромы, включенные в проект новой классификации эпилепсии (ILAE, 2001). Обзор литературы // Русский журнал детской неврологии. - 2011. - Т. 6. - № 3. - С. 21-35.
- Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Шелковский В.И., Пак Л.А. Фебрильные судороги у детей: теоретические и практические аспекты // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т. 5. № 2. - С. 66-74.
- Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Долинина А.Ф., Петрухин А.С. Фебрильные приступы (лекция) // Русский журнал детской неврологии. - 2010. - Т. 5, вып. 2. - С. 17-30.
- Фебрильные судороги. В кн.: Педиатрия. Под ред. Баранова А.А. (Серия: «Клинические рекомендации»). - М.: ГЭОТАР- МЕДИА, 2009. - C. 349-59.
- Jones T., Jacobsen S.J. Childhood febrile seizures: overview and implications. Int. J Med. Sci. - 2007. - 4.- P. 110-4.
- Броун Т.Р., Холмс Г.Л. Эпилепсия. Клиническое руководство. Пер. с англ. - М.: Изд-во БИНОМ, 2006. - 288 с.
- Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practical guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. - 2008. - 121. - P. 1281-6.
- Capovilla G., Mastrangelo M., Romeo A., Vigevano F. Recommendations for the management of «febrile seizures»: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia. - 2009. - 50 (Suppl.). - P. 2-6.
- Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. - 2006. - 992 p.