Выбор диуретической и метаболической терапии при лечении хронической сердечной недостаточности у пожилых больных

В статье приведены результаты исследования препарата «Римекор» и «Индапамид» их действие на заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности при хронической сердечной недостаточности (ХСН). «Римекор» и «Индапамид» способствует улучшению внутрисердечной гемодинамики (ФВЛЖ достоверно увеличивалось), все больные хорошо перенесли терапию.

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при хронической сердечной недостаточности (ХСН), являются повышение циркулирующей крови, последствием периферических отеков и гипоксия.

Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с периферическим отеком и гепоксией являются использование фармакологических средств, уменьшающих отеков, гепоксию и повышающих устойчивость организма к кислородной недостаточности. (1)

Особенно сложен выбор диуретического препарата и цитопротекторов у пожилых больных, в связи с наличием множественной сопутствующей патологии и особенности фармакодинамики лекарственных препаратов (2).

Основная цель лечения больных ХСН состоит в максимальном снижении риска развития сердечнососудистых осложнений и смертности от них. В связи с этим наиболее приемлемой признана терапевтическая стратегия, предусматривающая применение препаратов с различным механизмом действия.(3)

К таким препаратам можно отнести диуретиков и миокардиальные цитопротекторы, позволяющие снижению циркулирующей крови, последующим периферических отеков и оптимизировать метаболизм миокарда, переключая его с использования жирных кислот на утилизацию глюкозы.

Среди диуретиков наибольшие распространение в клинической практике имеют тиазидные диуретики. Тиазидные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия снижая реабсорбцию этих ионов в дистальных отделов канальцев и повышая диурез на 3050% (4).

Ярким представителем тиазидных диуретиков является Индапамид. Он широко применяется в лечении ХСН в виде монотерапии и в сочетании другими препаратами. (5) Согласно рекомендациям Индапамид может успешно применяться у пациентов с ХСН, особенно у пожилых больных.

Поиск препаратов тормозящих окисление жирных кислот, привел к появлению и внедрению в клиническую практику такого препарата, как Римекор.

В отличие от препаратов, блокирующих ферменты, необходимые непосредственно для ß- окисления жирных кислот, Римекор блокирует их поступление в митохондрии, что предотвращает их повреждение, вызванное ацилкорнитином и ацилкоэнзимом А, сохраняет возможность транспорта АТФ из митохондрий, а также активирует гликолиз (6,7).

Цель исследования - оценка качества жизни и эффективности лечения пожилых больных ХСН с использованием диуретической и метаболической терапии.

Материалы и методы.

В исследование было включено 40 больных мужского пола в возрасте от 65 до 79 лет с клиническими признаками ХСН IIIII ФК по классификации NYHA на фоне разных форм ИБС (25 пациента со стабильной стенокардией II-III ФК, 15- с перенесенным инфарктом миокарда).

Пациенты были разделены на 2 группы. Больным I основной группы (n20) в комплексное лечение включали Индапамид 2,5мг/сут. и Римекор в дозе 20мг/сут. в течение 12 недель. Больные II-группы (20) получали только базисную терапию. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания и применяемым дозам стандартной терапии. От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании, включая проведение биохимических анализов крови.

Эффективность проводимой терапии оценивалась по динамике клинических симтомов проявление одышки, отеков в конечностях и количество ангиозных приступов (все больные заполняли аналогичную шкалу одышки и боли при кашле- ВАШ), уменьшение слабости, измерение суточного диуреза, а также по динамике объективных данных: основных показателей гемодинамики (пульса, частоты сердечных сокращений, артериального давления), ЭКГ, ЭХО кардиографии (оценивали размера сердца, функцию выброса ФВ%, ударный объем (УО), минутный объем (мол/мин), сердечный индекс(СИ), сердечный выброс (СВ), фракцию выброса(ФВ).

В исследование не включались пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями, требующие комплексной терапии, ИБС страдающие нарушениями сердечного ритма проводимости (в том числе мерцательной аритмии), перенесщей инсульт, пороками сердца, сахарным диабетом, дыхательной и почечной недостаточностью, а также больные с психическими заболеваниями или злоупотребляющие алкоголем. За 7 дней до обследования были отменены ранее применявшие препараты.

До начало и после окончания 12 недельного исследования у всех пациентов была проведена оценка качества жизни (КЖ) с использованием «Миннесотского опросника качества жизни у пожилых больных».

Статическая обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и не параметрической статистики. Использовались стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок ранговых статистик и т.д., а также известные критерии значимости критерий Стьюдента и т.д.).

Результаты исследования и их обсуждения.

Все больные до начала терапии отмечали заметное снижение способности к выполнению видов деятельности, связанной с физической нагрузкой, самообслуживание, ходьба.

У больных изучаемой группы чаще наблюдались: одышка (в 40% случаев в I-группе, 36% случаев в II-группе); тахикардия (45% в I-группе, 32% в II-группе), ангиозные боли (в I-группе-26%, II-группе-21% ), периферические отеки (20% и 17% соответственно по группам). (рисунок 1).

На фоне проводимой терапии положительную клиническую динамику наблюдали в обоих группах. У больных первой группы применение Индапамида и Римекора приводило к значительному уменьшению клинических проявлении ХСН (одышки, периферические отеки, боли в области сердца), существенную снижению систолического и диастолического АД у больных сопутствующий АГ.

Лечение препаратами Римекор и Индапамида отмечалась субьективное улучшения состояния больных: уменьшились головные боли, головокружения, прошли кардиалгии, дискомфортные состояния, нормализовалась АД. В результате проведенного нами исследования было выявлено, что через месяц от начало лечения препаратом Римекор и Индапамид наблюдалось снижение САД с 185,5±1,5 мм.рт.ст. до 159,8±1,3; ДАД с 111,2±1,2 до 98,5±1,4мм.рт.ст.; через 2 месяца САД до 147,1±1,5 мм.рт.ст. и ДАД до 91,4±1,2 мм.рт.ст.; тогда через 3 месяца САД снизилось до 132,4±1,5 мм.рт.ст. и ДАД до 88,5±1,3 мм.рт.ст. (р<0,05), так применения в дозе 5 мг в сутки приводит к достижению целевого уровня артериального давления у больных пожилого возраста.

Наблюдалась положительное динамика показателей ЭКГ в обеих группах. Надо отметит, что более выраженные позитивные изменения показателей ЭКГ были обнаружены у больных, получивших Римекор и Индапамид. При проведении контрольных исследовании через 2 месяца наблюдалась нормализация синусового ритма в 1 группе у 78% больных, во 2 группе - 57%, желудочковая экстрасистолия в 1 группе 15% случаев, во второй 8%, нормализация зубца Т выявлены у 53% больных в 1 группе, тогда в 2 группе 31% больных.

Эхокардиографические показатели: масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) у пожилых больных ИБС на фоне лечения Римекор и Индапамида представлена на рисунке 2.

На рисунке 2 представлены изменения ММЛЖ и ИММЛЖ у пожилых больных ИБС на фоне приема Римекор и Индапамид. Через 1 месяц лечения Римекор и Индапамидом нами выявлена тенденции к снижению ИММЛЖ (с 127,2±5,2 до 117,8±5,1 г/м²), через 3 месяца достоверное снижение ММЛЖ (с 255,1 ±9,1 до 218,3±8,8 г/м²) и ИММЛЖ (с127,2±6,1 до 109,4±5,2 г/м²).

По результатам исследования при терапии Римекора и Индапамида через 3 месяца выявлено достоверное

снижение толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в систолу (с 1,84±0,1 до 1,41±0,1 и (с 1,91±0,2 до 1,4±0,1 соответственно, р<0,05).

По результатам анализов лабораторных данных уровень биохимических показателей не изменился по сравнению с исходными. Углеводный, липидный и электролитный обмен не изменился в течении 8-х недель от лечения препаратом .

Таблица 1 - Влияние терапии препаратами Римекор и Индапамида на биохимические анализы

Изучение качества жизни - важный аспект оценки проводимой терапии. Через 4 недель наблюдения качество жизни достоверно улучшилось. 97% пациенты отметили улучшение самочувствия, 99,9% пациентов изъявили желание продолжить прием препарата.

В процессе лечения оценивали качества жизни у пожилых больных ХСН по таким симптомам как головная боль, головокружение, нарушение сна, работоспособности, настроения. Опросник учитывал частату и выраженность симптомов по 5-ти балльной системе (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели качества жизни в процессе лечения Римекора и Индапамида

Положительное изменения в физическом статусе и кардиогемодинамике пациентов позитивно отразились на показателях качества жизни (КЖ). Сравнительная оценка показателей КЖ в двух группах свидетельствует о благоприятном влиянии добавления Римекора и Индапамида к стандартной терапии у больных ИБС. Согласно Миннесотскому опроснику КЖ больных с ХСН, в основной группе отмечается более выраженное улучшение КЖ-на 7,1%, а в контрольной группе -1,5%.

Серьезных побочных эффектов у пожилых больных, получавших терапию «Римекор» и «Индапамид», не зарегистрировано.

Добавление к стандартной терапии ХСН цитопротектора «Римекора» и диуретика «Индапамид» улучшает клиникофункциональное состояние пожилых больных с ХСН: уменьшает ФК ХСН, повышает толерантность к физической нагрузке, снижает ТМЖП и ТЗСЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца и увеличивает ФВЛЖ при возрастании коронарного резерва.

Включение Римекора и Индапамида в традиционную схему терапию приводило к повышению качества жизни пожилых больных с ХСН.

Выводы:

1. У пожилых больных ХСН на фоне терапии Римекором и Индапамидом отмечался положительный клинический эффект, что проявилось значительным уменьшением клинических проявлений ХСН по сравнению с больными, получавших стандартную терапию без включения Римекора и Индапамида.
2. Лечение Римекором и Индапамидом способствовало улучшению внутрисердечной гемодинамики (ФВЛЖ достоверно увеличивалось).
3. В основном все больные хорошо перенесли терапию Римекор с Индапамидом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. и др. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: руководство для практикующих врачей. - М.: Литтерра, 2006. - 158 c.
2. Моисеев В,С,, Мухин Н.А., Смирнов А.В. и др. Национальные рекомендации РКО, НОНР, РАЭ, РМОАГ, НОА, РНМОТ. Сердечнососудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции // Российский кардиологический журнал. - 2014. - №8(112). - С. 7-37.
3. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. - 2013. - №14(7). - С. 379-472.
4. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиологический вестник. - 2015. - №1. - С. 3-30.
5. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе // Вестник Росздравнадзора. - 2015. - №5. - С. 7-10.
6. Friedel H., Buckley M.M-T. Torasemide A review of ist pharmacology and therapeutic potential // Drugs. - 1991. - №41. - Р. 81-103.
7. Dunn C.J., Fitton A., Brogden R.N. Torasemide. Review of its pharmacology and therapeutic use // Drugs. - 1995. - №49. - Р. 121-142.