Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)в Республике Казахстан смертность от ишемической болезни сердца составляет 182,60 на 100 тыс. населения [1].
Одной из главных причин Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан (РК) «Денсаулық» на 2016-2020 годы является снижение смертности, в том числе от болезней системы кровообращения (БСК). Согласно итогам программы развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы на лидидирующей позиции стоят БСК по причине смертности населения и занимают 26%. В наибольшей степени среди всех болезней системы кровообращения преобладают инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром [2]. По прогнозу ВОЗ к 2030 году смерть от сердечнососудистых заболеваний может наступить у 23,6 млн человек трудоспособного возраста [3].
Городской кардиологический центр оказывает высокоспециализированную интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь населению Туркестанской области и г. Шымкент. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи значительно влияет на смертность от острых форм ишемической болезни сердца[4,5].
Цель исследования:
Изучить эффективность различных методов интервенционной стратегии в ведении пациентов с инфарктом миокарда в условиях Городского кардиологического центра (ГКЦ) г. Шымкент.
Материал и методы:
Проведен ретроспективный анализ 3725 случаев ишемической болезни сердца у пациентов, находившихся на стационарном лечении в городском кардиологическом центре в 2019г. Инфаркт миокарда диагностирован у 57,7 % больных и нестабильная стенокардия у 29,5% больных, другие формы ИБС у 12,8% больных. ИМ с зубцомQ встречался в 60% случаев. В поло-возрастной структуре преобладали мужчины в возрасте 30-69 лет, мужчин было 70%, городских жителей – 56%. Основная часть пациентов- 49% была доставлена скорой медицинской помощью (СМП), 6% госпитализирована по самообращению. Количество больных переведенных с районов по маршруту-40,8%.По направлению из консультативнодиагностической поликлиники (КДП) ГКЦ поступило 6,3% больных. Минуя приемный покой поступило 43% больных. После начала ангинозного приступа до 1 часа поступило 1 % больных,6,3% пациентов было госпитализировано до 2 часов от начала симптомов, до 3 часов-9% больных, 22% были доставлены до 6 часов от индексных событий, большая часть-26% доставлены до 12 часов, 35%- случаи поздней госпитализации после 12 часов. 56,7% пацинтам проведено чрескожное коронарное вмешательство. Балоннаяангиопластика (БАП) выполнена у 0,2% больных. 21 пациенту, поступившемув ОРИТ ГКЦ проводилась ТЛТ.
Результаты и обсуждение. Всего 1762 больным с ОКС и острым инфарктом проведена инвазивная стратегия, с целью достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии. Из них первичное ЧКВ у 292 (16,5%), в 91 (5,1%) случаях – неотложное ЧКВ, у 43 (2,4%) избирательное ЧКВ. Фармакоинвазивная стратегия проводилась у 146 (8,2%%) больных, срочная инвазивная стратегия у 73 больных (4,1%), ранняя инвазивная стратегия у 564 (32%) больных, поздняя инвазивная стратегия у 213 (13,3%) больных. 14 больным, поступившим в состоянии кардиогенного шока (КШ), было проведено первичное ЧКВ с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).Ангиопластику и стентирование при первичном ЧКВ проводили в инфаркт-связанной артерии (ИСА).Категория больных странсмуральнымИМ клинически была наиболее тяжелой: у 16% пациентов отмечалась нестабильная гемодинамика, из них СН по KillipII (Сердечная астма) у 35%, СН по KillipIII(Отек легких) у 24,3%,СН по KillipIV (Кардиогенный шок)у 41%, жизнеугрожающие нарушения ритма в виде желудочковой тахикардии у 30% больных, фибрилляции желудочков у 6,5% больных. Ложная аневризма бедренной артерий развилась у 0,02 % больных. В группе пациентов, которым провели первичное ЧКВ, кровотечений, инсультов не было, в основном все процедуры были завершены успешно.Летальность от инфаркта миокарда при сравнительном анализе за три года составляла: в 2017 г.- 4,2%; в 2018 г. – 3,6%; в 2019 г. – 3,9%. До внедрения стратегии первичного ЧКВ с использованиемконцепциифармакоинвазивной стратегии лечения летальность от инфаркта миокарда с зубцом Q была значительно выше и составляло 15-17%. Снижение летальности от инфаркта миокарда в нашем исследовании является показателем эффективности инвазивной стратегии и если учесть, что первичное ЧКВ часто проводилась наиболее тяжелым больным с нестабильной гемодинамикой и с жизнеугрожающими состояниями как отек легких, кардиогенный шок, жизнеугрожающие нарушения ритма. Причиной летальных случаев больше, чем у половины пациентов был ареактивный кардиогенный шок. До применения первичного ЧКВ смертность среди этих пациентов достигала до 95%.Применениереперфузионного лечения, внедрение программы, в результате которой впервые за последние годыбыла проведена масштабная реорганизация кардиологической службыпривело к тому, что частота реперфузионного лечения выросла, и оно стало доступно для большинства жителей Южного региона. В то же время, несмотря навысокоразвитуюкардиологическуюинфраструкту, достижение контрольных временных параметров еще остается проблематичным, что часто объясняется географическими условиями, отдаленностью сельских районов.Тромболизис успешно в наших исследованиях происходил у 56% больных с ОКСспST,востальных случаяхсохранялся остаточный стеноз сосуда и требовалась дополнительнаяреваскуляризация. С помощью чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) коронарнаяреперфузиядостигалась в 98% случаев и в ходе вмешательства устранялся стеноз.
Таким образом, наши исследования, проведенные на клинически тяжелом контингенте больных, подтведили эффективность и достаточную безопасность инвазивной стратегии – первичного ЧКВ.
Выводы:
- Эффективным и безопасным методом в лечении пациентов с ИМ является первичное ЧКВ.
- Первичное ЧКВ особенно показан больным с жизнеугрожающими состояниями: кардиогенным шоком, отеком легких, жизнеугрожающими нарушениями ритма.
- Догоспитальный фибринолиз с последующим ЧКВ остается разумной альтернативой первичному ЧКВ, когда ЧКВ будет отложено более, чем на один час.
Список литературы
- Информация ВОЗ: Ишемическая болезнь сердца. 2017. https://www.worldlifeexpectancy.com/ru/kazakhstan- coronary-heart-disease.
- Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан (РК) «Денсаулық» на 20162020 годы.
- Информация ВОЗ: Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень №317. – Январь, 2015. http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/
- 2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMl (European heart Journal 2017 -doi:10.1093/eurheartj/ehx095).
- ESC NSTE-ACS Guideines 2015. Roffi M, et al. EHJ 2016;37:267-315.