Резюме
Результаты проведенных клинических исследований показали, что применение антагонистов альдостерона дополнительно к комплексной терапии увеличивает выживаемость, уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2016 г. всем больным, имеющим симптомы ХСН (II–IV функциональный класс (ФК) по New York Heart Association (NYHA)) на сегодняшний день рекомендовано лечение антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР). В статье также приведены данные об отрицательном влиянии альдостерона на течение сердечнососудистых заболеваний, послужившие теоретическим основанием для более широкого использования в клинической практике препаратов, относящихся к классу АМКР. Рассмотрены сравнительные данние применения АМКР, полученные на основе проспективного анализа больных с диагнозом хронической сердечной недостаточностью.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, спиронолактон, альдостерон.
Актуальность проблемы: Известно, что гиперпродукция альдостерона является одним из ключевых моментов патогенеза ХСН вне зависимости от причины ее возникновения [2, 4–8]. Повышение концентрации альдостерона при ХСН обусловлено, с одной стороны, гиперпродукцией этого гормона надпочечниками вследствие избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), с другой – нарушением инактивации альдостерона в печени. Задержка натрия и жидкости под влиянием альдостерона вызывает объемную перегрузку сердца, а инициируемый альдостероном фиброз миокарда существенно снижает компенсаторные возможности сердца (одновременно повышая риск развития угрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти) [2, 9, 11, 12]. Итогом этих патологических процессов является постепенное прогрессирование систолической дисфункции левого желудочка. Блокада альдостерона – один из ключевых моментов патогенетической терапии ХСН. Однако доказано, что ни β -адреноблокаторы, ни блокаторы рецепторов к ангиотензину, ни ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (и-АПФ) не влияют на альдостероновый обмен [10]. Для этого используют антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Достижение нейроэндокринной блокады, позволяющей затормозить ключевые механизмы развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) — это очень важная цель терапии. На сегодняшний день воздействием на один из важнейших нейроэндокринных факторов является торможение эффектов альдостерона [3].
Таким образом, длительный гиперальдостеронизм влечет за собой снижение числа кардиомиоцитов в единице объема миокарда с развитием гипоксии миокарда, что в итоге ведет к снижению сократительной способности сердечной мышцы [1].
На сегодняшний день именно сочетание трех нейрогуморальных модуляторов (и-АПФ + β- адреноблокаторы + АМКР) является наиболее рациональной схемой лечения больных с ХСН.
Назначение адекватной терапии способно снизить риск развития сердечно-сосудистых, почечных осложнений, замедлить прогрессирование течение ХСН и нарушения функции почек, а также продлить жизнь больных с ХСН и улучшить её качество.
Цель исследования. Сравнить и изучить влияние антагонистов минералокортикоидных рецепторов на течение ХСН, на основе проспективного анализа больных с диагнозом ХСН.
Материал и методы исследования: Обследованы 64 больных с диагнозом ХСН у которых клинико-лабораторные анализы проводились до и после лечения. Из них 35 (54,69%) мужчин и 29 (45,31%) женщин, средний возраст больных составил 72,55±5,66 лет. Всем больным были проведены общепринятые методы исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ). Больные вне зависимости от генеза ХСН были подразделены на две группы в зависимости от применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов.
Результаты и их обсуждения: По итогам изучения было выявлено, что основными причинами развития ХСН были артериальная гипертензия (АГ) у 64,06% (n=41), ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 68,75% (n=44) больных, у 20,31% (n=13) пациентов имелись постоянную форму фибрилляции предсердий, у 12,5% (n=8) атеросклеротические пороки сердца, 14,06% (n=9) пациентов страдали сахарным диабетом. Среднее систолическое артериальное давление (САД) составляло 137,46±14,44 мм рт. ст. (при выходе из стационара 126,14±10,46 мм рт. ст.) и диастолическое АД (ДАД) 85,07±11,03 мм рт. ст. (при выходе из стационара 76,04±9,06 мм рт. ст.) Исходный уровень фракции выброса (ФВ) был составлен 39,4±7,6%. Средний показатель пульса составлял 81,4±22,6 ударов в минуту (при выходе из стационара 74,12±5,08 уд. в мин). Исходный уровень калия составлял 3,84±1,6 ммоль/л и 5,42±1,08 ммоль/л при выходе из стационара соответственно. Исходный уровень креатинина в крови составлял 113,2±3,8 мкмоль/л и 112,8±2,02 мкмоль/л при выходе из стационара соответственно. Пациенты первой группы, составившие 65,63% (n=42) получали верошпирон в сочетании с и-АПФ и бета-блокаторы, пациенты второй группы 31,25% (n=20) получали без антагониста альдостерона бета-блокаторы и иАПФ. При сравнении результатов больных, получавших и не получавших АМКР, было выявлено, что клинико-лабораторные показатели пациентов двух группы, которых получали АМКР, были сравнительно лучше. При сравнении данных показателей среди групп, получавших верошпирон, был отмечен положительный сдвиг показателей клинико-лабораторных анализов, в частности уровни калия и креатинина в крови у пациентов группы. Основные показатели представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Клинические характеристики больных по данным историй болезни
|
Показатель |
Значение |
Динамика показателей при выходе из стационара |
p |
|
Общее количество больных |
64 |
||
|
Причины ХСН Ишемическая болезнь сердца Артериальная гипертензия Атеросклеротические пороки сердца Фибрилляция предсердий |
68,75% (n=44) 64,06% (n=41) 12,5% (n=8) 20,31% (n=13) |
||
|
САД мм рт. ст. |
137,46±14,44 |
126,14±10,46 |
<0.001 |
|
ДАД мм рт. ст. |
85,07±11,03 |
76,04±9,06 |
<0.001 |
|
ЧСС, ударов в мин. |
81,4±22,6 |
74,12±5,08 |
<0.001 |
|
ФВ, % |
39,4±7,6 |
– |
– |
|
Креатинин в крови, мкмоль/л |
113,2±3,8 |
112,8±2,02 |
<0.05 |
|
Калий в крови, ммоль/л |
3,84±1,6 |
5,42±1,08 |
<0.001 |
Выводы: Таким образом, применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов у больных с ХСН, улучшает течение и прогноз болезни. Это является основанием для более широкого применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов в клинической практике. При этом обязателен динамический контроль клинических и биохимических параметров. Строгое соблюдение этих рекомендаций, повышает эффективность и снижает побочных эффектов антагонистов минералокортикоидных рецепторов особенно у больных пожилого возраста.
Литература
- Атрощенко Е.C. Роль альдостерона в патогенезе хронической сердечной недостаточности и эффективность применения его антагонистов. 2013. – №3. – С. 8-9.
- Гиляревский С.Р., Голшмид М.В., Кузьмина И.М. Роль антагонистов рецепторов альдостерона в профилактике и лечении сердечно-сосудистых и почечных заболеваний: реальность и перспективы // Рус.мед. журн. 2014. № 23. С. 1689–1693.
- Калягин А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное понимание проблемы. Применение ингибиторов ангиотензин – превращающего фермента и антагонистов АТ1- рецепторов ангиотензина // Сибирский мед. журн. – 2007. – №6. – С. 98-103.
- Карпов Ю.А. Применение эплеренона в кардиологии. Некоторые аспекты патофизиологии постинфарктного периода. Роль блокады альдостерона в терапии постинфарктного периода // Атмосфера. Новости кардиологии. 2012. № 2. С. 18–22.
- Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов при хронической сердечной недостаточности: показания к назначению и выбор препарата в свете современных знаний //Атмосфера. Новости кардиологии – 2015. –№1.– С. 21-26.
- Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН // Сердечн. недостат. 2017.
- Минушкина Л.О., Затейщиков Д.А. Эплеренон – селективный блокатор рецепторов альдостерона // Фарматека. 2007. № 3. C. 23–27.
- Guichard J.L., Clark D. 3rd, Calhoun D.A., Ahmed M.I. Aldosterone receptor antagonists: current perspectives and therapies // Vasc. Health Risk Manag. 2013. V. 9. P. 321–331.
- Hu L.J., Chen Y.Q., Deng S.B. et al. Additional use of an aldosterone antagonist in patients with mild to moderate chronic heart failure: a systematic review and meta-analysis // Br. J. Clin. Pharmacol. 2013. V. 75. P. 1202–1212.
- Iqbal J., Parviz Y., Pitt B. et al. Selection of a mineralocorticoid receptor antagonist for patients with hypertension or heart failure // Eur. J. Heart Fail. 2014. V. 16. P. 143–150.
- Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. 1999. V. 341. P. 709–717.
- Zannad F., Alla F., Dousset B. et al. Limitation of excessive extracellular matrix turnover may contribute to survival benefit of spironolactone therapy in patients with congestive heart failure: insights from the randomized aldactone evaluation study (RALES) Rales Investigators // Circulation. 2000. V. 102. P. 2700–2706.