Совершенствование персонифицированной превентивной медицинской помощи детям с факторами риска развития инсульта

На сегодняшний день в ежегодном докладе Всемирной организации здравоохранения, «Всемирная статистика здравоохранения», констатируется тот факт, что проблема неинфекционных заболеваний касается не только взрослого населения планеты, но и затрагивает интересы детского населения и статистический анализ, приводимый ежегодно в докладе, указывает на повсеместный рост инсультов в детской популяции. Утвержденный глобальный координационный механизм, в 2015 году по борьбе с неинфекционными заболеваниями, делает ставку наперсонифицированность к пациенту. Так как превентивный скрининг и индивидуальный подход врача клинициста к пациенту, в будущем заметно скажутся на снижении смертности или заболеваемости по тем болезням, которые он старается избежать. Ключевые слова: детский инсульт, превентивная медицина, персонифицированость.

Актуальность. Основной стратегией системы здравоохранения в странах с высоким уровнем дохода является внедрение здоровьесберегающих технологий и создания комбинированных служб амбулаторной и стационарной помощи в предупреждении материнской и младенческой смертности. Это связано с тем, что зачастую младенческая и детская смертность, а так же инвалидизация детского населения в будущем, напрямую связана с нарушением персонифицированного ведения пациента в перинатальном периоде. Создание подобных комбинированных служб и мультидисциплинарных бригад, работа которых основана на персонализации конкретно данного пациента, значительно снижает риск развития негативных последствий для здоровья пациента в будущем и прогнозирует более благоприятный прогноз для тяжелобольных пациентов [1].

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) представляя свой доклад, «Всемирная статистика здравоохранения», ежегодно констатирует тот факт, что в настоящее время проблема демографического и экономического бремени неинфекционных заболеваний (НИЗ) для большинства стран, является наиболее актуальной проблемой. Развитие превентивной медицины в медицинском секторе НИЗ позволили значительно снизить смертность населения, что в конечном итоге существенно снижает общую смертность как детского, так и взрослого населения.

Основным руководящим документом для практической реализации политических решений безусловно является разработанный ВОЗ и принятый Всемирной ассамблеей здравоохранения «Глобальный план действий по профилактике и контролю НИЗ на 2013-2020» [2,3,4].

В 2015 году ВОЗ утвердила глобальный координационный механизм, тем самым фактически завершив создание практических документов по борьбе с неинфекционными заболеваниями, ставя на первый план, прежде всего персонифицированность к пациенту [5].

Всемирная ассамблея здравоохранения также приняла комплексную глобальную систему мониторинга, включающую набор из 9 добровольных глобальных целей, которые предстоит достичь к 2025 году, и набор из 25 показателей, которые можно применять во всех условиях на региональном и страновом уровнях в целях мониторинга тенденций и оценки прогресса, достигнутого в реализации национальных стратегий и планов по НИЗ [6,7,8].

Данный координационный механизм утверждает, что применение стандартного скринингового набора обследований всех здоровых людей, осуществляемого один раз в год, не является эффективной мерой для предотвращения заболеваний, так как не ставит перед собой задачу индивидуальности к пациенту. Таким образом, массовый скрининг не рассматривая человека как конкретного индивидуума, с его индивидуальными особенностями организма, генетической предрасположенностью к тем или иным заболеваниям, вследствии чего, не дает гарантий эффективного и безопасного лечения пациента в будущем. Превентивный скрининг, или так называемая персональная Check-up диагностика, наоборот направлена на выявление изменений способных вести к заболеваниям и принятие адресных мер, направленных на предотвращение болезней и ведущих к улучшению состояния здоровья отдельного индивида. Это дает врачу клиницисту в будущем быть уверенным, в выполнение тех или иных профилактических мер по отношению к данному конкретному пациенту, которые заметно скажутся на снижении смертности или заболеваемости по тем болезням, которые он старается избежать [9,10,11].

Как уже было сказано выше, проблема НИЗ касается не только взрослого населения планеты, она затрагивает детское население и статистический анализ, приведенный в докладе, указывает на повсеместный рост цереброваскулярных расстройств (ЦВР) в детской популяции. Безусловно, дальнейшие нарушение функций центральной нервной системы (ЦНС), у подростков, достаточно часто будут обусловлены поражением головного мозга в перинатальном периоде [12].

Организацией PaediatricStrokeWorkingGroup, так же были опубликованы рекомендации по персонифицированному ведению детей с инсультом как в остром периоде, так и в периоде реабилитации. В материалах издания были четко сформулированы основные стратегии для профилактики, лечения и реабилитации после перенесенного инсульта у ребенка [13].

Таким образом, 75% рекомендации относятся к превентивным скрининговым программам, это подтверждает 128 рекомендаций выпущенной Американской рабочей группой по профилактике для первичного звена здравоохранения за последние 16 лет, которые представлены на сайте U.S.PreventiveServicesTaskForce (USPSTF), разделе «Recommendations», отдельно для взрослых, и для детей и подростков [14,15].

Согласно нашим исследованиям, проведенным в г. Алматы, Республика Казахстан (РК) установлены частота и факторы риска развития детских инсультов, однако только на статистических данных амбулаторно-поликлинической службы и отдела статистики двух детских клинических больниц г. Алматы. Однако до сих пор не утверждены международные требования в соответствии с рекомендациями ВОЗ и ЮНИСЕФ, о персонификации предотвращения в группах риска и ведения детского инсульта в остром периоде, несмотря на то, что сегодня уже определены наиболее существенные факторы риска развития инсультов и контроля их динамики, которые являются основой системы факторной профилактики данного заболевания.

Например, в 67,1% одним из основных факторов риска в развитии церебро-васкулярных расстройств (ЦВР) у детей первого года жизни является акушерско-гинекологический анамнез женщин, в котором в основном выявляются такие патологические состояния во время беременности как: сердечнососудистые заболевания (ССЗ), такие как анемия беременных, которые диагностируются у 58,3%, болезни мочеполовой системы, что составляет 28,4%, от всех обследуемых женщин, венозные осложнения у 22,6%, и наконец эндокринные заболевания у 19,9%.

Далее к факторам риска можно отнести патологию в самих родов: например, затяжные или стремительные роды составляют около 38% от всех родов, слабость родовой деятельности около 32%, неправильное предлежание плода 31,3%, преждевременное отхождение околоплодных вод 29,2% и наконец патология плаценты 18%.

Повсеместное выявление внутриутробного инфицирования плода так же является фактором риска для развития ЦВР в будущем, в тем более если диагностирована микст инфекция. Например, у 80,2% обследованных женщин г.Алматы, дети которых перенесли геморрагический инсульт диагностирована та или иная инфекция: у 38,3% диагностирована цитомегаловирусная инфекция, у 44,2% женщин вирус простого герпеса I и II типов, токсоплазмоз 15,5%, а хламидийная инфекция у 33,3%. Более того, микст- инфекция диагностирована более чем у 36,2% обследованных.

К факторам риска развития ЦВР в детской популяции так же можно отнести и гендерную принадлежность ребенка. Так, инсульты больше развиваются у мальчиков, что превышает в 2,2 раза, аналогичный показатель в группе девочек.

Все эти данные полностью подтверждают концепцию превентивного скрининга в здравоохранении, то есть активного выявления болезни и предболезненного состояния у лиц, сочетающихся или считающих себя здоровыми. [16,17]. Это связано с тем, что основной задачей превентивного скрининга, как это было сказано выше, является выявление у людей заболеваний и состояний с целью вмешательства, позволяющего предотвратить неблагоприятный исход (возникновение или прогрессирование заболевания, инвалидность, смерть).

Болонская система здравоохранения, принятая в РК, основана на системе здравоохранения Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии. Согласно рекомендации Национального скринингового комитета Великобритании для внедрения превентивной скрининговой программы должны быть доказательства полученные в высококачественных, рандомизированных контролируемых испытаниях, подтверждающие эффективность скрининговой программы в снижении смертности или заболеваемости[18,19]. Должны быть доказательства того, что скрининговая система в полном объеме (тестирование, дополнительная диагностика или вмешательства) приемлема для медицинских работников и населения в клиническом, социальном и этических планах. Кроме того, должен быть план управления и контроля скрининговой программы, а также согласованный набор стандартов качества [20].

Однако, при рассмотрении вопроса о включении программы скрининга в пакет профилактических мер системы здравоохранения должны учитываться не только возможности раннего выявления заболеваний, но и баланс пользы и вреда, возможных при реализации скрининга. Анализ затрат должен включать не только затраты на скрининг и обследования, но и на лечение дополнительно выявленных случаев заболеваний, что в условиях ограниченных возможностей системы здравоохранения может отразиться на доступности и удовлетворенности населения качеством медицинской помощи [21,22].

Таким образом, современные принципы концепции управления здоровьем заключаются в доказательности, обоснованности и эффективности внедрения любых профилактических программ и технологий, включая первентивныескрининги. Обязательным условием эффективности данной программы скрининга является возможность более эффективного лечения болезней (или снижения риска) на ранних стадиях, чем на стадиях с клиническими проявлениями, т.е. конечной целью превентивного скрининга является не раннее выявление заболеваний, а предотвращение нежелательных исходов - именно это важно для общества.

Заключение. Дляперсонифицированной превентивной медицины в области детской инсультологии, в РК уже достаточно данных, для прогнозирования развития ЦВР, в том числе инсульта в детской популяции. Выявленные такие ключевые факторы риска, как наличие в акушерско-гинекологическом анамнезе определенных патологических проблем со здоровьем матери и плода, в том числе внутриутробного инфицирования группой герпетических инфекций, в сочетании рядом смежных очевидных факторов, высока вероятность реализации инсульта в возрасте одного месяца жизни у таких детей. Все это обосновывает необходимость превентивного наблюдения и обследованияданной группы пациентов для своевременной диагностики возможной реализации инсульта.

Используемая литература:

1. Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2017 г.//Всемирная организация здравоохранения. Женева. -2017.-30с.
2. Политическая декларация совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними//Резолюция 66/2 Генеральной Ассамблеи ООН от 19 сентября. -2011.
3. Глобальное бремя болезней: Обновленная информация 2004 г. //Всемирная организация

здравоохранения. Женева. -2009.-76с.

1. «Глобальный план действий по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020» Всемирная организация здравоохранения. Женева. -2014. -114с.
2. Рамочная конвенция Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака.// Всемирная организация здравоохранения. Женева. -2003.-42с
3. Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. // Всемирная организация здравоохранения. Женева. -2004.-21с.
4. Основы политики в отношении алкоголя в Европейском регионе ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. -2006. -119с.
5. Глобальная стратегия по уменьшению вредного употребления алкоголя. // Всемирная организация здравоохранения. Женева. -2010.-48с
6. Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья. // ВОЗ. Женева. -2010.-60с
7. План действий по осуществлению Европейской профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями (2011-2016 гг.) Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. -2010. -19с.
8. World Health Statistics 2016: Monitoring health for the SDGs. World Health Organization. Geneva. -2016.136p.
9. United Nations Children’s Fund (UNICEF) (2016) Convention on rights of the child. Geneva: UNICEF. USA. - 2016. -50p.
10. Stroke in childhood. Clinical guidelines for diagnosis, management and rehabilitation.// Paediatric Stroke Working Group. London. -2004. - 25p.
11. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.000015 Stroke. 2009;40:e105-e276 Originally published March 30, 2009
12. Born too soon: the global action report on preterm birth. WorldHealthOrganization. Geneva. -2012.-46p
13. Walter W. Holland, Stewart S., Masseria C. Policy Brief - Screening in Europe.//WHO. Copenhagen.-2008.-1-3 p.
14. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.//Lancet. -2012.-Vol. 380. -Iss.9859. 2224-2260 p.
15. Walter W. Holland, Stewart S., Masseria C. Policy Brief - Screening in Europe.//WHO. Copenhagen.-2008.-1-3 P.
16. Health department of united kingdom. second report of the national screening committee. -London. -2000.-27 p 20. National Center for Health Statistics. Deaths, percentage of total deaths, and death rates for the 10 leading causes of death in selected age groups, by race and sex: United States, 2002. Updated November 2005; Available at: www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr53/nvsr53_17.pdf
17. 21. Политическая декларация совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними//Резолюция 66/2 Генеральной Ассамблеи ООН от 19 сентября. -2011.
18. 22. Фадеенко Г.Д, Несев А.О., Развитие профилактической медицины: отечественный и международный опыт (итоги Всероссийской научно-практической конференции неинфекционные заболевания и здоровье населения России)// Украинский терапевтический журнал. -2013.-№2.-132с.