РЕЗЮМЕ
В этой статье упор делается на особенности анестезии у детей при операциях на врожденных аномалиях верхней челюсти как «заячья губа» и «волчья пасть».
Ключевые слова: расщелина губы, расщелина неба, дооперационные исследования, анестезия,
Расщелина губы («заячья губа») и расщелина неба («волчья пасть») - это наиболее часто встречающиеся дефекты, при реставрации которых необходима анестезия. Несмотря на развитие анестезиологии и методов применения анестезии, данная группа пациентов имеет для сферы анестезии важное значение, так как обладает требующими особого внимания особенностями, среди которых врожденные пороки, преждевременное появление на свет, проблемы с дыханием, различные хронические респираторные проблемы, желательность проведения оперативного вмешательство в раннем возрасте (в частности у детей до 2-х лет) для получения успешных функциональных и эстетических результатов.
Дооперационные исследования. Стандартные дооперационные исследования выявляют у детей, имеющих расщелину губы или неба, чаще всего сразу несколько медицинских проблем. Анестезиолог прежде всего должен установить на какой постконцептуальной неделе (сумма гестрационного и календарного возраста ребенка) находится пациент и безопасно ли проводить операцию в этот период. Известно, что сила и частота эпизодов апноэ и брадикардии после операции соотносится с постконцептуальным возрастом пациента [2-4]. Чем меньше возраст, тем больше таких эпизодов. По этой причине некоторые медицинские авторитеты считают, что ранее 60 недель проводить элективную операцию небезопасно [3], другие же утверждают, что для обеспечения безопасности достаточно 44 недель [5]. Другими словами, минимальный возраст, при котором следует проводить операцию, в различных медицинских центрах устанавливается по-разному.
При расщелине губы и неба наблюдается до 150 различных синдромов [6] Как и при синдроме Пьера Робена, наличие микрогнатии и глоссопироза затрудняет и вентиляцию посредством маски и ларингоскопию пациентов с расщелиной неба. Из-за хронической обструкции дыхательных путей в состоянии покоя такие дети имеют легкую гипоксемию и гиперкапнию. Это состояние может перейти в легочную гипертонию, более того - в легочный порок сердца, что провоцируют серьезные проблемы в периоперативный период.
У 3-7 % детей с расщелиной губы и неба наблюдается врожденный порок сердца [3]. Главный из них - атриальный или вентрикулярный септальный дефект. Так как кардиальные аномалии, порой, невозможно установить вплоть до операции, необходимо тщательно опросить мать ребенка. Если ребенок быстро устает при кормлении либо плаче, это может стать симптомом периорального цианоза. До операции дети с врожденным пороком сердца должны наблюдаться у кардиолога, кроме того необходимо оптимизировать их состояние здоровья. В самых сложных случаях детям с тяжелым пороком сердца до исправления расщелины неба необходимо провести операцию на сердце.
Преоперативное голодание: минимализирует объем желудка, чтобы в процессе анестезии содержимое желудка не пришлось удалять из легких. Однако для того, чтобы дети не приходили на операцию беспокойными и обезвоженными, период голодания не должен быть продолжительным. Различные исследования показали, что оральное удаление прозрачных жидкостей за 2-4 часа до операции никак не влияет на объем жидкости в желудке, кроме этого обеспечивает более спокойное состояние ребенка [7]. Чаще всего детей до 6 месяцев разрешают кормить детским питанием за 6 часов и материнским молоком за 4 часа до операции, а в последние 2 часа удаляют прозрачные жидкости [3].
Лабораторные исследования: Небольшая анемия (90-110 г/л) у пациентов этой группы не является препятствием для анестезии. Поэтому в преоперативный период нет необходимости в процессе подготовки пациента делать переливание крови. Однако, необходимо учитывать, что для оптимального заживления ран желательно, чтобы уровень гемоглобина был не ниже 100г/л и верхние дыхательные пути были здоровы.
Премедикация: Принципы фармакологической премедикации практически не отличаются от пациентов с другими заболеваниями. При разлучении ребенка в возрасте до 1 года с родителями вероятность психологической травмы не очень высока, поэтому для этой группы премедикация не обязательна. В некоторых центрах для предотвращения вагусной сверхактивности в процессе манипуляций в верхних дыхательных путях используют стандартную внутримышечную антиколлинеацию [2]. Для более взрослых детей премедикация полезна. В этой области имеется много альтернатив. На наш взгляд, самым популярным остается лекарственное средство группы бензодиазепинов, растворимый в воде и обладающий коротким периодом действия мидазолам, используется назально либо орально и легко переносится детьми [4-6].
Информирование родителей о постоперационном состоянии ребенка - перевязанные руки, шов на языке, отек лица, кровотечение из ротовой полости и т.д. - уменьшат их тревогу и замешательство.
График операции: Согласно классическому направлению - операцию по исправлению «заячьей губы» проводят в возрасте от 3 до 6 месяцев, а исправление «волчьей пасти» осуществляется на 12-18 месяце жизни ребенка. Однако, в последние годы с развитием языковой среды, возможностей питания и отношений между родителем и ребенком, операции начали проводить в более раннем возрасте. Уже проводятся успешные операции на первых неделях жизни пациента с расщелиной губы [7-8]. Однако, в неонатальный период кардиоваскулярная и респираторная система младенца еще не сформирована, поэтому следует учитывать, что ситуации, повышающие легочную сосудистую резистентность, могут привести обратно к эмбриональному обращению. Поэтому до проведения неонатальной операции обязательным условием является заключение специалиста и соответствующая подготовка. Даже если прогнозируются успешные функциональные и эстетические результаты, то риски от анестезии должны быть тщательно изучены и продуманы, а само проведение операции должно осуществляться опытной командой, состоящей из анестезиолога, хирурга, медсестры и вспомогательного персонала.
Анестезия. Индукция: Операционное помещение должно быть теплым (25°С) и готовым к операции, обогревающее покрывало должно быть размещено на операционном столе. Младенцы могут быть усыплены на руках одного из родителей. Более взрослым детям можно нанести местную анестезию в виде крема EMLA (эвтектическая смесь для локальной анестезии) для дальнейшего проведения внутривенной анестезии. В этом случае можно провести индукцию внутривенными анестетиками. Если внутривенная анестезия невозможна, применяется ингаляционная анестезия посредством специальной маски. В последние годы используют быстродействующий изофлюран или севофлюран. Как только ребенок отключится необходимо начать вести мониторинг пульса посредством оксиметра, насыщение крови кислородом, наблюдать за кровяным давлением, электрокардиографией и температурой. Кроме мониторинга полезно установить прекардиальный стетоскоп. До и после анестезионной индукции необходимо сохранять тепло ребенка, чаще всего для этого используют обогревающее покрывало, хорошо пропускающее воздух.
Дыхательные пути: Анестезия всем детям, включая новорожденных, проводится посредством эндотрахеальной интубации, при этом используется нейромускульный блокиратор. Исключение составляют пациенты, у которых возможны проблемы с интубацией либо с применением маски. У детей с расщелиной неба зачастую в районе расщелины наблюдается сжатие языка и гортани, что провоцирует обструкцию дыхательных путей. Анестезиолог пальцами сильно надавливает снизу под мандибулой, что помогает правильно распределить давление языка на гортань и верхнее небо, препятствуя вентиляции пациента. По этой причине некоторым пациентам с расщелиной неба необходимо устанавливать воздуховоды. Если у пациентов с расщелиной губы ларингоскоп устанавливается без проблем, то у пациентов с расщелиной неба, особенно с левой латеральной расщелиной, установить ларингоскоп сложно из-за его попадания в расщелину и последующей блокировки. В таких случаях в расщелину устанавливают тампон либо дентальный фиксирующий бинт, что облегчает ларингоскопию. Если же у пациента имеются различные дефекты бронхиальной арки (жаберной дуги), среди которых синдромы Пьера Робена, Тричера-Коллинза или Голденхара, то в этих случаях ларингоскопию провести довольно сложно, поэтому в предоперационной палате должны находиться различные препараты для экстренного восстановления дыхания. Наличие стеклооптического бронхоскопа и ларингеальной маски может спасти жизнь пациента [5].
А при деформации Клиппеля-Фейла, когда происходит фузия шейных позвонков, нежелание вытягивать голову опять же затрудняет интубацию. За исключением указанных синдромов, заранее определить сложность интубации ребенка вызывает некоторые затруднения. Для интубации важным показателем является цефалометрическая радиография, особенно если носоглотка открыта менее, чем на 90° [3]. Гунавардана в своей работе с группой ASA I, куда входило 800 детей с расщелиной губы и неба, но не имеющих других сопровождающих аномалий, установил, что соотношение трудностей с интубацией у детей III и IV баллами по классификации Кормака и Лихена [4]составляет 86%, тогда как у детей с более низким баллом это соотношение составило всего 2% [5]. В этой работе также указывается, что чем выше возраст, тем меньше трудностей с интубацией, а у пациентов старше 5 лет такие трудности вообще не были выявлены. Однако, не следует забывать, что при наличии синдрома Тричера-Коллинза с возрастом интубация только усложняется [2]. Особый интерес в работе Гунаварданы вызывает тот факт, что все трудности, связанные с ларингоскопией, связаны с билатеральной расщелиной губы, либо ретроградацией. Это все позволяет уже в период преоперативных исследований более точно определить пациентов с возможными трудностями с интубацией. Опять же затруднения с питанием детей тоже является признаком того, что у них имеются проблемы с верхними дыхательными путями.
Ларингоскоп и эндотрахеальные трубки: Некоторые анестезиологи предпочитают клинки Макинтоша, мотивируя это тем, что с их помощью можно легко рассмотреть голосовые связки, другие анестезиологи используют прямые клинки Миллера или Флэгга [1]. Чтобы клинок не нанес травму, зацепив небную расщелину, а также для более свободной манипуляции клинками, используются тонкопрофильные детские клинки Роберта Шоу, Сьюарда или Окфорда. Неправильно проводить интубационное вмешательство, не видя голосовых связок. Эта операция считается элективной. Поэтому нельзя осложнять состояние пациента, нанося травму дыхательным путям.
Для операции по исправлению «заячьей губы» могут использоваться обычные эндотрахеальные трубки, но предпочтительны трубки RAE (Ring-Adain-Eiwyn) из поливинилхлорида, оральная форма которых устанавливается за ранее. Эти трубки позволяют проводить анестезию за пределами участка, где проводится операция. В операциях по исправлению расщелины неба наряду с трубками RAE используются спиральные силиконовые трубки, которые не перегибаются внутри ротовой полости. Если использование трубок RAE в операции не предусматривается, то применяется метод отделения системы анестезии от участка, где проводится операция, посредством прямоугольного коннектора Макгилла и воздуходувной фитинговой трубки. Однако, при использовании этого метода образуется «мертвое пространство» размером приблизительно 7см [1]. Альтернативой может послужить связывание системы анестезии посредством прямого Y-коннектора, далеко удерживая эндотрахеальную трубку, что позволяет отдалить коннекторы от требуемого участка и уменьшить «мертвое пространство».
Чтобы предотвратить повреждения при ларинготрахеальной мукозе и предупредить реактивный отек дыхательных путей в постоперационный период, величина эндотрахеальной трубки выбирается из расчета 15-20 см, причем от давления в дыхательных путях по краям трубки происходит небольшая утечка воздуха. Далее ведется мониторинг утечки, чтобы она не стала критической, при необходимости в заднефарингеальной области устанавливается тампон, причем таким образом, чтобы не мешать операции, таким образом, предупреждается аспирация крови в ротовой полости или в желудке. Однако, до проведения экстубации следует удостовериься, что тампон удален и установить какой-нибудь знак, подтверждающий это. В трубках RAE соотношение внутреннего диаметра с длиной такого как и в обычных трубках. При использовании этих трубок следует принять меры, чтобы случайно не установить трубки эндобронхиально, если диаметр трубок не соответствует пациенту, следует использовать гибкие пролонгированные трубки (Flex-Bend).
При косметическом исправлении «заячьей губы» соблюдение симметрии является обязательным условием. По этой причине эндотрахеальная трубка должна устанавливаться строго посередине. Трубка прикрепляется либо к нижней челюсти, причем так, чтобы не вызывать лицевого искажения, либо закрепляется в фарингеальной области. Так как лейкопластырь может намокнуть и остаться под перевязкой, до его использования на кожу следует нанести специальный клей (раствор бензоина). Очень редко (в частности после тяжелой интубации) трубку пришивают к деснам нижней челюсти. В операциях по исправлению расщелины неба эндотрахеальная трубка стабилизируется открыванием рта.
Позиция: Положение пациента имеет очень важное значение для операции. При операции по исправлению расщелины неба, а в некоторых случаях и расщелины губы, следует максимально вытянуть и выпрямить голову пациента. Если эндотрахеальная трубка расположена непосредственно под голосовыми связками, то при вытягивании головы трубка может выйти за пределы голосовых связок. Поэтому в большинстве случаев эндотрахеальная трубка проталкивается до одного из бронхов, пациенту дают передохнуть и трубка оттягивается назад, располагаясь в 1-1,5 см до дна. Здесь важно правильно установить позицию, после чего прослушать оба гемиторакса и вновь проверить расположение трубки. Для максимального вытягивания головы при приведении пациента в надлежащее положение необходимо не подкладывать под его плечи что-либо, а приподнять пациента полностью посредство полностью облегающего тело пациента покрывала, что облегчит его дыхание [1]. После того как эндотрахеальная трубка стабилизирована, с помощью перорального зонда проводят декомпрессию желудка.
Проведение анестезии: На этом этапе целью анестезии является создать: а) чистые и открытые дыхательные пути, б)достаточную глубину анестезии, в) нормальную температуру тела, г)нормокапнию (нормальное напряжение двуокиси углерода в крови), д) достаточный запас крови, е) баланс жидкости. Для этого используются различные реагенты, которые выбираются в зависимости от предпочтений анестезиолога. В этой возрастной группе проводят контролируемую вентиляцию, наиболее подходящую физиологии пациента [2]. В зависимости от длительности операции и уровня возможной послеоперационной боли могут использоваться опиаты. Раннее использование опиатов (2-3 мг/кг) способствует мягкой экстубации и максимально устраняет дискомфорт в ощущениях ребенка. Спокойная компиляция уменьшает кровотечение в дыхательных путях. Другим методом является применение опиатов после экстубации, когда врач уверен в достаточной вентиляции.
Потеря крови: В операциях по исправлению расщелины губы потери крови являются минимальными. В операциях по исправлению расщелины неба потеря крови тоже не слишком высокая, практически не требующая переливания крови [1]. С целью успокоить участка, где будет проводиться операция, а также уменьшить потерю крови, используется стандартный метод сосудосужающей местной анестезии путем прокалывания участка. И хотя известно, что дети менее восприимчивы к аритмогенному воздействию сосудосуживающих средств, следует тщательно следить за возможностью преждевременной вентрикулярной систолой. Даже аритмии, появляющиеся в процессе применения галотана, по большей части результат не сосудо-сужающих средств, а инъекции, то есть в случае возикновения аритмии следует избегать уменьшения уровня анестезии, а вместо этого применить к менее аритмогенному реагенту. При возникновении аритмии в голову приходит мысль, что у ребенка гиперкапния [6]. В нашей практике выяснилось, не смотря на применение изофлюрана, у пациентов не было выявлено аритмии, что связывалось с тем, что анестезия была не поверхностной, и вместо адреналина использовался эфедрин (1% лидокаина + 1/100 000 норадреналина). Локальная анестезия при исправлении расщелины губы никак не влияла на потерю крови во время операции, а при исправлении расщелины неба - сводила к минимуму.
Послеоперационное наблюдение. Экстубация проводится по окончанию процедуры, когда пациент полностью проснулся и все его рефлексы находятся в рабочем состоянии. До пробуждения пациента необходимо контролировать наличие кровотечения в ротовой полости. Хирург обеспечивает необходимое состояние гемостаза, после чего извлекает тампоны. Чтобы передать пациента с высушенным прооперированным участком анестезиологу для экстубации, хирург минимилизируют вентиляцию. Чтобы не навредить прооперированному участку, следует максимально уменьшить назофарингеальную аспирацию.
Чтобы ребенок случайно не повредил прооперированную область, ему могут перевязать руки. Поэтому давление крови можно измерить на ногах. Как только анестезиолог удостоверится, что можно вести наблюдение за давлением, что внутривенные каналы и дыхательные пути чистые и открытые, он перекладывает пациента на бок и перевозит в послеоперационное помещение.
На раннем послеоперационном этапе следует избегать седативного воздействия. В процессе интенсивной терапии и восстановления пациента следует, как можно раньше создать возможность присутствия родителей, что тоже уменьшает необходимость использования обезболивающих и седативных препаратов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Интенсивная терапия в педиатрии: практическое рук / под ред. В. А. Михельсона. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 552 с. - ISBN 978-5-9704-0530-7
- Морган-мл.Дж.Эдвард. Клиническая анестезиология. Кн.1: рук.для врачей/Дж.Эдвард Морган-мл. Мэгид С.Михаил; пер. с анг. - М.:Бином; СПб.: «Невский Диалект»,1988.-431с. ISBN 5-7998-0107- 6(Изд.Бином) ISBN 5-7940-0026-0
- Kurth CD, LeBard SE. Association of postoperative apnea, airway obstruction, and hypoxemia in former premature infants. Anesthesiology 1991; 75: 22-6.
- Steward DJ. Preterm infants are more prone to complications following minor surgery than are term infants. Anesthesiology 1982; 56: 304-6.
- Gregory GA, Stewart DJ. Life threatening perioperative apnea in the —ex premie”// Anesthesiology 1983; 59:495-8.
- Ward CF: Pediatric head and neck syndromes. Katz J. Stewart D. ed: Anesthesia and Uncommon Pediatric Diaseases. Philadelphia: WB Saunders, 1993, s.3
- Screiner MS, Triebwasser A. Keon TP. Ingestion of liquids compared with preoperative fasting in pediatric outpatients. Anesthesiology 1990; 72: 593-7
- Ingebo KR, Rayhorn NJ, Hecht RM, Shelton MT, Silber GH, Shub MD, Sedation in children: adequacy of two-hour fasting. J Pediatr 1997: 131 (1Pt 1): 155-8/