АННОТАЦИЯ
Выраженность болевого синдрома у детей разная. Связано это с феноменом гиперчувствительности слизистой оболочки толстой кишки, а также в связи с незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника. Отмечают также незрелость ферментных систем у новорожденного, как следствие усиления бродильных процессов. Становление микробиоценоза на первом году жизни ребенка также способствует усиленному газообразованию.
Ключевые слова: кишечная колика у новорожденных, грудное кормление, рацион матери, факторы риска.
Термин «колика» - происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Колика - патогенетически гетерогенный клинический синдром, в основе которого всегда лежат приступообразные боли в животе. Cловесное описание более взрослых пациентов - это неприятное, вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Кишечная колика - частное проявление абдоминального болевого синдрома, являющегося кардинальным признаком многих заболеваний органов пищеварения. У маленьких детей эквивалентом боли являются беспокойство, крик, отказ от груди матери. Боли могут проявляться чувством быстрого насыщения и переполнения желудка. Реакции на боли в брюшной полости очень индивидуальны, но в любом случае врач должен расценивать боль в животе, как объективную реальность. Болевые импульсы, возникающие в органах брюшной полости, передаются по нервным волокнам двух типов. По волокнам типа А импульсы вызывают ощущение острой и четко локализованной боли, а по волокнам типа С - неопределенную тупую боль.
Афферентные нейроны этих волокон находятся в ганглиях задних корешков спинного мозга, а некоторые аксоны пересекают среднюю линию и восходят к мозжечку, среднему мозгу и таламусу. Перцепция боли происходит в постцентральной извилине коры головного мозга, в которую поступают импульсы из обеих половин тела. Боль, возникающая в органах брюшной полости, ощущается на уровне того сегмента, из которого иннервируется пораженный орган. Боли в эпигастральной области наблюдаются при патологии диафрагмы, кардиального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Боли в правом подреберье возникают преимущественно при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, головки поджелудочной железы, ДПК, печеночной кривизны толстой кишки, реже - сальника и диафрагмы. Боли в левом подреберье появляются при поражениях желудка, поджелудочной железы, селезеночного изгиба толстой кишки, диафрагмы, левой доли печени. Дистальная часть тонкой кишки, слепая кишка с червеобразным отростком, вся проксимальная половина толстой кишки, брыжеечные лимфатические узлы, сальник дают боли в околопупочной области.
Опоясывающие боли характерны для поражения поджелудочной железы. Боли в правой подвздошной области могут указывать на аппендицит, поражение конечного отрезка подвздошной кишки, илеоцекального угла, при синдроме подвижной слепой кишки. В левой подвздошной области боли чаще обусловлены поражением сигмовидной кишки, при заинтересованности дистального отдела толстой кишки, мочевых путей и органов малого таза боли ощущаются в надлобковой области. Разлитые боли в животе могут свидетельствовать о перитоните, кишечной непроходимости, абдоминальной форме геморрагического васкулита, разрывах паренхиматозных органов, спаечных процессах; иногда такие боли наблюдаются при выраженном асците и метеоризме. Кишечная колика обусловлена дискинетическими явлениями в толстой кишке и чаще наблюдается во время или после приема пищи.
Это связано с возникающими одновременно гастроилеальным и гастроцекальным рефлексами, сущность которых в том, что спустя 1-10 минут после приема пищи возникает периодическое повышение моторной активности кишки, которое сопровождается гиперемией и секрецией слизистой оболочки. Гастроцекальный рефлекс вызывает массивную моторную деятельность одновременно всех сегментов толстой кишки. Гастроцекальный рефлекс возникает после каждого приема пищи. При интенсивно возбуждающейся толстой кишке массивные движения могут привести к поносам. Перистальтические волны больших движений толстой кишки достигают прямой, вызывают растяжение ее стенок, обусловливая позыв к дефекации. А также боль при кишечной колике обусловлена повышенным газообразованием и растяжением стенки кишечника. При этом мелкие пузырьки газа «бомбардируют» слизистую оболочку толстой кишки, потенцируя болезненные ощущения. То есть газонаполнение кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания сопровождается спазмом участков кишечника и, как следствие - болевым синдромом.
Выраженность болевого синдрома, а так же возможность коррекции колик режимными мероприятиями у детей разная. Связано это с феноменом гиперчувствительности слизистой оболочки толстой кишки, а также в связи с незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника. Отмечают также незрелость ферментных систем у новорожденного, как следствие усиления бродильных процессов. Становление микробиоценоза на первом году жизни ребенка также способствует усиленному газообразованию. Дефекты рациона матери при грудном вскармливании ребенка - еще одна причина появления детских колик. Употребление острых, пряных и продуктов, вызывающих повышенное газообразование, а также цельного коровьего молока способствует развитию у детей колик. Чем меньше гестационный возраст ребенка и масса тела при рождении, тем выше риск развития у младенца детских колик. Курение матери во время беременности и после родов увеличивает риск возникновения колик у ребенка в 2 раза.
При этом социальный статус, образование, работа матери не имеют значения для развития данного состояния у малыша. Повышается риск развития колик у детей, чьи матери во время беременности занимались «умственным трудом», что связано с гиподинамией женщины и, как следствие, развитием гипоксии плода с последующей незрелостью систем ребенка. Клинически младенческие кишечные колики протекают с болями в животе, носящими спастический характер, и сопровождаются длительным плачем, беспокойством, сучением ножками. Диагностическими критериями могут быть следующие признаки: возраст 1-6 месяцев; продолжительность симптомов более 10 процентов от времени суток; рекуррентный характер симптомов. Несмотря на то, что приступы колики повторяются достаточно часто, общее состояние ребенка хорошее, в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, у него хороший аппетит. Диагноз «младенческая кишечная колика» ставится в том случае, если общая продолжительность колик составляет 2-3 часа в сутки. Чаще всего кишечная колика обусловлена следующими факторами: функциональной незрелостью нервно-мышечного аппарата кишечника; ферментной недостаточ-ностью/незрелостью; особенностями состава микрофлоры; пищевой непереносимостью; нерациональным вскармливанием.
При диагностике колик важно не пропустить какого-либо патологического состояния, которое может проявляться как детские кишечные колики - плач, беспокойство, вздутие живота, нарушения стула и т.д. При детских коликах не ухудшается общее состояние ребенка, не происходит отставание в весе и в психомоторном развитии. Общий анализ крови, мочи, копрологическое исследование - без патологических сдвигов. В диагностики колик можно использовать так называемый «дневник плача». В дневнике родители отмечают частоту плача, связь с примами пищи, стулом и т.п. Назначение при таких состояниях анализа кала на микробиоценоз нецелесообразно, так как у детей первых месяцев жизни происходит становление микробиоценоза и полученные данные будут неинформативны. Неоднозначна и оценка анализа кала на углеводы (в связи с транзиторной «недостаточностью» ферментных систем кишечника).
Терапия колик имеет несколько этапов. В первую очередь важно психоэмоциональное состояние матери и окружающих ее родственников. Возникновение колик, может как реакция организма ребенка на неблагоприятную психоэмоциональную среду в семье. Педиатр должен объяснить маме, что данное состояние не вызвано нарушением в здоровье ее малыша. Следует обязательно провести беседу с родственниками, окружающими маму и ребенка, объясняя, как важен психологический климат в семье для правильного развития ребенка. Важно назначить терапевтические мероприятия, иногда и медикаментозные. Во-первых, следует нормализовать рацион питания матери. Исключить цельное коровье молоко. При этом кисломолочные продукты обязательно должны входить в рацион кормящей женщины. Ограничить употребление продуктов, вызывающих избыточное газообразование.
При искусственном вскармливании рекомендуются смеси, содержащие в качестве жирового компонента короткоцепочечные триглицериды, при выраженных коликах возможно применение смеси с частично гидролизованным белком. Необходимо внести коррективы в режим кормления ребенка: интервалы между кормлениями сократить, и, соответственно, уменьшить объем разового кормления (особенно при искусственном вскармливании). Второй этап - это постуральная терапия. После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном положении (под углом 45°, животиком вниз) в течение 10-15 минут, для отхождения воздуха, заглоченного во время кормления. Между кормлениями и во время приступа колик малыша выкладывают на живот. Рекомендуется тактильный контакт кожи живота ребенка и живота матери. Обычно колики исчезают при оптимизации режима вскармливания или при подборе адекватной молочной смеси. При неэффективности данных мероприятий назначаются лекарственные препараты, обладающие спазмолитическим, и ветрогонным действием. Одни из них - средства на основе симетикона или растительного происхождения.
Препарат Плантекс на основе растительного сырья: содержит плоды фенхеля, его эфирные масла, лактозу. Лактоза является основным углеводом женского молока, реализуя его энергетический и пребиотический эффекты. В настоящее время в педиатрической практике у младенцев распространенным стал диагноз «лактазная недостаточность», основанный лишь на обнаружении повышения экскреции углеводов кала. Однако эти изменения указывают только на неполное переваривание углеводов в кишечнике. Для стула здоровых младенцев характерно наличие остаточных сахаров: будучи субстратом для толстокишечной микрофлоры, они помогают поддерживать кислую среду, в которой угнетается рост патогенных микроорганизмов. В городской поликлинике № 4 обратившимся 28 детям с кишечными коликами в возрасте от 3 недель до 6 месяцев применили препарат Плантекс.
На фоне применения Плантекса отмечено, что колики более легкой степени купировались приемом только одного Плантекса; в более тяжелых случаях терапия дополнялась семитиконом, спазмолитическими препаратами, введением специальных смесей. На фоне применения Плантекса ни у одного ребенка не отмечено повышения содержания углеводов в кале, усиления диспепсии, прибавки массы тела. В двух случаях на фоне применения Плантекса отмечались кожные аллергические реакции. Значит, ветрогонный и спазмолитический растительный препарат Плантекс можно рекомендовать детям раннего возраста в качестве фоновой терапии кишечных колик. Нужно учитывать возможность индивидуальной непереносимости, аллергических реакций, что требует отмены препарата. Дозировки по 1 пакету в сутки детям раннего возраста, с увеличением до 2 пакетов в сутки детям после 2-3 месяцев (содержимое пакетика высыпать в бутылочку, залить 100 мл свежекипяченой воды, охлажденной до температуры, приемлемой для питья, и взболтать до полного растворения гранул). Давать ребенку в несколько приемов в течение суток. Гранулы для приготовления чая могут быть добавлены по частям (на кончике чайной ложки) в пищу (молоко), в случае, если ребенок не пьет воду, и таким образом содержимое пакетика может быть дано в течение дня. Противопоказанием для применения может являться аллергическая реакция к компонентам препарата. При развитии кишечных колик на фоне дисбиотических нарушений рекомендовано выявление причины, а в последующем применение пробиотических препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
- 1 Болезни органов кровообращения: Рук. для врачей / Под ред. Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1997.- 832 с. 2 Метелица В. И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии : справочное издание / В. И. Метелица; Под ред. Е. И. Чазова. - М. : Медицина, 1980. - 304 с.Метелица В. И.
- Справочник кардиолога по клинической фармакологии : справочное издание / В. И. Метелица; Под ред. Е. И. Чазова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1987. - 367 с.
- Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь : справочник / под ред. Е. И. Чазова. - 2-е изд., стер. - М. : Медицина, 1990. - 640 с.
- Неотложные состояния. Диагностика и лечение : справ. рук. / под ред. Е. И. Чазова. - М. : Медицина, 2002. - 704 с.
- Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Т. VI : рук. для практикующих врачей / под ред. Е. И. Чазова, Ю. Н. Беленкова. - М. : "Литтерра", 2006. - 972 с. - (Рациональная фармакотерапия).