АННОТАЦИЯ
При экстренном оперативном вмешательстве первичный осмотр анестезиолога, дополнительное обследование и лечебные мероприятия могут проводиться одновременно. Правильный выбор метода обезболивания во многом определяет успех лечения больного. В современной экстренной анестезиологии необходимо использовать все существующие методы общего и регионарного обезболивания, разнообразные современные медикаментозные средства.
Ключевые слова: экстренные хирургические операции,анестезиология, больные, лечение, профилактика.
Экстренная анестезиология подразумевает круглосуточный характер работы, увеличение потока больных в вечернее и ночное время, ограниченные возможности обследования и консультаций со специалистами и более опытными коллегами. Ситуацию в последние годы осложняют повышение уровня заболеваемости и травматизма. Между тем требования профессионального плана не терпят никаких отговорок: в любой сложившейся ситуации больной имеет право на получение качественной медицинской помощи [1, 2, 3]. При экстренном оперативном вмешательстве первичный осмотр анестезиолога, дополнительное обследование и лечебные мероприятия (в том числе реанимационные) могут проводиться одновременно. К особой категории сложности при экстренных операциях необходимо отнести проблемы "полного желудка", наркотического и алкогольного опьянения, массивной предоперационной кровопотери, переохлаждения, которые редко встречаются при плановых вмешательствах [1, 3].
Предоперационный период. Важными задачами предоперационного периода являются оценка тяжести состояния пациента и минимально необходимого объема предоперационного обследования и подготовки [1,2]. Чаще всего анестезиолог осматривает экстренного больного в операционном блоке или отделении реанимации. Наиболее сложной представляется ситуация, когда пациент поступает сразу в операционный блок и предполагаемое оперативное вмешательство должно носить реанимационный характер. Более благоприятна ситуация, если анестезиолог знакомится с пациентом в отделении реанимации и интенсивной терапии, где пострадавшим и заболевшим проводится интенсивная предоперационная подготовка. В этих случаях анестезиолог может получить необходимую информацию о пациенте и внести поправки в проводимое лечение. Незначительная часть больных поступает в операционный блок из профильных хирургических отделений. Как правило, системные расстройства у этих пациентов находятся в состоянии компенсации или субкомпенсации. Угнетение сознания значительно осложняет проведение анестезии, и поэтому в первую очередь необходимо оценить уровень сознания пациента. При ясном сознании следует определить адекватность оценки больным ситуации, ориентацию во времени и окружающей обстановке. При расстройствах сознания желательно оценить его уровень при помощи шкалы ком Глазго.
Сбор анамнеза у экстренного больного во многих случаях затруднен. Тем не менее анестезиолог должен попытаться выяснить наличие аллергических реакций, сведения о постоянно принимаемых лекарствах, время, проведшее с момента последнего приема пищи и жидкости, а также сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные и т. п.). Хорошо собранный анамнез позволяет избежать ошибок при выборе метода анестезии и интраоперационном ведении больного. Несмотря на дефицит времени, предоперационный осмотр должен быть качественным. Особое внимание следует обратить на расстройства дыхания, недостаточность кровообращения, признаки шока. До начала анестезии должны быть устранены пневмоторакс, массивный гидроторакс и тяжелый бронхообструктивный синдром, которые могут привести к фатальным последствиям во время интубации.
Большое значение для выбора метода и средств экстренной анестезии имеют показатели гомеостаза. Сдвиги рН и электролитов крови повышают интраоперационный риск развития аритмий, в том числе опасных для жизни. Чаще всего к водно-электролитным нарушениям приводят рвота и диарея при острых заболеваниях органов брюшной полости. Коррекцию водно-электролитных нарушений следует проводить по общепринятым принципам под контролем уровня электролитов крови, центрального венозного давления (ЦВД) и темпа диуреза [1, 2]. В обязательном порядке у всех пациентов, которым предполагается экстренное вмешательство, определяют группу крови и резус-фактор. Первичный осмотр и обследование должна завершать оценка риска анестезии и операции, для которой используют общепринятые шкалы - МНОАР или Американского общества анестезиологов [3]. При всех операциях, за исключением самых малых вмешательств, анестезиолог нуждается в адекватном венозном доступе для проведения инфузионной терапии и введения различных медикаментозных препаратов. Обеспечить высокую скорость введения растворов и трансфузию в любой ситуации позволяет катетеризация двух периферических вен.
Известно, что некомпенсированная гиповолемия, обусловленная водно-электролитными нарушениями и кровопотерей, ухудшает течение анестезии и результаты хирургического лечения [1, 3]. Безусловно, что за короткий промежуток времени перед экстренной операцией невозможно полноценно компенсировать все нарушения гомеостаза. Поэтому объем предоперационной подготовки и темп инфузии зависят от конкретной клинической ситуации. Особого подхода требуют больные и пострадавшие с массивной кровопотерей и/или продолжающимся кровотечением. Их необходимо немедленно доставить в операционную, где анестезиолог будет быстро готовить больного к операции параллельно с подготовкой хирургами. При подготовке к экстренной операции большое значение имеет сотрудничество между анестезиологами-реаниматологами, хирургами и специалистами других служб, которое позволяет оптимизировать действия персонала.
Выбор метода анестезии. Правильный выбор метода обезболивания во многом определяет успех лечения больного. В современной экстренной анестезиологии необходимо использовать все существующие
методы общего и регионарного обезболивания, разнообразные современные медикаментозные средства. Чем богаче арсенал, тем выше вероятность, что в каждом индивидуальном случае специалист сможет выбрать оптимальный метод обезболивания или препарат. Необходимо помнить, что лучший способ обезболивания - метод, которым в совершенстве владеет анестезиолог. В больнице скорой медицинской помощи г. Шымкента (ШГ БСМП), сконцентрированы практически все специализированные хирургические отделения, где круглосуточно дежурят хирургическая, гинекологическая, урологическая, нейрохирургическая, травматологическая, анестезиологические бригады. За период 2010 и 2011 годы в ШГ БСМП госпитализировано 35903 больных, из них в 2010 году госпитализировано 17543 больных, в 2011 году госпитализировано 18360 пациентов.
За 2010 и 2011 годы произведено 17405 экстренных оперативных вмешательств, в том числе 60% экстренных и 30% экстренно-отсроченных. Наиболее часто экстренные операции выполняются в связи с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (38%). На 2-м месте из причин экстренных операций находятся травмы и ранения различной локализации, далее повреждения центральной нервной системы (черепно-мозговая травма, внутричерепные кровоизлияния). Приблизительно каждый 10-й (11%) оперируется в экстренном порядке в связи с изолированной или сочетанной травмой. Риск анестезии III класса и выше по ASA отмечают у 54% больных. Суммарную кровопотерю более 1 л регистрируют у 18% экстренно оперируемых пациентов.
Около 77% экстренных операций проходят в условиях современной многокомпонентной анестезии и управляемой ИВЛ. 11% экстренных вмешательств осуществляют с сохранением спонтанного дыхания пациентов, при этом применяется внутривенная анестезия с ингаляцией кислорода через лицевую маску, а также сочетание местной инфильтрационной анестезии с различными вариантами внутривенного потенцирования. Распространению регионарной анестезии в условиях экстренной операционной, по нашему мнению, препятствует исходно тяжелое состояние поступающих пациентов (шок различного генеза, некомпенсированная гиповолемия), ограниченное время предоперационной подготовки, большое количество пациентов с повреждением нескольких областей тела. Обеспечить безопасность больных во время анестезии - одна из основных обязанностей анестезиолога. Современная экстренная анестезиологическая служба должна иметь в своем арсенале системы мониторного наблюдения, позволяющие контролировать в динамике наиболее важные функции организма.
В настоящее время наиболее распространен так называемый Гарвардский стандарт мониторинга, который включает контроль оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела. Стандарт подразумевает постоянное определение концентрации кислорода в дыхательной смеси, пульсоксиметрию, капнометрию, электрокардиографию (включая мониторирование ЧСС), непрямое измерение АД каждые 5 мин, термометрию[1]. Введение в анестезию при экстренных операциях имеет ряд особенностей. У экстренных больных значительно чаще после вводной анестезии развивается артериальная гипотензия, которая бывает более выражена и продолжительна. Чаще возникают опасные ситуации, связанные с трудной интубацией и сложностями при проведении масочной вентиляции, что обусловлено анатомическими особенностями больного и характером повреждения или заболевания. По собственным данным частота таких ситуаций составляет 0,53% от всех экстренных вмешательств.
Полный желудок и угроза аспирации -еще одна важная и опасная проблема экстренной анестезиологии. Риск регургитации желудочного содержимого и аспирации значительно выше у всех экстренно оперируемых больных, особенно в тех ситуациях, когда больной поступает сразу на операционный стол. Существуют разнообразные способы профилактики рвоты, регургитации и аспирации желудочного содержимого во время введения больных в анестезию. Максимально обезопасить больного позволяет комплекс профилактических мер, включающих последовательное применение назогастрального зондирования и эвакуации желудочного содержимого до интубации трахеи; обязательное использование приема Селлика; экстубацию пациентов после восстановления защитных рефлексов.Ответственный момент представляет собой выбор препаратов для введения в анестезию. У пациентов со стабильной гемодинамикой и без значительных патофизиологических сдвигов при вводной анестезии можно использовать все известные группы препаратов (барбитураты, бензодиазепины, пропофол) в сочетании с наркотическими анальгетиками и миорелаксантами. Также для введения в анестезию можно использовать современный ингаляционный анестетик севоран, если предполагается поддерживать анестезию этим же препаратом. У больных в шоковом состоянии любого генеза при гиповолемии показано применение кетамина.
Инфузионно-трансфузионная терапия остается основным средством лечения шока, обусловленного массивной кровопотерей. Для восстановления адекватного транспорта кислорода, помимо компенсации волемии, необходимо нормализовать кислородную емкость крови с помощью переливания эритро- цитсодержащих сред (ЭСС), рекомендуемые показания для гемотрансфузии Нв 70 г/л и Ht 25%, не редко на эти показатели трудно ориентироваться из-за замедленной динамики гемоглобина при продолжающейся кровопотере. Организация работы экстренной анестезиологической бригады С учетом условий, цели и задач работы чрезвычайно важно обеспечить четкую организацию работы экстренной анестезиологической бригады, основанную на строгой регламентации действий. В ШГ БСМП круглосуточно дежурят хирургическая, гинекологическая, урологическая, нейрохирургическая, травматологическая, челюстно-лицевая, анестезиологические бригады, обеспечивающие оказание экстренной специализированной, высококвалифицированной помощи населению г.Шымкент и всем беременным, роженицам и родильницам с хирургической патологией по Южно-Казахстанской области. Одновременно круглосуточно дежурят все диагностические вспомогательные бригады.
Выводы: Анестезиологическая служба ШГ БСМП оказывает анестезиологическое пособие при самых разнообразных операциях по поводу заболеваний и травм головного и спинного мозга, органов грудной и брюшной полостей, изолированной травмы опорно-двигательного аппарата и тяжелой сочетанной травмы, челюстно-лицевые травмы. Количество анестезиологических осложнений не превышает 0,3%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Анестезиология и реаниматология [Электронный ресурс] : учебник для мед. вузов / под ред. О. А. Долиной. - 4-е изд., перераб. и доп. - Электрон. текстовые дан. (43,0 МБ). - М. : Издательская группа "ГЭОТАР- Медиа", 2009. - 576 с. эл. опт. диск (CD-ROM) : ил. - (Электронный учебник).
- Анестезиология и интенсивная терапия: практическое рук / под ред. Б. Р. Гельфанда. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : "Литтерра", 2010. - 640 с. - ISBN 978-5-904090-42-5
- Хирургические болезни. В 2 т. Т.1 [Электронный ресурс] : учебник / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - Электрон. текстовые дан. ( 37,8 Мб). - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 608 с. эл. опт. диск (CD-ROM) : ил. - (Электронный учебник). - ISBN 978-59704-1762-1.