Поражение бедренно-подколенного сегмента артерий является наиболее часто встречающейся локализацией атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. При обследовании популяции населения старше 50 лет, ее частота составляет 1%, а у больных с периферическим атеросклерозом 55%.[1].
Клинически поражение этой зоны протекает доброкачественно, около 78% пациентов с перемежающейся хромотой при проведении только консервативной терапии составляют стабильную группу в течение 6-ти лет [2]. Инвалидизирующая перемежающаяся хромота и критическая ишемия являются показанием к оперативному лечению - хирургической (реконструктивная сосудистая операция или ангиопластика) реваскуляризации, при этом операцией выбора до настоящего времени считается шунтирование.
Следует отметить, что согласно современному определению, приведенному в практическом руководстве Американской коллегии кардиологов (ACC) и Американской ассоциации сердца (AHA) (2005), под термином ОБПА понимают атеросклеротическое поражение не только артерий нижних конечностей, но и других периферических сосудов, в частности артерий, кровоснабжающих внутренние органы (за исключением коронарных артерий) и головной мозг. Распространенность ОБПА повышается с возрастом, и у лиц старших возрастных групп без сопутствующей эндокринной патологии, по данным отдельных эпидемиологических исследований, колеблется в достаточно широких пределах (от 2,5% в группе лиц в возрасте моложе 65 лет до 18,8% в группе лиц в возрасте старше 70 лет), составляя в среднем около 12% [3]. Прогноз у пациентов с ОБПА нижних конечностей в целом неблагоприятен: среди пациентов с перемежающейся хромотой (ПХ) уровень смертности составляет 3-5% в год, среди больных с критической ишемией нижних конечностей — более 20% в год [4].
Чрезкожные инвазивные вмешательства уже почти 40 лет интенсивно внедряется в лечение окклюзирующих поражений бедренных артерий. Возможность реканализации длинных окклюзий, хорошие непосредственные результаты, простота процедуры, очень низкий процент осложнений постепенно расширяют показания к ЧТА и в настоящее время она проводится даже у пациентов с выраженными и распространенными поражениями периферических артерий.
В этой связи представляет клинический интерес возможности механической ротационной тромбэктомии, при которой происходит удаление тромботических и атеросклеротических масс с помощью вращающейся головки катетера. Последняя механически фрагментирует материал тромба и атеросклеротических бляшек посредством боковых режущих прорезей, безопасно и эффективно выводит его из кровеносного сосуда. Поэтому Целью данной работы стала оценка ранней эффективности реваскуляризации окклюзионных поражений периферических артерий механической ротационной тромбэктомией.
Материал и методы: В группу были включены 5 пациентов, поступивших в Республиканский научный центр неотложней медицинской помощи в г. Астана. Катетеризацию с последующим интервенционным вмешательством осуществляли по стандартной методике с использованием антеградного феморального доступа. До операции пациентам назначали клопидогрел (плавикс) в дозе 75 мг., гепарин 100 ЕД/кг.
Мы использовали систему «Rotarex» для механической ротационной тромбэктомии, предназначенную для удаления свежих тромбов из сосудистого русла, а также разрушения и удаления атеросклеротических бляшек и частично организованных тромботических масс из артериальной системы.
В случае механической ротационной тромбэктомии, происходит удаление тромботических и атеросклеротических масс с помощью вращающейся головки катетера, которая механически фрагментирует материал тромба посредством боковых режущих прорезей и безопасно и эффективно выводит его из кровеносного сосуда. В результате всасывания, возникающего во время вращения, отделенный кровоостанавливающий материал с конца катетера всасывается в боковые прорези, фрагментируется и отводится вовне внутренней ротационной спиралью. Сборный мешок, прикрепленный к катетеру, собирает отделенный материал. [5].Система совмещает в себе четыре основные функции такие как 1 Разрушение; 2 Аспирация; 3 Фрагментация; 4 Удаление.
Преимущества системы перед другими методиками (троболизис, баллонная ангиопластика): сниженный риск дистальной эмболии и повреждения интимы; удаление разрушенного материала из артерии; минимальная потеря крови при вмешательстве; высокий уровень эффективности (360° угол разрушения); доступ ипсилатеральный и контрлатеральный (антеградный и перекрестный), ретроградный и антеградный.
Результаты: Центр сегодня располагает опытом лечения семи пациентов с данной патологией. Пациент М., 1940г.р. поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на зябкость, онемение в голенях и на стопе с обеих сторон больше выраженных справа и боли при ходьбе до 50 метров в правой нижней конечности. При ультразвуковом дуплексном сканировании выявлена окклюзия поверхностной бедренной
8артерии (ПБА) справа. При селективной артериографии нижних конечностей выявлена протяженная окклюзия ПБА от уровня бифуркации. Глубокая бедренная артерия справа проходима, образует развитую сеть коллатералей. Подколенная артерия и задняя большеберцовая (ЗББА) и передняя большеберцовая (ПББА) заполняется через сеть межмышечных коллатералей. Проведена операция: реканализация аппаратом Ротарэкс окклюзии поверхностной бедренной артерии справа, с баллонной ангиопластикой с последующим стентированием самораскрывающимся стентом ПБА справа.
При контрольной артериографии хороший ангиографический результат с полной реканализацией ПБА. Появилась отчетливая пульсация на ЗББА.
Пациентка C., 1936г.р. поступила с жалобами на боли, онемение и похолодание в левой нижней конечности. Больной себя считает в течении 2 недель когда появились вышеперечисленные жалобы. При ультразвуковом дуплексном сканировании выявлена окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА) и подколенной (ПА) слева. При ангиографическом исследовании: поверхностная бедренная артерия окклюзированна в дистальной трети с переходом на подколенную артерию. Глубокая бедренная артерия слева проходима, образует развитую сеть коллатералей. Подколенная артерия и проксимальная треть ПББА заполняется через сеть межмышечных коллатералей. Проведена операция: реканализация катетером Ротарэкс окклюзии поверхностной бедренной артерии слева, баллонная ангиопластика ПББА слева, реканализация окклюзии с баллонной дилатации ПББА слева. При контрольной артериографии хороший ангиографический результат с полной реканализацией ПБА ПББА. Появилась отчетливая пульсация на ПББА.
9
Рисунок 3. Риснок 3 - Ангиографическая картина до, во время и после проведения процедуры ротационной тромбэктомии с последующей баллонной ангиопластикой ПБА и подколенной артерии.
Всем пациентам после проведенной процедуры рекомендовано принимать Плавике по 75 мг. в течении 3 месяцев с последующим ультразвуковым и ангиографическим контролем.
Заключение:
Опыт применения механической ротационной тромбэктомии «Rotarex » у больных с окклюзионным поражением бедренно-подколенного сегмента нижних конечностей показал основные преимущества эндоваскулярной реканализации окклюзий сегиментов артерий перед открытой шунтирующей операцией:
- является безопасным и эффективнм способом лечения острых и хронических окклюзий
- отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного доступа к сосудам;
- имеет меньше осложнений по сравнению с тромболизисом в острых случаях и уменьшает количество использованных баллонов и стентов.
- отсутствует необходимость в пережатии аорты и подвздошных артерий, что исключает развитие связанных с этим осложнений;
- минимальная нагрузка на функцию сердечной мышцы во время операции, нет необходимости в длительной интенсивной терапии и нахождении в стационаре;
- при выполнении ротационой тромэктомии используется местная анестезия и отпадает необходимость в проведении общего наркоза;
- сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре- клиническая и экономическая выгода.
- может использоваться для всех пациентов независимо от возраста и их сопутствующих заболеваний. [6].
ЛИТЕРАТУРА
- Dormandy JA, Mahir MS. The natural history of peripheral atheromatous disease of legs. In: Greenhalgh RM, Jamieson CW, Nicolaides AN, (ed.), Vascular surgery. Issues in current practice.London, Grune & Stratton, 1986 pp 3-17.
- Marty-Ane C, Alauzen M, Mary H. L’expectative medicale dans les lesions obstructives isolees de l’art e re femorale superficielle. In: B r a n c h e reau A, JausseranJM, (eds), Traitement des lesions obstructives de l’artere femorale superficielle. Marseille, CVN, 1992 pp 13-17.
- Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery,* Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. // Circulation, 2006; 113: e463-e465.
- Verhaeghe R. Epidemiology and prognosis of peripheral obliterative arteriopathy. // Drugs. — 1998; 56 (Suppl) 3: 1-10.
- Mechanical thrombectomy using the Rotarex catheter--safe and effective method in the treatment of peripheral arterial thromboembolic occlusions. 2010 Nov;39(4):334-40.Stanek F, Ouhrabkova R, Prochazka D.Department of Radiology, District Hospital Kladno, Kladno, Czech Republic.
- Mechanical rotational thrombectomy for treatment thrombolysis in acute and subacute occlusion of femoropopliteal arteries: retrospective analysis of the results from 1999 to 2005 . Wissgott C, Kamusella P, Richter A, Klein-Wiegel P, Steinkamp HJ.Radiologie, DRK-Kliniken Berlin, Drontheimerstrasse 39, Berlin.