РЕЗЮМЕ
В работе оценено влияние баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий на динамику основных показателей левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом с помощью ультразвукового исследования сердца до интервенционных вмешательств и в ранние сроки до 14 дней после стентирования. В исследование включено 53 больных поступивших с диагнозом: острый коронарный синдром (ОКС) в Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи.
В результате проведенной реваскуляризации наблюдается улучшение сегментарной сократимости и основных функциональных показателей ЛЖ. Эхокардиографический метод исследования является достаточно объективным для оценки изменения функции левого желудочка до и после стентирования коронарных артерий.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния как инфаркт миокарда (с подъемом ST, без подъема ST) и нестабильная стенокардия. Термин ОКС введен в связи с необходимостью начала лечения до установления окончательного диагноза и подразумевает необходимость ведения пациентов как больных с инфарктом миокарда. Поскольку на предварительном этапе диагностики не всегда можно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, а также другие заболевания, имеющие сходную клинику, целесообразно выделять вероятный ОКС, как предварительный диагноз при неотложной госпитализации пациента, и предполагаемый ОКС, как вторичный диагноз в случае, если более вероятной причиной обращения выступает другое заболевание, но ОКС пока не исключен. [1-2]
Наиболее важным в лечении больных ОКС с подъемом сегмента ST, при котором в 95% случаев наблюдают полную тромботическую окклюзию коронарной артерии, является восстановление адекватного кровотока в артерии и устойчивое поддержание тканевой перфузии. Как известно, экстренная коронарная реканализация при этом позволяет уменьшить зону некроза миокарда, сохраняя его функциональную способность. Восстановление адекватного кровотока в ишемизированном участке миокарда абсолютно необходима, чтобы сохранить жизнеспособность ткани. Сократительная дисфункция может наблюдаться даже после относительно короткого периода миокардиальной ишемии, несмотря на восстановление коронарного кровотока и отсутствие некроза ткани. [3-4]
Материалы и методы: Целью исследования явилось изучение влияния стентирования коронарных артерий на динамику основных функциональных показателей левого желу-дочка (ЛЖ) у 53 пациентов с ОКС поступивших в РЦНМП. Диагноз ОКС и показания к проведению инвазивной реваскуляизации устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК). [5-7]
Проведена оценка функции миокарда левого желудочка, которая изучалась на эхокардиографе фирмы Siemens « Acuson CV 70» (Германия). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями Американского и Европейского общества кардиологов (2005) [8]
Показатели фракции выброса, линейных и объемных рассчитывались также согласно данным рекомендациям. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по данным допплерэхокардиографии, проведенной в импульсном и цветовом режимах согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов.[9]
Результаты и их обсуждение: В работе оценено влияние баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий на динамику основных показателей левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом с помощью ультразвукового исследования сердца до интервенционных вмешательств и в ранние сроки (до 14 дней) после стентирования. В исследование включено 53 больных поступивших с диагнозом: острый коронарный синдром (OKC) в Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи в г. Астана, работающий в круглосуточном режиме три дня в неделю. Из которых мужчин было 41, женщин - 12, с подъемом сегмента ST -18 человек и без подъема сегмента ST - 35 человек. Средний возраст больных составил 54 ± 13лет. Сроки от момента возникновения клинических проявлений до момента поступления в стационар составили в среднем от 40минут до 12 часов.
Сопутствующая артериальная гипертензия выявлена у 38 пациентов. Из общего количества пациентов 11 в анамнезе перенесли один ИМ в прошлом. Все больные в течении 30 минут от начала поступления в стационар и постановки диагноза OKC были переведены в палату интенсивного наблюдения отделения кардиологии. После чего им была проведена первичная баллонная ангиопластика с последующим стентированием инфаркт связанной артерии.
Динамика основных функциональных показателей ЛЖ сердца изучалась по данным эхокардиографии. Исследование выполнялось до и после стентирования (на 1-14 сутки).
При анализе ЭхоКГ оценивались конечно - диастолический объем (K-O) ЛЖ, конечно-систолический объем (KCO) ЛЖ, фракция выброса ЛЖ (ФВ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу и диастолу, толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в систолу и диастолу, диастолическая функция, а также сегментарная сократимость ЛЖ. Объемы полости ЛЖ (КДО, KCO) рассчитывали по формуле «площадь - длина» в модификации Simpson (1989) из апикальной позиции. Фракцию выброса рассчитывали по формуле: ФВ(%)=(УO/KДO)х100%, где /O - ударный объем. Oценка сократимости проводилась в 16 сегментах в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по трансмитральному диастолическому кровотоку в импульсноволновом допплеровском режиме. Oпределяли максимальную скорость пика раннего диастолического наполнения (vE), максимальную скорость пика позднего диастолического наполнения (vA). [10]
По данным эхокардиографического исследования, проведенного 53 больным, у 19 ( 28%) из них нарушений сегментарной сократимости выявлено не было(1группа), у 34 (72%) при поступлении в стационар было выявлено нарушение сегментарной сократительной функции ЛЖ. (2группа)
Нарушения функции ЛЖ были связанны с ишемией миокарда. Стентирование коронарных артерий уже в ранние сроки привело к положительной динамике этого показателя.
Выраженность и динамика показателей диастолической функции и гипертрофии ЛЖ в значительной степени зависят от количества пораженных бассейнов, суммарного показателя поражения коронарного русла, реваскуляризации миокарда. Что касается больных с сочетанием гипертрофии ЛЖ и диастолической дисфункции, изменение претерпели только показатели диастолической функции, а показатели гипертрофии ЛЖ остались без динамики. У больных с исходным нарушением сегментарной сократимости (34 больных) на 2-14 сутки после стентирования с помощью ЭхоСТ выявлено частичное восстановление сегментарной сократимости у 12 (%). Oднако полное восстановление сократимости всех нарушенных сегментов наступило только у 4 (11%) человек.
Систолическая функция у пациентов с полным восстановлением сократимости нормализовалась уже в ранние сроки и фракция выброса (ФВ)ЛЖ у них составила 57,0±2,0. Oбъемы ЛЖ до и после стентирования оставались в пределах нормальных значений (K—O 111±11 мл; KG’O 49±7 мл; /O 62±4 мл). У пациентов с частичным восстановлением систолическая функция значительно улучшилась, но не у всех пациентов достигла нормальных значений. Было выявлено небольшое увеличение ФВ с (41 ± 2%) до (48 ±2%). Oбъемы ЛЖ до стентирования не превышали нормальных значений.
Среди больных с отсутствием динамики сегментарной сократимости были те, которые перенесли в прошлом инфаркт, что не позволило получить динамику основных функциональных показателей непосредственно после стентирования.
Итак, по итогам наблюдений за пациентами с нарушением сегментарной сократимости ЛЖ установлено, что ее полное восстановление наступило у 4(11%) пациентов, частичное — у 12(36%). У 18(53%) пациентов существенного улучшения сегментарной сократимости выявлено не было.
Анализируя влияние стентирования коронарных артерий у больных без морфофункциональных нарушений (19 человек) установлено, что все функциональные показатели ЛЖ у этих больных сохранялись в пределах нормальных значений (K—O 103±14 мл; KCO42±4мл; ФВ 58,0±3,0 %, /O 61,0±2,0).
У больных с полным восстановлением сократительной способности существенных нарушений ФВ отмечено не было. /лучшение показателей ЛЖ после стентирования у больных 1 -ой группы особой динамики мы не наблюдали, во 2 группе выявлено полное восстановление сократимости у 4 (11%), у 12( 36%) - частичное, у 18 - сократительная активность оставалась без динамики. Во 2 группе стентирование способствовало улучшению функции миокарда ЛЖ при этом ЭхоКГ является достаточно объективным методом для оценки изменений функции левого желудочка до и после стентирования коронарных артерий.
Заключение: Стентирование коронарных артерий является эффективным методом лечения больных с острым коронарным синдромом. В результате проведенной реваскуляризации улучшение основных функциональных показателей ЛЖ наблюдалось в 11% случаев. В то же время, улучшение сегментарной сократимости ЛЖ выявлено соответственно в 36% случаев. Эхокардиографический метод исследования является достаточно объективным для оценки изменения функции левого желудочка до и после стентирования коронарных артерий.
ЛИТЕРАТУРА
- Чахая Г.О. Отдаленные результаты коронарного стентирования у больных острым коронарным синдромом. Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. Москва - 2010 г.
- Hartzler GO, Rutherford BD, Conahay DR et al. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J 1983; 106: 965-973. Фейгенбаум Харви «Эхокардиография». М.: Видар.1999; 115-119.
- Белов Ю.В.,Вараксин В.А.Современное представление о постинфарктном ремоде-лировании левого желудочка. Русский медицинский журнал. 2002; 10:469-471.
- The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945.
- The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2007) 28, 1598-1660,
- The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of ardiolo-gy(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Guidelines on myocardial revascularization. Europe Heart Journal (2010), August 29, 2010.
- Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology // J Am Soc Echocardiogr. - 2005 (Dec, 18). - Vol. 12. - P. 1440-63.
- EAE/ASE Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic function by Echocardiography//European Journal of Echocardoigraphy. - 2009. - Vol. 10. - P. 165-193.
- Рыбакова М.К. Алехин М.Н. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиграфия. Видар-Москва,2008.-512с.