Субарахноидальное кровоизлияние - синдром, обусловленный попаданием крови в субарахноидальное пространство вследствие разрыва сосудов головного мозга или его оболочек. Синдром имеет относительную нозологическую самостоятельность и довольно характерную клиническую картину. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев сочетается с другими видами травматических поражений и внутричерепными кровоизлияниями - переломами костей свода и основания черепа, ушибами головного мозга, эпи- и субдуральными гематомами [4], а по данным [5], субарахноидальное кровоизлияние встречается в 92,3±1,8% случаях острой черепно-мозговой травмы. Изолированное травматическое субарахноидальное кровоизлияние, по данным Т.В. Коржевского (1964) и [4], составляет 5- 6% от всех случаев черепно-мозговой травмы. По данным [1], из 104 наблюдавшихся больных с субарахноидальными кровоизлияниями травматической этиологии оно сочеталось с ушибами головного мозга различных степеней - легкой (10,6%), средней (37,5%), тяжелой (49,1%), а также субдуральной гематомой (2,8%).
Клинические проявления при субарахноидальном кровоизлиянии травматической этиологии определяются характером тяжести полученной травмы, а также наличием или отсутствием переломов костей свода и основания черепа, индивидуальными особенностями организма. Наличие ликвородинамических нарушений является одним из проявлений субарахноидального кровоизлияния, формами данных нарушений являются параметры давления ликвора, количество излившейся в субарахноидальное пространство крови и степень содержания белка в ликворе. В данной статье дается оценка количеству излившейся крови в субарахноидальное пространство в сочетании с различными степенями ушиба головного мозга.
В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния травматической этиологии количество эритроцитов колеблется от 1 ■ 10 11/л до 1 ■ 1012—3 ■ 1018/л и, по данным [2], в определенной мере коррелирует с тяжестью травмы. Так, у больных с легкой черепно-мозговой травмой кровь в ликворе содержалась в незначительном количестве (от 5-10Г л до 5Ю12/л эритроцитов). При травматических поражениях средней тяжести, сопровождающихся субарахноидальным кровоизлиянием, количество эритроцитов колеблется от 12 ■ 1013/л до 35 ■ 1013/л. Тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается более массивным субарахноидальным кровоизлиянием, количество эритроцитов при котором может достигать иногда 1 ■ 1015/л—3^ 1015/л. По данным [1], у больных с ушибом головного мозга легкой степени тяжести количество эритроцитов в ликворе колеблется от />■ 1011/л до 1- 1013/л, при субарахноидальном кровоизлиянии, сопровождавшем ушиб головного мозга средней степени тяжести, - от 50 ■ 1013/л до 90 ■ 1014/л, а при субарахноидальном кровоизлиянии, сопровождавшем ушиб головного мозга тяжелой степени, - от 1 ■ 1015/л до 3‘ 1015/л.
Перелом костей свода и основания черепа довольно часто сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием травматической этиологии. Так, по данным Т.В. Коржевского (1964), перелом костей черепа сопровождается 51,2% всех травматических субарахноидальных кровоизлияний, по данным [1] - 49,1%.
Нами проанализировано 115 историй болезней больных нейрохирургического отделения Актюбинской БСМП за период 1994-2002 гг., находившихся на лечении с различной степенью ушиба головного мозга в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием, при этом в 33,9% случаев наблюдались переломы костей свода и основания черепа. Данные анализа представлены в таблице.
Таблица 1 - Анализ историй болезней больных нейрохирургического отделения за период 1994-2002 гг.
|
Количество больных и их процентное соотношение |
Степень ушиба головного мозга |
Содержание эритроцитов в ликворе |
|
21 (18,3%) |
Легкая |
от 1 ■ 1011/л до 6 ■ 1011/л |
|
29 (25,2%) |
Средняя |
от U 1013/л до 50 ■ 1013/л |
|
47 (40,9%) |
Тяжелая |
от U 1014/л до 3'1015/л |
У 18 больных (15,6%) с различной степенью ушиба головного мозга эритроциты в ликворе не обнаружены, отмечалось наличие ксантохромной окраски. Отсутствие эритроцитов в ликворе в 15,6% случаев объясняется несвоевременным проведением исследования ликвора после получения травмы (на 5-е -12-е сутки). По данным И.Н. Вяльцевой (1967), если количество всех эритроцитов, подсчитанных на 1-й день после субарахноидального кровоизлияний принять за 100%, то на 2-3-и сутки из ликвора удаляется от 25 до 92% (обычно 25-50%); на 3-4-е сутки - от 62 до 97% от этого количества. “Санация” ликвора продолжается 14-20 дней после травмы. Помимо эритроцитов, при субарахноидальном кровоизлиянии уже в 1-е сутки в ликворе обнаруживается ксантохромная окраска (ксантохромия) - желтое окрашивание ликвора, обусловленное наличием в нем продуктов распада гемоглобина эритроцитов, уменьшение степени выраженности которой зависит не столько от массивности субарахноидального кровоизлияния, сколько от этиологического фактора, при нем она может исчезать к 12-16-му дню [3].
В зависимости от выраженности и стойкости неврологических нарушений и массивности субарахноидального кровоизлияния Ю.Б. Гвоздев (1974) различает ушибы головного мозга, которым обычно сопутствует незначительная, умеренная или массивная геморрагия. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести с незначительной геморрагией, по Ю.Б. Гвоздеву (1974), характеризуется кратковременным нарушением сознания, незначительно выраженными и кратковременными общемозговыми и очаговыми симптомами и незначительной примесью крови в ликворе (до 1 ■ 1013/л эритроцитов). Ушиб головного мозга средней степени с умеренной гемморагией сопровождается более длительной утратой сознания (до 1-2 часов), которая в дальнейшем может смениться состоянием оглушения и сонливости. Общемозговые симптомы носят более выраженный характер. Нередко отмечается многократная рвота, очаговая неврологическая симптоматика сохраняется более продолжительное время (возможно определение локализации ушиба мозга). Менингиальные симптомы выявляются уже в первые часы после травмы и нередко сопровождаются синдромом мозжечкового намета. Количество эритроцитов в ликворе составляет от 1 ■ 1013/л до 1 ■ 1014/л.
Ушиб головного мозга тяжелой степени с массивной геморрагией, по Ю.Б. Гвоздеву, характеризуется длительной утратой сознания (от нескольких часов до нескольких суток), наличием грубых психических нарушений. Общемозговая и очаговая симптоматика указывают на контузию базальных отделов мозга, менингиальный синдром, сопровождающийся синдромом мозжечкового намета носит стойкий характер. В данной группе больных отмечаются нарушения деятельности сердечно-сосудистой т дыхательной систем. В ликворе наблюдается массивная примесь крови (от 1 ■ 1014/л до 1 ■ 1015 - 2- 1015/л эритроцитов).
Таким образом, анализ литературных данных и наши наблюдения свидетельствуют, что ликвородинамические изменения при субарахноидальном кровоизлиянии травматической этиологии зависят от степени тяжести сопутствующего ушиба головного мозга, а также от количества излившейся крови в субарахноидальное пространство. Ввиду отсутствия четкой грани между указанными степенями ушиба головного мозга и массивностью субарахноидального кровоизлияния, выделение определенной степени тяжести является несколько условным, хотя и имеет диагностическое значение, особенно для дифференцировки легкой и средней степени ушиба головного мозга как дополнительный признак оценки тяжести полученной травмы.
ЛИТЕРАТУPA
- В. И. Самойлов. Субарахноидальное кровоизлияние. Л., 1990. - С. 5, 66-74.
- Г.Л. Бургман, Е.П. Юпищев, И.Н. Вяльцева и др. Значение лабораторных данных в дифференциации черепно-мозговой травмы легкой и средней тяжести //Вопросы нейрохирургии, 1982, № 5. - С. 26-34.
- Е.М. Цветанова. Ликворология. Киев, 1986.
- А.П. Ромоданов, Г.А. Педаченко. Травматические субарахноидальные кровоизлияния // Руководство по нейротравматологии. -4. 1. - М.: Медицина, 1978. - С. 401-403.
- В.Л. Попов. Черепно-мозговая травма: судебно- медицинские аспекты. Л.: Медицина, 1988.
- А.Н. Коновалов, Б.А. Самоткин, Л.Б. Лихтерман и др. // Суд.-мед. эксперт. - 1988. - №I. - С. 4.