Исследованиями большинства авторов, занимающихся лечением хирургических больных, подвергшихся оперативным вмешательствам и осложненные кишечными свищами, установлено, что при недостаточном обеспечении белками, углеводами и жирами, нарушаются репаративные процессы, замедляются заживление ран и появляются серьезные раневые осложнения (тритичные некрозы, дегенеративные процессы, истощение и т.д.) [1, 2]. Исследованиями доказано, что энергозатраты и азотистый обмен в течении 2-2,5-3 недель в послеоперационном периоде, повышается соответственно до 19-60%, чем у здоровых людей (7-28%). Если к ним присоединяются воспалительные процессы в брюшной стенке и брюшной полости потери азота и затраты энергии повышаются в 2-3 и более раз, чем у здоровых людей [1, 2, 3]. Еще в 1960г. Edmunds L.N. с соавторами сообщил об увеличении летальности больных с несформированными тонкокишечными свищами при нарушении питания, доходящую до 47% [2]. Общеизвестно, что существуют 2 вида питания - энтеральный и парентеральный. Энтеральный путь - поступление жизненно необходимого строительного материала (белки, углеводы, жиры, минералы и витамины) естественным путем, через рот, однако при наличии кишечных свищей вынуждены переходить на парентеральный путь введения их в организм больных. Этот путь подразделяется на 2 вида: - Использование сочетаний растворов солей и глюкозы. - Использование аминокислот, белковых гидролизаторов и жировых эмульсий, так называемая - липидная система.
Парентеральное питание должно быть интенсивным, высококалорийным и полноценным. Однако, парентеральное питание не может полностью заменить естественное питание и при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого, должно быть не слишком продолжительным, несмотря на то, что имеются полноценные белковые и жировые препараты. При значительных потерях кишечного содержимого и нарастающей интоксикации, парентеральным питанием не всегда удается приостановить прогрессирующее истощение больного. Поэтому, врачи ищут пути и возможности для кормления больного естественным путем. Это связано с тем, что: парентеральное питание приводит к серьезным недостаткам, так как: стоимость препаратов, применяемых для парентерального питания, в 5-10 раз превышает стоимость энтерального питания [1,3]; часты инфузионно-трансфузионные осложнения от местных (флебиты, нагноения и т.д.) до серьезных общих (реакции трансфузионные) [1,2,3]; в желудке, поджелудочной железе, кишечнике и других органах, участвующих в пищеварении могут возникнуть атрофические изменения, т.к. выключаются регуляторные действия пищевого рефлюкса. Наиболее надежный вид энергетического материала для парентерального питания - является 20% раствор глюкозы (1г глюкозы соответствует 4 ккал). Одновременно с глюкозой мы вводили инсулин из расчета 1 ед на 5г глюкозы.
На основании изучения значительного количества общеклинических и лабораторных показателей, установлено, что для больных с наружными кишечными свищами, наиболее информативными являются следующие: - показатели содержания эритроцитов и гемоглобина в крови; - показатель общего белка сыворотки крови; - уровень содержания калия в сыворотке крови. Reber H.A. и соавторы [3] сравнив влияние энтерального и парентерального питания на общую летальность и самостоятельное закрытие НКС выявил, что после энтерального питания летальность составляет 7%, а после парентерального питания - 14%, и соответственно самопроизвольное закрытие свищей составило 22 % и 7 %. Энтеральное питание бывает следующих видов: назогастральное, назоэнтеральное, питание через зонд, введенный в отводящую петлю, питание через свищ и гастростому. Из всех этих видов физиологичным считается назогастральное введение пищи [4], где пища проходит почти все свои естественные пути - желудочное пищеварение, парциальный выброс содержимого в двенадцатиперстную кишку с формированием энтеральной среды в ней. Однако, если надежно не обтурировать свищ, то кишечное содержимое, выделяющееся постоянно через свищ не дает желаемого результата, так за период от 1998 по 2010 годы нами проведено лечение больных с несформированными кишечными свищами (ННКС) - 123 пациента, из них 56 больных основной группы которым применен обтуратор - обтурационноаспирационное устройство (ОАУ) (предпатент № 9392, от 15.09.2000г., выданный Казпатент РК), который надежно фиксируется к дефекту кишечной стенки, и 67 больных контрольной группы которым применены традиционные методы лечения ННКС. Всем больным основной группы назначалось энтеральное питание за исключение больных, у которых были тонкокишечные свищи с высоким дебитом (более 500 мл/сутки), им кроме энтерального питания назначалось и парентеральное питание. В качестве источника аминокислот использовали: гидролизат казеина, гидролизин, инфезол, плазму крови, стабизол и т.д.
Калорийность диеты, назначаемого нами, больным с ННКС составляла от 3000 ккал/сут до 4500 ккал/сут. Для уменьшения количества жидкой части кишечного содержимого больным с ННКС больше назначали твердую пищу, дефицит жидкости восполнялся путем в/в введения инфузионных средств. При этом применялись следующие пищевые продукты и блюда: мясные продукты, а именно - мясо кролика, птицы, говядина, печень, отварная рыба. Из блюд мы рекомендовали больным мелко нарезанные отварное мясо и тесто (нарын), блюда из яиц. Молочные продукты: сыр, творог, сливки, сливочное масло, а также кымран, которое как известно богато белками, жирами, углеводами, минералами, а именно богато фосфором, кальцием, калием, так необходимых для больных с ННКС. Из напитков - какао, крепкий чай, фруктовые соки, витаминные препараты. С целью повышения белково-энергетической ценности пищи в диету больным с ННКС включали белково-энергетические добавки - «Геркулес». Трансфистулярный путь введения питательных веществ в тонкую кишку использовали при высоких тонкокишечных свищах, в таких случаях в качестве питания для введения через зонд (фистулу) включали белковый энпит - высококалорийный продукт, богатый белками: 100г. препарата содержит 44г. белка, 13г жира, 31,7г углеводов, аминокислоты, витамины, минеральные вещества. Для проведения трансфистулярного питания у 4 больных с ННКС контрольной группы использовали катетеры Фоллея, при введении питательных смесей в тонкую кишку, использовали непрерывный режим введения. У остальных больных питание осуществлялось per os через каждые 3-4 часа.
Таким образом, всем больным основной группы проводилось питание per os с учетом потерь жидкости с химусом, проводилась адекватная инфузионная терапия, с учетом показателей лабораторных данных производилась коррекция парентерального и энтерального питания. На 11 - 12 сутки после применения технических средств основные лабораторные показатели приближались к норме.
ЛИТЕРАТУРА
- Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. Новосибирск 1983.
- Легчило А.Н., Мандич А.И., Орехов Н.В., Урбан А.С. Лечение больных с несформированными кишечными свищами. // Клиническая хирургия. 1990, №2, С.24-26.
- Дацко А.А. Возможности и особенности желудочного зондового питания у реанимационных больных: Автореф.дисс. к.м.н.- Киев.- 1986.