Наркологам также хорошо известно, что иногда больные наркоманией пытаются преодолеть толерантность к опиоидам с помощью массивных доз алкоголя. Алкоголизация у страдающих опийной наркоманией лиц может возникать и в период воздержания от приема наркотиков, в том числе при выполнении программ превентивной терапии [7, 11, 13]. J.Fairbank и соавт. [11], которые обследовали 513 лиц с героиновой наркоманией, находящихся на поддерживающем лечении метадоном (methadone maintenance therapy - mmt) было установлено, что эта терапия позволяет значительно снизить прием больными героиновой наркоманией кокаина, амфетаминов, метадона, находящегося в сфере незаконного оборота, транквилизаторов и марихуаны, но практически не влияет на употребление алкоголя. Исследование N. Bassel и соавт. [7] показало, что приблизительно у каждого пятого пациента обнаруживались признаки алкоголизма. Есть также данные [8] о различиях в алкоголизации у акцепторов ММТ в разных этнических группах: у афроамериканцев алкогольные эксцессы отмечались чаще, чем у испаноязычных жителей США; этот феномен положительно коррелировал с большей продолжительностью зависимости от героина и более частым употреблением алкоголя в прошлом, а также с криминальной активностью; женщины в обеих этнических группах употребляли алкоголь реже, чем мужчины, хотя и обнаруживали более высокие показатели по шкалам наличия медицинских, семейных и социальных проблем, включая проблему занятости, а также чаще страдали психическими расстройствами. В то же время, по наблюдениям D. Herd [13], алкоголизация у акцепторов ММТ наблюдается реже, чем у больных в альтернативных лечебных программах. Больные опийной наркоманией, осложненной алкоголизмом, в большей степени страдают соматизированными, обсессивно-компульсивными, тревожными и фобическими расстройствами, у них чаще диагностируются депрессии и психические нарушения психотического регистра, чем у пациентов с изолированной опийной зависимостью [7, 9, 12].
Известны клинические варианты сочетанного употребления препаратов опия и алкоголя; так, примерно в половине случаев летального отравления героином в результате передозировки в крови умерших обнаруживается этанол [10]. По данным Y. Hser и соавт. [14], наблюдавших 581 больного наркоманией на протяжении 20 лет, до 17,5% случаев смерти этих пациентов обусловлены алкогольной интоксикацией. Алкоголь часто выступает в роли альтернативной психоактивной субстанции в структуре полинаркомании [3].
Цель данного наблюдения, предварительного по своему характеру, заключается в выделении наиболее значимых клинических и параклинических феноменов, сопутствующих алкоголизации при наркомании. В проблеме употребления алкоголя в структуре опийной наркомании, по нашему мнению, могут быть выделены следующие составляющие: - отягощенность алкоголизмом в семьях больных наркоманией; - употребление алкоголя больными наркоманией в период, предшествовавший развитию наркотической зависимости; - сочетанная зависимость к опийным препаратам и этанолу, включая случаи полиморфной
зависимости к психоактивным веществам - полинаркомании в соответствии с принятой терминологией [2, 5]; - употребление алкоголя в ремиссии опийной наркомании; - связь мотивации к употреблению алкоголя с личностными особенностями больных и интеркуррентными (или коморбидными) пограничными психическими расстройствами; возможность усугубления соматических нарушений при опийной наркомании вследствие алкоголизации; значение алкоголизации в определении прогноза наркомании. В настоящей статье представлен анализ клинического наблюдения 56 пациентов, находившихся на лечении в областном наркологическом диспансере г.Шымкент с диагнозом: Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления опиоидов ( героин) и алкоголя Больные наблюдались в течение фазы острой депривации опия в стадии резидуальных постабстинентных расстройств и в период реабилитации; общая продолжительность клинического (стационарного и амбулаторного) наблюдения в рамках программы превентивного (противорецидивного) лечения, включавшего прием антоксона и психотерапию составлял 2 месяца. Больные алкоголизмом в числе близких родственников (родители и близкие родственники) наличествовали у 19 (33,9%) наблюдавшихся нами пациентов.
Как показало исследование данных анамнеза, 29(51,8%) пациентов в период, предшествовавший формированию опийной наркомании, употребляли спиртные напитки в умеренных дозах, 12 (21,4%) злоупотребляли алкоголем, 8 (14,3%) обнаруживали клинические признаки сформированного алкоголизма. Для 3 больных этой группы (5,3% от общего числа пациентов) была характерна юношеская манифестация болезни (массивная алкоголизация начиналась в 12-15 лет). В статусе практического воздержания от употребления спиртного находились 4 пациентки (4,2%) в возрасте 16-19 лет.
Диаграмма № 1: Исследование данных анамнеза
В одном клиническом наблюдении (пациент Р. 25 лет с продолжительностью наркотизации 10 мес) употребления алкоголя не было ни в период, предшествовавший приему опийных препаратов, ни в период наблюдения в ходе превентивной терапии. В течение 3 нед после прекращения детоксикации и начала приема антоксона у больной обнаруживались выраженные астенодепрессивные и умеренные вегетативные и алгические нарушения, после чего психическое состояние пациентки было расценено как отсутствие показаний к продолжению приема психотропных средств. Пациентка в течение полугода принимала антаксон без клинических признаков возобновления наркотизации.
Примечательно возникновение алкоголизации в ремиссии опийной наркомании у 15 пациентов, прежде употреблявших спиртное в умеренных дозах. Данный факт наряду с увеличением (пусть даже на один клинический случай) количества больных с зависимостью от алкоголя в период депривации опиоидов по сравнению с анамнестическим периодом, а также некоторым утяжелением алкоголизации говорит о тенденции к формированию алкогольной зависимости у больных опийной наркоманией, в том числе в период воздержания от приема наркотиков. Весьма вероятно, что при увеличении количества клинических наблюдений можно было бы констатировать более отчетливый дрейф типов алкоголизации в сторону утяжеления. Утяжеление алкогольной проблемы у больных опийной наркоманией обнаруживает положительную корреляцию с ухудшением качественных и количественных показателей ремиссии, что позволяет говорить о необходимости дифференцированных подходов к структуре и продолжительности лечебных программ.
ЛИТЕРАТУРА
- Анохина И.П., Иванец Н.Н., Дробышева В.Я. Вестн РАМН 1998; 7: 29-37.
- Пятницкая И.Н. Алкоголизм и токсикомании. Труды Московского НИИ психиатрии. М 1968; 53: 222-227.
- Рохлина М.Л., Врублевский А.Г. Вопр наркол 1990; 1: 34-38.
- Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Журн неврол и психиатр 1998; 98: 11: 22-25.
- Стрельчук И.В. Клиника и лечение наркоманий. М: Медгиз 1956.
- Anton R.F. Alcohol Clin Exp Res 1996; 20 (suppl 8): 172A-175A.
- Bassel N. et al. Alcohol Clin Exp Res 1993; 3: 681-686.
- Brown L.S., Alterman A.I., Rutherford M.I. et al. J Subst Abuse 1993; 3: 269-279.
- Chatham L.R., Rowan-Szal G.A., Joe G.W. et al. J Stud Alcohol 1995; 4: 417-422.
- Darke S. et al. Drug Alcohol Depend 1997; 1: 45-53.
- Fairbank J.A., Dunteman G.H., Condelli W.S. Am J Drug Alcohol Abuse 1993; 4: 465-473 12. Gallant D.M. Alcohol Clin Exp Res 1990; 6: 951.
- Herd D. Drug Alcohol Depend 1993; 1: 25-35.
- Hser Y.I., Anglin M.D., Powers K. Recent Dev Alcohol 1990; 8: 145- 171.
- Jaffe A.J., Rounsaville B., Chang G. et al. J Consult Clin Psychol 1996; 5: 1044-1053.
- King A.C. et al. Psychopharmacology 1997; 1: 15-22.
- Lehman W.E., Barrett M.E., Simpson D.D. J Stud Alcohol 1990; 3: 233-244.
- Litten R.Z. Alcohol Clin Exp Res 1996; 20 (suppl 8): 216A-218A.
- O'Malley S.S. Alcohol 1996; 3 (suppl 1): 77-81.
- Pulvirenti L., Koob G.F. Funct Neurol 1990; 2: 109-119. 21. Schmidt L.G. et al. Psychiat Res 1997; 3: 177
- 22. Swift R.M. Med Health R I 1997; 3: 91-93.