Основным направлением в хирургическом лечении паховых грыж является пластика задней стенки пахового канала. На основании изучения большого клинического материала разработан индивидуальный подход к выбору метода пластики задней стенки пахового канала с учетом возраста пациента и степени разрушения задней стенки. Оценивались результаты 456 плановых грыжесечений: однослойной пластики (233 наблюдений), многослойной пластики по Шоулдайсу (123), операции Лихтенштейна (100). Выбор оптимального метода реконструкции задней стенки в каждом конкретном наблюдении позволил значительно улучшить результаты лечения, сократив частоту рецидивов заболевания не менее 1%. В хирургических клиниках предпочтение отдают одному из вариантов пластики, не учитывая при этом возраст, анатомию и степень разрушения тканей самой задней стенки.
Цель исследования: изучить дифференцированный подход к выбору способа реконструкции задней стенки пахового канала, что гарантирует надежные ближайшие и отдаленные результаты. Факторы, которые необходимо учитывать при выборе метода пластики пахового канала: 1. Вид грыжи: косая, прямая. 2. Размеры дефекта задней стенки пахового канала. 3. Возраст больного. 4. Длительность грыженосительства и сопутствующие заболевания. 5. Плановая или экстренная операция. На основании данных литературы (классификация Nyhus) и опыта нашей клиники, можно выделить 4 группы пациентов, у которых следует применять различные методы реконструкции пахового канала в зависимости от степени разрушения задней стенки и возраста.
Материалы и методы. В городской больнице №1 г.Тараза разделяем больных на группы. В первую группу входят пациенты в возрасте от 15 до 25 лет(редко от 25 до 40 лет) с косыми паховыми грыжами. Ткани пахового канала, в том числе поперечная фасция, сохраняют нормальную структуру. Глубокое кольцо пахового канала незначительно расширено. В этой группе показано удаление грыжевого мешка и ушивание глубокого кольца пахового канала отдельными швами (операция Марси). Вторую составляют пациенты в возрасте от 25 до40 лет с косыми паховыми грыжами, с небольшими сроками грыженосительства, с умеренным разрушением анатомических структур задней стенки пахового канала. В этой группе производят удаление грыжевого мешка и пластику задней стенки пахового канала. С учетом степени разрушения поперечной фасции и расширения глубокого кольца выполняют однослойную пластику по нашей методике (операция Нестеренко—Салова) или многослойную пластику (операция Шоулдайса) задней стенки пахового канала. Третью группу - пациенты в возрасте от 40 до 75 лет с длительным сроком грыже носительства, с косыми и прямыми паховыми, паховомошоночными и рецидивными грыжами.Наиболее радикальной для этой группы пациентов является операция Шоулдайса, при которой восстанавливается задняя стенка пахового канала с формированием глубокого пахового кольца. При рецидивных и прямых грыжах с большим дефектом задней стенки предпочтительна операция Лихтенштейна. Четвертую группу составляют пациенты любого возраста, в том числе старческого, с рецидивными, гигантскими прямыми и пахово-мошоночными грыжами, с резко выраженными нарушениями топографоанатомических взаимоотношений элементов и структур пахового канала. Во всех наблюдениях отмечается полное разрушение поперечной фасции и максимальное растяжение глубокого пахового кольца. При оперативном лечении необходимо использовать сетчатые эндопротезы — операция Лихтенштейна.
Общие принципы грыжесечения при паховых грыжах. Доступ обычный. Идентификацию грыжи (прямая или косая) и ревизию задней стенки производят после выделения семенного канатика, который мобилизуют от лонного бугра до глубокого отверстия. Выделение семенного канатика не влияет на репродуктивную функцию мужчины. Грыжевой мешок при косой грыже выделяют из элементов семенного канатика до глубокого кольца, где у шейки прошивают, перевязывают и отсекают. При больших косых и рецидивных грыжах грыжевой мешок оставляют в семенном канатике. Выделяют шейку мешка, перевязывают и пересекают, дистальная часть остается в семенном канатике. При прямой грыже грыжевой мешок после выделения от поперечной фасции погружают кисетным швом. Для ревизии сухожильной части поперечной мышцы живота следует отделить, приподнять и оттянуть медиально внутреннюю косую мышцу. Определяют состояние поперечной фасции, ее плотность, степень разрушения. О размерах глубокого кольца пахового канала и связки Гессельбаха позволяет судить его ревизия путем введения в шейку грыжевого мешка пальцев. Определяют наличие и состояние подвздошнолобкового тяжа и соединенного сухожилия, которое встречается у 30% пациентов. Наличие соединенного сухожилия и плотного подвздошно-лобкового тяжа создает идеальные условия для реконструкции задней стенки с помощью однослойной пластики.
Основные элементы операций. Сужение глубокого пахового кольца (операция Марси). После удаления грыжевого мешка производят сужение внутреннего кольца путем наложения одного или нескольких швов, отступая от краев кольца на 1,5 см, захватывая в шов только поперечную фасцию и ножки связки Гессельбаха. При этом контролируют размер кольца, которое должно пропускать семенной канатик и кончик пальца. Далее семенной канатик укладывают на поперечную фасцию и сшивают края апоневроза наружной косой мышцы с формированием наружного отверстия пахового канала. Операция Лихтенштейна. Сетку моделируют по размеру задней стенки пахового канала и укладывают на поперечную фасцию так, чтобы закрыть всю стенку пахового канала. Она должна покрыть 2 см внутренней косой мышцы и подворачиваться под паховую связку. В верхней части сетки прорезывают отверстие для семенного канатика. Сетку фиксируют первым швом к лонному бугорку, затем к паховой связке, сухожильной части внутренней косой мышцы и сшивают края сетки за семенным канатиком. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают край в край, формируя наружное отверстие пахового канала.
Анализ данных грыжесечений. В хирургическом отделении ГБ №1 уже более 20 лет при паховой грыже применяется пластика только задней стенки пахового канала. Так, по материалам клиники частота рецидивов заболевания после передней пластики составляла до 9%. Переход только на операцию однослойной пластики позволил снизить количество рецидивов до 2,4%. В настоящее время применяем следующие операции в зависимости от степени деструкции задней стенки и возраста пациента: по Марси, однослойную пластику, многослойную пластику Шоулдайса, ненатяжную пластику по Лихтенштейну Соотношение различных методик плановых грыжесечений в 2007 г. выглядит следующим образом: однослойная пластика — 32%, операция Шоулдайса - 25%, операция Лихтенштейна — 43%. Средний возраст пациентов при разных методах пластики различный. За 2007 г. Средний возраст при операции Шоулдайса выше, чем при однослойной пластике, и ниже, чем при операции Лихтенштейна. Таким образом, возраст пациента учитывается при выборе пластики задней стенки пахового канала. При выборе способа пластики задней стенки пахового канала учитываем виды паховых грыж. Операцию Шоулдайса предпочитаем выполнять при прямых грыжах, когда наблюдается истончение поперечной фасции. Однослойную пластику чаще применяем при косых грыжах, при небольшом расширении внутреннего кольца. При больших косых, прямых и рецидивных грыжах в основном используем операцию Лихтенштейна. В городской больнице, где основной контингент составляют пациенты в возрасте от 25 до 40 лет, операция Марси выполняется очень редко. Так, из 1506 операций за последние 8 лет такая операция выполнена только 4 (0,3%) пациентам. Возраст оперированных от 16 до 26 лет (средний возраст 19,561,51 года).
В отдаленные сроки наблюдений выяснены результаты однослойной пластики, многослойной пластики по Шоулдайсу и операции Лихтенштейна. Однослойная пластика задней стенки по нашей методике является одним из основных методов пластики, которая за последние годы применялась в 32% наблюдений. С 2000 по 2007 г. нами выполнено 233 однослойных пластик в плановом порядке для устранения различных видов паховых грыж с умеренными разрушениями пахового канала. При косых грыжах однослойная пластика выполнена в 78,5%, при прямых — в 18,1% и при рецидивных грыжах — в 3,4% наблюдений. Операция Лихтенштейна применяется в клинике с 2000 г. По настоящее время выполнены 162 операции при значительных разрушениях задней стенки. Операция Лихтенштейна применялась при больших паховомошоночных грыжах, рецидивных, а также у лиц пожилого и старческого возраста при атрофичных тканях пахового канала. При изучении отдаленных результатов у 68 пациентов в сроки до 1 года рецидивов заболевания не выявлено.
Таким образом, осуществляется индивидуальный подход к выбору метода пластики задней стенки пахового канала с учетом возраста пациента и степени разрушения задней стенки, что позволяет избрать надежный метод реконструкции в каждом конкретном случае. С учетом этиопатогенеза, операция грыжесечения должна заключаться в удалении грыжевого мешка при косой, погружении его при прямой грыже и при реконструкции задней стенки пахового канала. Хирург, оперирующий паховые грыжи, должен владеть несколькими видами вмешательств и применять их в зависимости от степени деструкции задней стенки и возраста пациента. У пациентов в возрасте от 15 до 25 лет при небольшом расширении глубокого кольца методом выбора является операция Марси; у пациентов в возрасте от 25 до 40 лет при умеренной деструкции задней стенки применяется однослойная пластика задней стенки; пациентам в возрасте от 40 до 75 лет со значительными разрушениями задней стенки показана многослойная пластика по Шоулдайсу; пациентам любого возраста, в том числе старческого, с рецидивными грыжами с полным разрушением задней стенки показано применение сетчатых эндопротезов (операция Лихтенштейна).
ЛИТЕРАТУРА
- Кукуджанов Н.И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. - M,, 1949.
- Нестеренко Ю.А., Газиев P.M. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала. M: БИНОМ 2005.
- Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б. Причины рецидивирования паховых грыж. Хирургия 1980;7:24—29.
- Сайбулаев С.А. Показания и результаты операции Шоулдайса в практической хирургии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - M., 2000.
- Салов Ю.Б. Современные аспекты хирургического лечения паховых грыж: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - M., 1982.