Эффективность первичной многофакторной профилактики ишемической болезни сердца

Несмотря на несомненные успехи клинической и экспериментальной кардиологии, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных проблем здравоохранения вследствие высокого уровня заболеваемости и особенно смертности [1, 2]. В настоящее время становится ясно, что традиционный акцент на совершенствование методов диагностики и лечения уже развившихся заболеваний не может принципиально изменить неблагополучную ситуацию с сердечно-сосудистой патологией. Некоторое снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний не сопровождается уменьшением числа новых случаев заболевания ИБС [3,4]: за 5 лет оно возросло в стране с 8,5 до 9,44 на 1000 человек [5]. Предупреждение новых случаев заболевания ИБС должно осуществляться посредством первичной многофакторной профилактики (ПМФП), которая направлена на борьбу с основными факторами риска (ФР) развития ИБС у лиц, не имеющих клинических и инструментальных признаков этого заболевания. В данном исследовании представлен опыт проведения ПМФП ИБС в Шымкентской городской центральной поликлинике в условиях активной диспансеризации прикрепленного контингента. [5].

Диспансеризация в настоящее время рассматривается не как специфический метод, используемый только органами здравоохранения, а как комплекс мероприятий, осуществляемых медицинскими учреждениями, общественными организациями при широком участии всего населения. С целью внедрения более прогрессивных организационных форм, реализации профилактических программ и повышения их эффективности в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения для проведения этой работы было создано консультативно-диагностическое отделение (КДО), решающее широкий круг задач. Главной из является активное выявление заболеваний и ФР наиболее угрожающих здоровью, трудоспособности и жизни пациентов, а именно: факторов повышенного кардиологического риска, ИБС и ФР ее развития, гипертонической болезни и артериальной гипертензии, сосудистых поражений мозга и ФР нарушений мозгового кровообращения которые могут быть выявлены при обследовании.

Благодаря высокой квалификации специалистов, хорошей материальной базы, использованию совершенного медицинского оборудования, современных диагностических методик (биохимического исследования липидного обмена, ультразвуковых исследований магистральных сосудов, сердца, органов брюшной полости и др.) создана возможность качественного обследования до 30 человек в день, что в свою очередь позволило использовать КДО в качестве организационно-методической базы системы ПМФП ИБС. В отделении было разработано электронная карта «первичной профилактики ИБС», включающая сведения о наличии основных ФР развития ИБС, наследственной предрасположенности, о результатах функциональных методов исследования, данные о немедикаментозной терапии, консультациях диетолога, кардиолога, медицинского психолога, врача ЛФК.При проведении диспансерных профилактических осмотров в КДО пациенты проходят через специально созданный кабинет автоинтервью, отвечая на вопросы, заложенные в соответствии с программой в компьютер, состоящие из логических блоков по основным системам органов [3,8], скринирующие по основным 10 профильным специальностям.

Полученные данные вкладываются в историю болезни в виде формализованного заключения, дубликат выдаются на руки обследуемому, соответствующая информация сохраняется в памяти машины. Дополненные результатами объективных и лабораторно-инстументальных исследований, они формируют банк данных на пациента, что позволило создать автоматизированные рабочие места участкового (семейного) врача (АРМ). При этом появилась возможность выработки наиболее адекватных рекомендаций, включая использование лечебной физкультуры, диеты, физио- и иглорефлексотерапии, консультаций медицинского психолога, а также возможность рационально комбинировать эти мероприятия. Реализация выработанных рекомендаций и составляет суть ПМФП. Оценка ФР по группам

При выработке профилактических воздействий учитывается не только состояние риска, но и степень его выраженности, каждому из параметров придается количественная оценка [11], которая является непрерывной переменной от оптимальных значений до состояния высокого уровня риска. В таком случае для каждого из параметров могут быть выделены 4 группы оценок выраженности ФР (см таблицу). При этом величины параметров 1-й группы соответствуют оптимальным значениям, 2-й - пограничным, 3-4 - минимальным патологическим изменениям. Использование стандартизованной оценки ФР в виде усредненного показателя по группам - интегрального индекса риска (ИИР) - позволяет получать как индивидуальные значения, так и объективные оценки на уровнях врачебного участка, отделения и поликлиники в целом [11], что реально помогает своевременному решению организационных вопросов, направленных на совершенствование профилактики. Многолетний анализ динамики распространенности ФР развития ИБС свидетельствует об эффективности данной организационной структуры. Так, увеличение выявляемости артериальной гипертонии (АГ) при диспансеризации до 90,6%, разработка и внедрение в практику целевой комплексной программы борьбы с АГ на поликлиническом этапе позволили снизить распространенность АГ среди обслуживаемых за 5 лет с 13,2 до 9,6 на 1000 человек населения с наибольшей результативностью в возрастной группе 40—59 лет. Распространенность курения удалось сократить с 24,8 до 15,1%, что было достигнуто посредством системы мер активной помощи курильщикам: аутотренинг и консультация медицинского психолога — 31,1 % случаев, иглорефлексотерапия — 49,6%, медикаментозные воздействия - 12% и комбинированный способ — в остальных случаях.

Снижение распространенности курения среди мужчин 40—49 лет приостановилось, однако на уровне 25,0— 27,6 %, а среди лиц 50—59 лет ее снижение было незначительным: с 18,0 до 17,0%.

Возможность систематического контроля уровня холестерина крови и оперативное назначение диетических программ с обеспечением регулярного контроля за их выполнением позволили добиться снижения распространенности частоты гиперхолистеринемии с 39,2 до 31,8 % среди женщин и с 30,3 до 27,9% среди мужчин. Уменьшилась также доля лиц с избыточной массой тела среди женщин с 52,5 до 38,3% и в меньшей — среди мужчин с 35,3 до 33,7 %. Однако необходимо подчеркнуть, что эффект профилактического воздействия наименее выражен в наиболее трудоспособной возрастной группе 40—49 лет.

Таким образом, в результате проведения профилактических программ с использованием персонального компьютера для организации контроля и управления программой число лиц, имеющих малое количество основных ФР развития ИБС, возросло с 22,7 до 44,8 %, а также уменьшилась выраженность интегрального индекса с 1,92 до 1,86. Анализ эффективности профилактических программ по главным конечным точкам показал, что за последние 4 года переход пациентов из группы лиц с ФР в группу больных снизился с 5,9 до 4,8 на 1000, начала снижаться и впервые выявленная заболеваемость ИБС (с 16,8 до 10,9 на 1000) при повышении доли лиц с выявленной ИБС при диспансеризации с 58,2 до 68,8 % за счет оптимизации диагностических методик. Частота внезапной смерти среди практически здоровых лиц снизилась с 1,8 до 1,3 случая на 1000 населения, сократилось и число инфарктов миокарда у лиц в возрасте 40—49 лет с 2,4 до 1,1 на 1000. Эти положительные сдвиги в определенной мере мы связываем с эффективностью наших профилактических воздействий, что проявилось в достигнутом увеличении числа лиц, снизивших ФР с 37,8 до 44,8 % среди наблюдаемых.

Выводы: Профилактические медицинские осмотры являются методологической основой ПМФП и своевременного выявления ранних стадий сердечно-сосудистых заболеваний.

Медицинская эффективность ПМФП ИБС выразилась в уменьшении распространенности основных ФР и случаев перехода из группы лиц с ФР развития ИБС в группу больных.

Конечным результатом всей системы лечебно-профилактических мероприятий явилось уменьшение заболеваемости и смертности от ИБС, в частности при инфаркте миокарда, особенно в возрастной группе 40—49 лет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белешов М.Ә., Сарқүлова С.М., Бектібаева Н.Ш. Жастар арасында таралған жүрек-қан айналу жүйесі аурулары себептерінің қатерлік қуатын бағалау қорытындылары // Оңтүстік Қазацстан медицина академиясының Хабаршысы-Шымкент, 2006 №6 (32) 131-133 бет.
2. Белешов М.Ә., Сарқүлова С.М., Бектібаева Н.Ш. Жастардың жүрек-қан айналу жүйесі ауруларын тудыратын қатерлі себептерінің алғашқы профилактикасының тиімділігі // Оңтүстік Қазақстан медицина академиясының Хабаршысы-Шымкент, 2006 №6 (32) 133-135 бет.
3. Кулкыбаев Г.А., Булешов М.А., Гребнева О.В., Намазбаева З.И., Мусина А.А., Булешов Д.М. Применение методов донозологической диагностики, профилактики реабилитации сердечно сосудистых заболеваний у рабочих промышленных предприятий - Астана. 2005. - 62 с.
4. Булешов Д.М. Оценка медико-социальной эффективности модели комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у работников свинцового производства // Автореф. дис.канд.мед.наук. Алматы. 2010. - 23 с.
5. Вилянский Н.П., Кибрик Б.C., Чумаков А.А. Скрининг в массовых профилактических осмотрах Москва «Медицина» 1987. 207 с.