He секрет, что рациональное питание является важнейшим условием сохранения здоровья, нормального роста и развития ребенка. Витамины - это совершенно незаменимые факторы питания органического происхождения, которые регулируют биохимические и физиологические процессы в развивающемся организме, активируют ферментативные реакции и проявляют биологическую активность в малых количествах. «... Натуральное природное окружение стояло у истоков зарождения жизни, оно ее породило и на это окружение ориентированы все системы гомеостаза, адаптации и возрастного онтогенеза. Баланс нормы витаминов и микроэлементов представляет собой самый главный набор ключей и рычажков к управлению здоровьем и онтогенезом...» - отмечал профессор И.М. Воронцов.
По данным РАМН и HAH PK, около 90% детского населения Казахстана испытывает недостаток в тех или иных витаминах и минералах. В настоящее время у 80-100% обнаруживается дефицит витамина С, у 40-60% - витаминов А, В1, B2, B6, D, E и у большинства - дефицит минералов (железа, йода, цинка и др.) При этом витаминный дефицит носит сочетанный характер и обнаруживается не только зимой и весной, но и в летне-осенний период. Общую ситуацию можно рассматривать, как массовый круглогодичный полигиповитаминоз [6].
Дефицит микронутриентов отрицательно влияет на соматический и иммунный статус ребенка, его психомоторное развитие. В подтверждение высказывания профессора В.А. Энгельгарда о том, что «витамины проявляют себя не своим присутствием, а своим отсутствием» достаточно сказать, что дефицит витамина D сопровождается у детей стойкими изменениями скелета, витамина А - нарушениями зрения, риском респираторных заболеваний и синдрома внезапной смерти, дефицит цинка - атопическим дерматитом, отставанием умственного и физического развития, йода - интеллектуально-соматической недостаточностью, явлениями гипотиреоза и т.д. [4].
Дефицит витаминов - удел всех групп детского населения, независимо от времени года и места проживания. Выделяют две составляющие этой проблемы: витаминная недостаточность может быть первичной или вторичной. Первичная витаминная недостаточность непосредственно связана с плохим питанием (голоданием), длительным периодом несбалансированного питания, вегетарианством, неправильной кулинарной обработкой и нарушением правил хранения продуктов. Причинами вторичной витаминной недостаточности являются: нарушения всасывания витаминов при заболеваниях внутренних органов (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, тонкой кишки); при эндокринопатиях; нарушения усвоения витаминов при генетических дефектах ферментных систем, транспорта витаминов (гипопротеинемия), метаболизма витаминов на фоне приема лекарств, экскреции витаминов (нефропатия и др.). Возможен повышенный расход витаминов в период интенсивного роста, полового созревания, при лихорадке, физическом и психическом напряжении, повышении или понижении температуры воздуха, асфиксии, при проведении химиотерапии [2,8 ].
Своевременное применение витаминно-минеральных комплексов при отсутствии других причин этих состояний обеспечивает 100% профилактический эффект, что позволяет воспринимать авитаминозы как «контролируемые».Однако в ряде случаев, в частности, при дефиците железа, йода, цинка, витаминов D и А, лечение до определенной степени корригирует нарушения, но к 4-7 годам у таких детей часто определяется симптомо комплекс «функциональной изоляции» в виде нерешительности, боязни чужих людей, сниженной психической активности, нежелания принимать участие в играх и т.д. В 12-14 лет изменения обычно закрепляются, проявляясь достоверным снижением интеллектуального развития, стойкими нарушениями когнитивной сферы (снижение зрительной памяти, способностей к математике, к выполнению письменных работ) [3].
Необходимость минерально-витаминной коррекции у детей всех возрастов очевидна и не вызывает сомнений. Аптеки предлагают такое изобилие витаминно-минеральной продукции для детей, что подобрать препарат, максимально подходящий конкретному ребенку, непросто даже специалистам. В настоящее время сегмент витаминов для детей делится на две части - лекарственные препараты и биологически активные добавки (за исключением витаминизированного детского питания). Как уже отмечалось выше, данную продукцию отличает широта ассортимента. По итогам 2008 года объем аптечного рынка поливитаминных средств для детей превысил 105,3 млн. долл. в ценах конечного потребителя. Лекарственные препараты занимают доминирующее положение в аптечной рознице витаминов для детей: на долю ЛС приходится 82% объема рынка, тогда как БАД аккумулируют 18%. Отмечено, что сегмент БАД растет быстрее: объем продаж витаминосодержащих БАД вырос почти в 2 раза, тогда как ЛС - лишь на 16%. Этому, безусловно, способствует упрощенная схема регистрации БАД и отсутствие ограничений торговой наценки на данный вид продукции [1]. Прирост продаж всего сегмента в денежном выражении за год составил 25%.
Таким образом, рынок витаминно-минеральной продукции для детей динамично развивается и близок к насыщению. Нельзя не отметить, что в последние годы ассортимент витаминизированных средств для детей значительно увеличился за счет расширения линейки вкусов и разнообразия лекарственных форм. Например, компания KRKA выпускает следующие ЛС - Пиковит сироп с года; Пиковит комплекс жевательные таблетки с 3 лет; Пиковит таблетки, Пиковит Д таблетки, Пиковит плюс жевательные таблетки с 5 лет; Пиковит форте таблетки с 7 лет [9,10].
Витамины на казахстанском фармрынке представлены твердыми формами для перорального применения, жидкими и мягкими формами для перорального применения, а также инъекционными лекарственными формами. Их соотношение по объему продаж - 65, 25 и 10% соответственно. Показательно, что самые популярные среди юных потребителей лекарственные формы - это жевательные таблетки и таблетки для рассасывания, которые аккумулируют 76% продаж сегмента БАД и 27% сегмента ЛС. На долю «десятки» производителей лекарственных препаратов приходится около 81% объема продаж ГЛС в денежном выражении (всего в сегменте представлено 80 производителей), тогда как в сегменте БАД Топ-10 дают чуть более 84% объема (всего в сегменте представлено 70 производителей) [1].
Рынок витаминно-минеральных комплексов такой насыщенный и популярный, что возникает вопрос: а не опасен ли для детского организма ежедневный прием витамино-минеральных комплексов, нет ли опасности передозировки микронутриентов. По данным многочисленных исследований и длительных наблюдений за людьми, с детства принимавшими витаминные и минеральные препараты в лечебных дозах, даже превышение рекомендованных доз (которое маловероятно) не представляет опасности. Вероятность гипервитаминоза настолько мала, что при приеме БАД официально разрешено трехкратное превышение содержания витаминов, а для витаминов С и E - десятикратное.
Витамино-минеральные комплексы обычно содержат микронутриенты в количестве, соответствующем физиологической потребности (отечественные препараты ориентированы на нормативы Минздрава, зарубежные - на общеевропейские или американские стандарты). Следует отметить, что общеевропейские стандарты незначительно превышают отечественные концентрации, тогда как американские стандарты превышают их более весомо [5]. Повторимся, что выбор оптимального препарата для конкретного ребенка затруднителен даже для специалистов. Причина в огромном многообразии предлагаемой продукции и в отсутствии четких критериев отбора, а также в том, что часть информации о витаминно-минеральном комплексе можно получить только при личном общении с представителями компаний-производителей, то есть она не приводится на первичной и вторичной упаковке и в аннотации на ЛС. Мы предлагаем следующий алгоритм действия при выборе витаминов для детей. Необходимо оценить продукцию по четырем критериям: оптимальные премиксы, оптимальный состав, оптимальные концентрации, оптимальная технология получения. Первый критерий: оптимальные премиксы.
Сегодня на фармацевтическом рынке представлено несколько крупных западных химико-фармацевтических компаний, которые при больших объемах выпуска могут обеспечить производителей поливитаминов высококачественными ингредиентами по достаточно низкой цене. Эти исходные ингредиенты и получили название премиксы. Большинство отечественных и импортных производителей поливитаминов используют именно эти субстанции. При этом в цене препаратов стоимость активных субстанций составляет лишь 5-10%, и никто из серьезных производителей не пытается экономить, внося в поливитамины дешевые и менее качественные субстанции. Большинство стоящих на аптечных полках поливитаминов по составу и качеству компонентов одинаковы, и разброс в ценах объясняется различием в затратах на производство, упаковку, рекламу, дистрибьюцию. Однако до сих пор очень многие люди убеждены, что качество поливитаминных препаратов обязательно соотносится с их ценой.
Второй критерий: оптимальный состав. Существенными для потребителя преимуществами (более выраженной эффективностью, меньшей вероятностью развития нежелательных реакций) отличаются лишь самые современные комплексные препараты, при создании которых производители учитывали принцип взаимодействия компонентов. Важно, какие конкретно сочетания витаминов и минералов используются в производстве отдельно взятого препарата, насколько это сочетание эффективно, безопасно и фармакологически оправдано [11]. Необходимо учитывать технологическую несовместимость, биохимическое и фармакологическое взаимодействие. Технологическая несовместимость проявляется в том, что некоторые ингредиенты при совместном присутствии могут вступать во взаимодействие, окисляться, выпадать в осадок и т.д. Биохимическая несовместимость может проявиться тем, что один компонент стимулирует определенную функцию, другой угнетает ее. Фармакологическое взаимодействие характеризуется либо антагонизмом (уменьшение эффекта), либо синергизмом (усилением действия) компонентов при совместном присутствии. Особенно много антагонистических взаимодействий выявлено в отношении минералов, что объясняется наличием для некоторых из них общих транспортных механизмов и, соответственно, конкуренцией за усвоение.
В этой связи хочется сказать об особенностях детских готовых лекарственных форм (ГЛС), а именно детям до 2 лет рекомендуются поливитаминные препараты без минералов, так как последние особенно (микроэлементы) приводят к активизации ферментов. Еще одним способом борьбы с возможными неблагоприятными реакциями на детские ГЛС является использование менее «опасных» в этом отношении форм витаминов (например: никотинамида, а не никотиновой кислоты; витамина D3, а не D). К витамину С в педиатрии следует относиться с осторожностью, так как в комплексе с парацетамолом он активирует онкоген. В педиатрии необходимо снижать вероятность развития и степень выраженности проявления некоторых реакций «аллергического типа» (индивидуальной непереносимости). Поэтому предъявляются высокие требования к красителям, ароматизаторам, корректорам вкуса. Для каждой возрастной категории детей, для каждой целевой группы вопросы оптимального состава ГЛС чрезвычайно важны, однако не все производители уделяют этой проблеме достаточное внимание.
Третий критерий: оптимальные концентрации. Современные комплексы содержат достаточное количество общепризнанных витаминов и микроэлементов в дозировках, обеспечивающих физиологические потребности. Существует три тактики назначения витаминов: элиминационная, лечебная и профилактическая. Элиминационная тактика соответствует антидотной терапии. Лечебная тактика применяется короткими курсами при определенных патологических состояниях. Основной тактикой применения витаминно-минеральных комплексов в педиатрии является профилактическая. Отечественная школа педиатрии придерживается принципа профилактики, так как своевременно начатая профилактика позволяет предотвратить печальные последствия развившихся витаминодефицитов. Массовая профилактика гиповитаминозов по рекомендациям ВОЗ и FDA проводится витаминами в дозах, не превышающих суточную потребность.
Данные ограничения являются абсолютно обоснованными, так как применение высоких концентраций витаминов и минералов отнюдь не безопасно. Достаточно привести пример: передозировка витамина А, за счет наличия ряда близких по структуре соединений, а именно более 10000 МЕ/сут. у беременных женщин вызывает развитие патологий плода (аномалии конечностей, полидактилию, недоразвитие ушных раковин, черепномозговых отделов, аномалии ЦНС, пороки сердца, гиперплазию почечных лоханок). Что касается минералов, то все металлы с переменной валентностью при дополнительном длительном назначении в условиях нормального обеспечения, особенно при использовании в высоких дозах, потенцируют явления онкогенеза и мутагенеза (Fe, Cr, Cu, Se, Zn, V, Ni и т.д.) [12].
Четвертый критерий: оптимальная технология. Под технологией понимается: производственные мощности, используемое оборудование и непосредственно конкретный технологический процесс получения препарата. Технологию производства определяют стандарты, которым соответствует выпускаемая продукция, ее качество, эффективность и безопасность. Достаточно сказать, что усвояемость некоторых витаминов и минералов из таблеток, полученных по технологии прессования и дражирования, на 30-50% ниже, чем из комплексов, полученных по технологии микрокапсулирования.
В настоящее время выделяют три основных стандарта фармацевтического производства: GMP, ISO серии 9000 и OHSAS18001:1999. Международный стандарт GMP (good manufactured practice) включает в себя достаточно обширный ряд показателей: параметры каждого производственного этапа - от материала, из которого сделан пол в цеху, и количества микроорганизмов на кубометр воздуха до одежды сотрудников и маркировки, наносимой на упаковку продукции. Стандарт iso серии 9000 определяет требования к системам менеджмента организаций, основные положения и термины, рекомендации по улучшению деятельности организации, требования к проведению аудитов систем менеджмента качества и охраны окружающей среды. Системы менеджмента профессиональной безопасности и здоровья отражены в стандарте OHSAS 18001:1999. Страны Евросоюза используют данный стандарт при проведении сертификации систем менеджмента в области охраны труда и предупреждения профессиональных заболеваний.
Таким образом, использование данного алгоритма (Правило четырех «О») позволяет системно оценить качество того или иного витаминно-минерального комплекса и сделать правильный вывод о целесообразности его применения. Будет интересно разобрать выработанный нами алгоритм на конкретном примере. Оптимальные премиксы. Основными производителями премиксов являются Швейцария и Китай. От исходного сырья (премиксов) во многом будет зависеть качество выпускаемого препарата. К сожалению, мы, как потребители, не найдем данной информации на упаковке. Ее можно получить, только общаясь с представителями компании-производителя. Все витаминно-минеральные препараты компании KRKA (Пиковит в том числе) производятся на швейцарских субстанциях - премиксах.
Оптимальный состав. Пиковит сироп является жидкой лекарственной формой. В жидкой форме несовместимы медь, железо и витамины А и Е (фармацевтическое взаимодействие). Это учтено при разработке состава Пиковита сиропа. Кроме того, в Пиковите сиропе минералы отсутствуют, так как детям младшего возраста их применение нецелесообразно. Кроме того, налицо замена более токсичных веществ на менее (витамин Д представлен в виде Д3, используется не никотиновая кислота, а никотинамид). Всем выше перечисленным требованиям соответствуют другие препараты линейки Пиковит (Пиковит таблетки и Пиковит Д таблетки).
Оптимальные концентрации. Разберем на примере новинки Пиковит комплекс жевательные таблетки. Недостаток селена в значительной степени влияет на иммунную систему детей, однако его передозировка проявляется массой побочных явлений. Именно поэтому концентрации селена в Пиковите комплексе составляют 8 мкг, что соответствует пятой части от суточной рекомендованной дозы. А вот Пиковит плюс отличает безопасная доза биотина 25-50 мкг, адекватная доза йода 40-80 мкг (калия йодида), адекватная доза цинка 5-10 мг по сравнению с другими препаратами. Аскорбиновая кислота представлена в дозировке, исключающей токсичный эффект при совместном присутствии с парацетамолом, что чрезвычайно важно для детского организма.
Оптимальная технология. Витамины компании KRKA выпускаются на заводе по производству твердых фармацевтических форм «Нотол», расположенном в Словении, в городе Ново место. Общая площадь завода «Нотол» составляет более 30 тыс. м2. Производственная мощность в год - 3,5 млрд. таблеток. Объем инвестиций, вложенных в производство - свыше 150 млн. евро. Отличает данное производство уникальная технология вертикальной подачи материалов. Производственное здание, основой которого является цех по производству полупродуктов, имеет пять этажей. Производство управляется компьютерами при помощи эффективной многоуровневой системы. Сырье подается на пятый этаж, все стадии технологического производства (взвешивание, гомогенизация, грануляция, прессование, покрытие оболочкой) осуществляются сверху вниз, с пятого этажа на первый. Это обеспечивает чистоту продукции, полную автоматизацию процесса производства, контроля качества и транспортировки. Выпускаемые компанией KRKA витаминно-минеральные комплексы и, в частности, Пиковит соответствуют всем международным стандартам качества фармацевтической продукции и рекомендован к применению ведущими специалистами Союза педиатров Казахстана. На основании предлагаемого алгоритма выбора витаминно-минерального комплекса в педиатрии можно сделать вывод, что Пиковит - это линия эффективных и безопасных препаратов для детей с 1 года жизни.
ЛИТЕРАТУРА
- Аптечный рынок витаминов для детей. ГЛС и БАД. Екатерина Паутова./ Ремедиум, 2008, № 10, с. 16-20.
- Баранов А.А., Шиляев Р.Р., Каганов Б.С. (ред.) Избранные лекции по педиатрии. M.: Династия, 2005. 635 с.
- Григорьев К.И. «Контролируемые» болезни у детей раннего возраста // Медицинская помощь. 2003. № 2. С. 9-14.
- Дефицит витаминов у детей: основные причины, формы и пути профилактики у детей раннего и дошкольного возраста. И.Я.Конь, М.А. Тоболева, С.А. Димитриева / Вопросы современной педиатрии, 2002, т. 1, № 2, с. 62-66.
- Коденцова В.М., Вржесинская О.А. «Витаминно-минеральные комплексы: соотношение доза-эффект» // Вопр. питания. - 2006. - №1. - С. 30-39.
- Коровина Н.А. Витамино-минеральная недостаточность // Рус. мед. журн. — 2003. — Т. 11. — № 22. — С. 1235—1237.
- Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей. В кн.: Физиология роста и развития детей и подростков. Под ред.А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной. M., 2000, с. 515-545.
- Проблемы витаминной сбалансированности. Э.В. Супрун, доц., С.Ю. Штрыголь, проф., А.Ф. Пиминов, проф., Национальный фармацевтический университет, г. Харьков / Провизор, 2008 г.,№ 10.
- Регистр лекарственных средств-доктор, 2002, с. 415.
- Регистр лекарственных средств-пациент, 1999, с.159, 166.
- Скальный А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека. — M.: ОНИКС XXI век - Мир, 2004. - 215 с.
- Тутельян В.А., Спиритов В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. — М.: Колос, 2002.