Регионарные методы анестезии в практическом акушерстве

Что такое региональная анестезия? Это несомненно будущее анестезиологии в плане обезболивания, с минимальными по сравнению с другими видами анестезии и аналгезии побочными эффектами. По всему миру идет тенденция к переходу к более прогрессивному виду анестезии, как региональная анестезия и аналгезия. Почему? Так как у данного вида обезболивания много абсолютных преимуществ. Во-первых, обезболивание тотальное. Во-вторых, относительно безопасное. В третьих, в экономическом аспекте более доступное. Применение спинальной (СА) и эпидуральной анестезии (ЭДА) в акушерстве несомненно улучшило качество проводимых хирургических вмешательств. Спинальная и эпидуральная анестезии обладают целым рядом положительных свойств, основным из которых является выраженная блокада ноцицептивной проводимости и вегетативных реакций, а также улучшение работы кишечника, дальнейшее обезболивание в послеоперационный периоде, уменьшение потребности во внутривенных анестетиках и анальгетиках.

Цель работы: выбор оптимального вида анестезии в родах и при операции кесарево сечение.

Материал и методы: всего за 2010 год эпидуральная аналгезия была применена 344 роженицам в возрасте от 18 до 39 лет.

Таблица 1 - Распределение ЭДА при родоразрешениях беременных в 2010 году.

Как видно из данных таблицы №1 из 145 рожениц с преэклампсией, которым была проведена эпидуральная аналгезия - только у 9 рожениц (5%) роды закончены оперативным путем по поводу угрожающего состояния плода. Из 179 рожениц с аномалией родовой деятельности, которым была проведена эпидуральная аналгезия - только у 17 (9%) рожениц роды закончены оперативным путем.

В сравнении с данными за 2009 год - ЭДА применялась 115 роженицам. Из них: с преэклампсией тяжелой степени - 62, с преэклампсией легкой степени - 25 роженицы. В результате, из 87 рожениц с преэклампсией, которым была проведена ЭДА, прооперировано 8 женщин. С аномалией родовой деятельности 28 рожениц, из них - оперировано 3 (таблица №2).

Таблица 2 - Распределение ЭДА при родоразрешениях беременных в 2009 году.

I ИТОГО I 115 I 115 I 104 - 90% | 11 - 10%

Продолжительность первого периода родов при применении эпидуральной аналгезии составила от 2 до 6 часов; без аналгезии - до 24 часов.

Таблица 3 - Распределение СА, ИВЛ и внутривенного наркоза при оперативных родах.

Как видно из таблицы № 3 в 2010 году было проведено 852 операций кесарева сечения. Из них - 748 с использованием спинальной анестезии. У 5 пациенток наблюдалась сопутствующая экстрагенитальная патология - бронхиальная астма в стадии субкомпенсации. Методика аналгезии: проводится по стандартной методике с помощью стандартных наборов на уровне поясничных позвонков L2-L3 с введением эпидурального катетера выше на 2 сегмента. В эпидуральное пространство вводился 0,2% раствор Наропина в дозе 20 мг (10мл) одномоментно, медленно. Повторное введение препарата в дозе 10-20 мг при появлении повторных болезненных схваток. ЭДА показана для аналгезии в первом периоде родов всем роженицам при условии открытия маточного зева свыше 4-х см и отсутствия противопоказаний. Методика СА анестезии на операцию кесарева сечения проводилась также по стандартной методике - в положении лежа на боку или сидя, на уровне 2-3 поясничных позвонков. Использовались спинальные иглы диаметром G 26-28. Всем пациентам проводили инфузионную нагрузку 600-800 мл кристаллоидов в зависимости от конституции, массы тела и учета сопутствующей патологии. В спинномозговое пространство вводился 2% раствор Лидокаина 70-80 мг одномоментно. Обязательным условием является тугое эластичное бинтование нижних конечностей до нижней трети бедра.

Мониторинг проводился монитором «Drager Infiniti Gamma X XL» на всех этапах анестезии; в послеоперационном и послеродовом периоде до полной стабилизации состояния пациентов.Регистрировали количество и кратность введения местного анестетика, объем инфузионной терапии; данные гемодинамики (АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее), spo2, ps.

Результаты исследований и их обсуждение: зона потери кожно-болевой чувствительности зависела от уровня ЭДБ, концентрации и дозы местного анестетика. При СА также учитывался уровень наклона операционного стола. При подъеме головного конца стола уровень блока становился выше из-за изобаричности лидокаина. Поэтому стол необходимо держать лучше в горизонтальном положении. Изменения гемодинамики у пациентов с артериальной гипертонией и с преэклампсией тяжелой степени проявлялись снижением АД сист. в среднем на 15-20 мм. вод. ст. и не было необходимости увеличения скорости инфузионной терапии. В 5% случаев наблюдалось при СА гипотония со снижением АД до критических цифр, которая нивелировалось увеличением скорости инфузии, в/в введением минимальных доз адреналина и подачей кислорода через дыхательную маску.

В целом продолжительность действия СА с использованием 70 мг лидокаина составляет 40-60 минут. В 35 случаях при удлинении времени операции использовали Кетамин в дозе от 50 до 100 мг дробно в зависимости от массы тела пациента. При расширении объема операции в 2% случаев была необходимость перевода пациентов на тотальную в/в анестезию с интубацией трахеи, существенных изменений гемодинамики при этом не отмечалось. ЭДА в родах. При использовании метода - почти у 90% рожениц боль проходила полностью. У оставшихся 10% отмечалось снижение болезненности на 60-70%. За это время женщина успевала отдохнуть и поспать, что существенно положительно сказывалось на течении родов укорочением времени первого периода, ускорением раскрытия шейки матки. Также не блокируется двигательная активность. Роженица может вставать, ходить. Это достигается тем, что местные анестетики в малых концентрациях действуют только на чувствительные С-волокна. При использовании ЭДА почти наполовину уменьшились послеродовые осложнения, как гипотонические кровотечения и разрывы промежности, гипоксии плода. Ни в одном случае ЭДА осложнений не отмечалось.

Заключение: учитывая вышеизложенное, можно сказать, что региональная анестезия используемая в роддоме №2 имела и имеет много положительных моментов, а именно снижение количества оперативных вмешательств по поводу слабости родовой деятельности, угрожающего состояния плода. Уменьшение послеродовых кровотечений и разрывов промежности. ЭДА обеспечивает эмоциональный комфорт роженицам в родах, чем достигается уменьшение выброса в кровь БАВ.

ЛИТЕРАТУРА

1. А.А.Азбаров, И.Б.Холодов. Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении // «Акушерство и гинекология». - Москва. - № 4. - 1991. - С. 35-36.
2. А.П.Зильбер, Е.М.Шифман Акушерство глазами анестезиолога. - Петрозаводск. - 1997. - С. 288-336.
3. Г.Н.Батютенко, Л.Н.Качанова и др. Преимущества использования регионарной анестезии в акушерстве и гинекологии - «Репродуктология и перинатология: современный взгляд на проблему». - НЦ АГ и П. - Алматы. - 2009. - С. 37-40.