Введение. В детской уронефрологической практике сохраняет актуальность проблема ведения детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП) [1]. Наиболее частый вариант нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей - гиперрефлекторный. Именно при гиперрефлексии детрузора наблюдаются выраженные расстройства уродинамики, обусловленные внутрипузырной гипертензией и гипоксией детрузора, и как следствие, возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) способствующий рецидивирующей инфекции мочевых путей [2]. Уродинамические нарушения формируют и характерную клиническую картину при гиперрефлекторном мочевом пузыре у детей - синдром императивного мочеиспускания, поллакиурия, императивные позывы, императивное неудержание мочи в сочетании с энурезом [3]. За последние полвека в лечении в этом направлении сделано достаточно много, в частности предложены различные схемы консервативной терапии, более детально изучен патогенез данного заболевания, апробированы диагностические методики и создана единая классификации дисфункций[4]. Также важным является и то, что в этот же период достигнуты успехи в клинической фармакологии, в частности синтезированы новые препараты атропиноподобного действия, относящихся к классу М-холинолитиков. Антихолинергический препарат последнего поколения спазмекс, имеет целый ряд преимуществ, таких как отсутствие побочных эффектов со стороны ЦНС; уникальная фармакокинетика - нет метаболизма в печени, отсутствие взаимодействия с другими препаратами; фармакологический эффект на М- холинорецепторы мочевого пузыря реализуется дважды: в период циркуляции препарата в крови и в период выведения (накопления в мочевом пузыре) [5].
Целью настоящей работы изучение эффективности препарата спазмекса в комплексной терапии у детей с НДМП гиперрефлекторного типа.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением на базе нефрологического отделения НЦОМиД находилось 65 детей в возрасте от 7 до 15 лет с гиперрефлекторной НДМП (45 девочек и 20 мальчиков). При этом преобладание девочек соответствовало известной закономерности связанной с анатомо-физиологическими особенностями. Клинические проявления у детей отмечались разнообразием, однако общими можно выделить следующие симптомы: поллакиурия, императивные позывы, императивное неудержание мочи, энурез. У 61 ребенка отмечались комбинированные расстройства мочеиспускания, которые имели свои проявления, как днем, так и ночью и были расценены, как синдром императивного мочеиспускания, обусловленный нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу. Также у 35 пациентов в исследуемой группе была отмечена инфекция мочевыводящих путей (ИМВП), а у 15- наличие рецидива хронического пиелонефрита. Длительность заболевания составляла от 3 месяцев до 10 лет. Объем диагностического исследования включал следующее: регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлометрию, определение остаточной мочи ультразвуковым методом, лабораторные исследования мочи и крови.
Основной курс лечения включал: Спазмекс 2,5- 5 мг 2-3 раза в день, Дематон Б 2,0 в/м 1 раз в день, Вобилон по 1капсуле 1-2 аза в день, Рипронат 250 мг 2-3 раза в день, занятия лечебной физкультурой для укрепления мышц спины, живота, промежности. Длительность лечения составляла 2-3 недели. Дополнительно по показаниям 30 пациентам с ИМВП была проведена а\б терапия ампициллин 0,5-1,0 гр. 3 раза в день в течении 5 дней,5 ребенку с ИМВП была проведена а\б терапия ампициллин 1,0 гр. 3 раза в день в течении 5 дней без применения спазмекса, у 10 пациентов с обострением хронического пиелонефрита в лечении был использован цефатоксим 0,5-0.75 гр. 2 раза в день в течении 7 дней, 5 пациентам с обострением хронического пиелонефрита была проведена стандартная а\б терапия (цефатоксим 0,5 гр. 2 раза в день в течении 7 дней) без применения спазмекса.
Полученные результаты и их обсуждения. У всех детей в исследуемой группе на фоне проводимого лечения ко второму дню было купировано императивное неудержание мочи. Уменьшение частоты и выраженности императивных позывов в группе исследуемых детей было отмечено к третьему дню. У 58 (89,2 %) больных на четвертый день лечения установился нормальный позыв к микции, поллакиурия сохранилась в 7(10,7 %) случаях, однако стала менее выраженной. Дневное недержание мочи исчезло на 6-й день лечения у 62 (95,3%) больных, а при катамнестическом наблюдении не отмечалось уже у 64 (98,4%) пациентов. Ночные неудержания у 60 (92,3%) из 65 пациентов были купированы, у остальных частота проявлений стала реже в 2-3 раза. Кроме того, у всех пациентов купирование рецидива хронического пиелонефрита было отмечено к пятому дню, а инфекции мочевых путей к третьему дню проводимого лечения. У пациентов с обострением хронического пиелонефрита получающего только а\б терапию без применения спазмекса к 7 дню отмечалось уменьшение лейкоцитурии, которая полностью купирована не была, в связи с чем дети был переведены на пероральный антибиотик- ротриксомицин 1\ 2 табл. 2раза в день. У пациентов с ИМВП на фоне применения а\б терапии без применения спазмекса купирование воспалительных проявлений было отмечено только на 5 день, причем уровень лейкоцитов в моче превышал норму на 2-3единицы и сохранялись следы белка и слизь 1+, в качестве дальнейшего лечения был назначен уросептик - нитроксалин по 1 таблетке 3 раза в день.
При уродинамическом обследовании положительная динамика отмечена у всех больных. На фоне проводимого лечения отмечено существенное увеличение функциональной емкости мочевого пузыря и объема
Уменьшение частоты мочеиспусканий. Контроль проводился с помощью регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий. Достоверно (Р< 0.05) выросли среднеффективная емкость и минимальные объемы мочевого пузыря, снизилось число микций за сутки. Исследование эвакуаторной фазы микционного цикла проводилось неинвазивно посредством урофлометрии и также достоверно показало улучшение показателей для соответствующих возрастных групп. К побочным эффектам, которые были крайне редкими, была отнесена сухость во рту, которая была отмечена у 24(36,9 %) больных, а также запоры- у 12 (18,4 %) больных.
Выводы: 1. Применение спазмекса в комплексной терапии НДМП способствует исчезновению императивного неудержания мочи, урежению числа мочеиспусканий, уменьшению частоты проявления энуреза при этом побочные эффекты отмечаются редко. 2. Курс терапии, который включает в себя спазмекс в сочетании с препаратами, улучшающими органное кровообращение мочевого пузыря, обменные процессы в ЦНС, витаминами приводит к увеличению минимальных и среднеэффективных емкостей мочевого пузыря, стабилизации накопительной фазы микционного цикла и улучшению уродинамики нижних мочевых путей. 3. Трехнедельная терапия спазмексом хорошо переносится больными, хорошо сочетается с другими препаратами и способствует более быстрому купированию воспалительных проявлений как со стороны нижних, так и со стороны верхних мочевых путей.
ЛИТЕРАТУРА
- Вишневский Е. Л., Пугачев А. Г. Недержание мочи у детей // Пленум правления Российского общества урологов, Ярославль: Материалы. М., 2001. С. 179-189.
- Осипов И. Б., Смирнова Л. П. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. (Серия «Современная медицина»). СПб: Питер, 2001. с. 96.
- Пугачев А. Г., Ромих В. В., Алферов С. Н. Клинические особенности функциональных нарушений мочеиспускания в детском возрасте // Лечащий Врач. 2004. № 9. С. 35-38.
- Appell R. A. Overactive Bladder in Special Patient Populations // Rev. Urol. 2003. Vol. 5, suppl 8. P. 37-41.
- Nijman R. J. Classification and treatment of functional incontinence in children // BJU Int. 2000. Vol. 85. P. 37-45.
- Штрафун Инна Михайловна, аспирант кафедры факультетской педиатрии Кыргызской Государственной Медицинской Академии им. И.Ахунбаева, Кыргызстан, г. Бишкек, ул.Шевченко 12/ 75, 0550214784